醫(yī)院培訓(xùn)課件：《CIN與水化治療》

CIN與水化治療點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本目錄水化治療的原理及方法水化護(hù)理CIN的相關(guān)簡(jiǎn)介健康教育碘對(duì)比劑的使用

定義與分類

（一）對(duì)比劑定義：

以醫(yī)學(xué)成像為目的將將某種特定物質(zhì)引入人體，以改變機(jī)體局部組織的影像對(duì)比度，這種被引入的物質(zhì)被稱為“造影劑”，目前被稱為“對(duì)比劑”（contrastmedia）。（二）分類：對(duì)比劑根據(jù)影像學(xué)檢查：分為X線對(duì)比劑、MRI對(duì)比劑和超聲對(duì)比劑。其中碘對(duì)比劑屬于X線對(duì)比劑，是CT和診斷中最常用的藥物。目前臨床常用的碘對(duì)比劑多為水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑，按照碘對(duì)比劑在溶液中是否分解為分子，又分為離子型和非離子型；按滲透壓分為高滲、低滲和等滲對(duì)比劑。臨床上理想對(duì)比劑的特點(diǎn)①對(duì)比效果好；②理化性質(zhì)均衡：非離子型，滲透壓低、粘稠度低；③腎毒性??；④無(wú)生物活性；⑤過(guò)敏反應(yīng)少。臨床常用碘對(duì)比劑類型比較滲透壓對(duì)CIN的影響比粘滯度更重要！循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：碘對(duì)比劑的使用

（1）注意事項(xiàng)：盡量避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量的碘對(duì)比劑；如果確有必要重復(fù)使用，建議2次間隔時(shