醫(yī)院培訓(xùn)課件：《普外術(shù)后患者急性疼痛評(píng)估與管理》

普外術(shù)后患者急性疼痛評(píng)估與管理1疼痛管理國內(nèi)外現(xiàn)狀？2普外術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)？3術(shù)后疼痛管理研究進(jìn)展？主要內(nèi)容快速康復(fù)理念于2001年由丹麥的Kehlet等最先提出，目前，針對(duì)疼痛管理國內(nèi)外均提倡“無痛”病房，“無痛”病房并非指完全沒有疼痛，而是在為患者提供各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上，在疼痛管理的原則下盡可能地減少患者的痛苦，為患者提供安全、舒適的康復(fù)環(huán)境，包括無痛檢查、無痛治療、疼痛控制等。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛也是快速康復(fù)計(jì)劃中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也有利于早期下床活動(dòng)，對(duì)減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)很重要。術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后出現(xiàn)的生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)，也是臨床上最常見和最需緊急處理的。因此，對(duì)術(shù)后疼痛的正確評(píng)估與管理顯得尤為重要。術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良影響長期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3):190-6.術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)勢(shì)在必行4（一）急性疼痛的定義國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)急性疼痛的定義為：近期產(chǎn)生且持續(xù)時(shí)間較短的疼痛。術(shù)后急性疼痛主要集中在術(shù)后24h～72h，不僅給病人增加痛苦，而且增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響機(jī)體康復(fù)[1]。[1]趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:312—313.（二）疼痛管理國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)有研究顯示，44.5％的病人術(shù)后經(jīng)歷了中度以上的疼痛，僅20.6%的病人對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛感到滿意，32.8%的病人抱怨醫(yī)務(wù)人員沒有及時(shí)給予鎮(zhèn)痛[2][2]王漢兵,安建雄,王焱林,等.心血管手術(shù)后疼痛200例患者的流行病學(xué)調(diào)查[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(2):124—125.國外研究顯示：Schanieutle等[6]對(duì)英國14所醫(yī)院的135名護(hù)士進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果表明其中29.6%的護(hù)士認(rèn)為麻醉師或醫(yī)生開具的處方上的麻醉藥物是“不合適”“不合劑量”或“無效的”，直接導(dǎo)致患者的疼痛無法得到有效緩解。目前，隨著疼痛研究的不斷深入，新型止痛藥不斷出現(xiàn)，臨床疼痛治療取得極大發(fā)展,但臨床中鎮(zhèn)痛不足情況仍存在[3]。[3]謝華琴,付雪嬌,黃巧玲,等.復(fù)方紫草貼在PICC維護(hù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(7):1617.

（三）影響因素

1.護(hù)士職業(yè)因素影響目前，醫(yī)院的疼痛管理模式已從單獨(dú)以麻醉醫(yī)生為主體、醫(yī)護(hù)合作的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式，護(hù)士被視作疼痛管理的基石［4］國內(nèi)外研究均表明工作后是否接受過疼痛管理知識(shí)教育是影響護(hù)士術(shù)后疼痛管理水平的主要因素。[4]MccafferyM,RobinsonES.Yourpatientisinpain—hereshowyourespond[J].Nursing,2002,32(10):36-47.2.缺乏規(guī)范的疼痛管理意識(shí)傳統(tǒng)的觀念就是病人出現(xiàn)了疼痛才采取治療，相關(guān)學(xué)者認(rèn)為，若僅對(duì)患者實(shí)施鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛技術(shù)治療，并不能從根本上改善疼痛問題，通過規(guī)范化疼痛護(hù)理可有效改善疼痛程度，改善急性術(shù)后疼痛狀況[5][5]林愛秋.規(guī)范化術(shù)后疼痛護(hù)理改善急性術(shù)后疼痛的效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)(中旬刊),2012,63(9):785—786．3.缺乏個(gè)性化疼痛管理措施鑒于患者存在年齡、性別、文化程度等差異，患者所需要的疼痛管理措施也不盡相同

。護(hù)士在對(duì)患者實(shí)施疼痛管理之間應(yīng)先對(duì)患者的具體情況進(jìn)行一次有效的評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果以及臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，并結(jié)合麻醉師所提出的建議為患者制定有針對(duì)性的疼痛干預(yù)方案

。進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛后要對(duì)患者的療效和反應(yīng)進(jìn)行觀察，對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及時(shí)查找并分析原因。術(shù)后疼痛管理目標(biāo)緩解疼痛不良反應(yīng)緩解疼痛持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛，包括迅速和持續(xù)鎮(zhèn)痛以及制止突發(fā)痛清醒鎮(zhèn)痛制止運(yùn)動(dòng)痛關(guān)注不良反應(yīng)充分保證病人安全不良反應(yīng)少病人滿意度高徐建國.臨床麻醉學(xué)雜志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.11圍手術(shù)期疼痛管理流程術(shù)前疼痛評(píng)估制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前準(zhǔn)備（鎮(zhèn)痛、患教）術(shù)中麻醉方法術(shù)后鎮(zhèn)痛(及早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛)評(píng)估、調(diào)整方案、再評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志.2008;28(1):78-81.12根據(jù)疼痛的程度，術(shù)后疼痛可以分為輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。輕度疼痛：在安靜平臥時(shí)不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸時(shí)才會(huì)產(chǎn)生的疼痛；中度疼痛：在安靜平臥時(shí)疼痛，并影響睡眠；重度疼痛：疼痛難以忍受，無法睡眠。

疼痛評(píng)估工具數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）適用于意識(shí)較為清醒的成年患者；NRS由0～10十一個(gè)數(shù)字組成，每個(gè)數(shù)字之間間隔相同，0表示無疼痛，10表示疼痛程度最重，由患者選擇相應(yīng)數(shù)字表示其疼痛。

加速康復(fù)外科疼痛評(píng)估推薦工具視覺模擬評(píng)分法(VAS)：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～10橫線，患者憑自身感覺在橫線上進(jìn)行標(biāo)記。無痛：0分；輕度疼痛：1-3分；中度疼痛：4～7分；重度疼痛：8～10分；疼痛難忍：l0分。面部表情量表法：這種方法是在模擬法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，較為客觀，適用于老人、小兒、文化程度較低或認(rèn)知功能障礙者。共有6種面部表情，包括從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達(dá)疼痛的程度。但國內(nèi)患者文化程度層次差異大，此評(píng)分方法仍然存在難以操作的問題術(shù)后疼痛評(píng)估頻率：推薦手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第一天每4小時(shí)評(píng)估一次；術(shù)后第二天每8小時(shí)評(píng)估一次；術(shù)后第三天，評(píng)分≦3分，推薦每天評(píng)估兩次，并做好記錄；4≦疼痛評(píng)分<7分，每8小時(shí)評(píng)估一次；評(píng)分≥7分，每4小時(shí)評(píng)估一次。一般當(dāng)評(píng)分≥4分時(shí)，需要通知一聲，給予止痛藥物。靜脈給藥需用藥后15min，肌內(nèi)注射30min,口服給藥1h后再評(píng)估一次。

《加速康復(fù)外科護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢(shì)多種鎮(zhèn)痛方式組合，多種藥物聯(lián)合使用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果減少不良反應(yīng)尤其是阿片藥物的不良反應(yīng)降低臨床事件風(fēng)險(xiǎn)衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》18術(shù)后鎮(zhèn)痛常用給藥途徑

12345口服肌內(nèi)注射靜脈注射單次靜脈注射持續(xù)靜脈注射（包括PCA）椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔給藥硬膜外給藥關(guān)節(jié)腔注藥楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P495-9.19術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物阿片類藥物NSAIDs(除對(duì)乙酰氨基酚)鎮(zhèn)痛+敏化鎮(zhèn)痛+抗敏化對(duì)乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛+抗炎+抗敏化孫燕等，《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》，2004:28-2920阿片類藥物作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛，無法抑制術(shù)后疼痛根源對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果差療效維持時(shí)間短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.指南推薦中、重度疼痛首選阿片類藥物1-3中、重度疼痛阿片類藥物±非阿片藥物±輔藥輕、中度疼痛阿片藥物±非阿片藥物±輔藥輕度疼痛非阿片藥物±輔藥1.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.AustralianandNewZealandCollegeofAnaesthetistsandFacultyofPainMedicine.ThirdEdition2010:1-483.22阿片類藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注Anesthesiology2004;101:212–27臨床醫(yī)師病人社會(huì)惡心、嘔吐呼吸抑制潛在成癮性的擔(dān)憂不良反應(yīng)23圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注24阿片類相關(guān)不良反應(yīng)所增加花費(fèi)($)普外科骨科婦產(chǎn)科阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長住院時(shí)間(天數(shù))普外科骨科婦產(chǎn)科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長患者住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用25NSAIDs類藥物：抗炎鎮(zhèn)痛PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:13226非甾體類抗炎藥(NSAIDs)研發(fā)歷程1899年世界第一個(gè)NSAIDs類藥物阿司匹林誕生1960年～上百種NSAIDs類藥物紛紛面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題全球第1個(gè)選擇性COX-2抑制劑——西樂葆?(塞來昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國上市消化道不良反應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問題西樂葆?獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市成功克隆環(huán)氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1種注射用選擇性COX-2抑制劑——特耐(注射用帕瑞昔布鈉)獲SFDA批準(zhǔn)在中國上市27前列腺素：體內(nèi)炎性介質(zhì)1和致痛物質(zhì)2，增強(qiáng)痛覺感受器的敏感性3，降低痛閾2NSAIDs抑制COX，阻斷前列腺素的生成，實(shí)現(xiàn)其抗炎、鎮(zhèn)痛作用NSAIDNSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛的機(jī)制1.徐建國主編.疼痛藥物治療學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:10,1332.張?zhí)戾a等.疼痛機(jī)制與疼痛治療.外科理論與實(shí)踐,2003,8(1):附21-223.中華人民共和國衛(wèi)生部.麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材.2004:328非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Anesthesiology.1993;78:642-648.3.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.29選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛避免了COX-1導(dǎo)致的不良反應(yīng)PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑徐建國等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:13230選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛2不影響血小板功能3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5

作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì) 主要限制1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

31美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）

關(guān)于急性疼痛管理推薦AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.多模式鎮(zhèn)痛的推薦：只要允許，麻醉醫(yī)師就應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)考慮使用局部麻醉劑核心區(qū)域阻滯。除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑，NSAIDs或?qū)σ阴０被印＝o藥方案應(yīng)確保最佳療效的同時(shí)最小化不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。選擇藥物、劑量、給藥途徑及療程，均應(yīng)個(gè)體化。32《ESRA歐洲術(shù)后疼痛指南》NASIDs應(yīng)當(dāng)在大手術(shù)開始后即應(yīng)用（作為多模式鎮(zhèn)痛/平衡的一部分，聯(lián)合更強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物）；而小的泌尿外科手術(shù)，單用NSAIDs可達(dá)到充分效果歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥1.EuropeanAssociationofUrology2007意大利麻醉鎮(zhèn)痛重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SIAARTI）

關(guān)于術(shù)后疼痛管理的推薦SIAARTIStudyGroup.MinervaAnestesiol.2010;76(8):657-67.NSAIDs用于治療中度疼痛；中重度疼痛時(shí)聯(lián)用NSAIDs和阿片類藥物，可降低阿片類藥物劑量(LevelA);阿片類藥物可用于治療中重度術(shù)后疼痛(LevelA);34中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).臨床麻醉學(xué)雜志.2010;26(3):190-6.成人術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)

術(shù)后疼痛管理研究進(jìn)展1.急性疼痛服務(wù)(APS)這一新型鎮(zhèn)痛概念的確立，可以使臨床醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用更科學(xué)、有效、安全的方法進(jìn)行疼痛治療和管理，使鎮(zhèn)痛方法方式的選擇更加靈活多樣。較為成熟的APS模式主要包括以麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)的模式和以疼痛?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的兩種工作模式。2.PCA治療急性疼痛的應(yīng)用從應(yīng)用途徑和手段分類，經(jīng)典PCA主要包括靜脈PCA（PCIA），硬膜外PCA(PCEA)、蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA)、區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)和皮下PCA等幾種

。PCIA操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)證廣泛，如術(shù)后痛，癌痛、刨傷痛、燒傷后疼痛、炎癥性疼痛等。

PCEA用量小，止痛效果可靠，持續(xù)時(shí)間長,作用范圍局限，對(duì)全身影響相對(duì)較小。胃腸道術(shù)后使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，具有起效快、鎮(zhèn)痛完全、維持時(shí)間長、不良反應(yīng)少、鎮(zhèn)痛效果好的優(yōu)點(diǎn)，給越來越多的患者和醫(yī)護(hù)人員接受。使用自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵注意事項(xiàng)：（1）鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行模式為背景劑量+PCA劑量。背景劑量即為持續(xù)輸注的藥物劑量，以毫升/小時(shí)顯示，維持患者靜息狀態(tài)下處于無痛或輕度疼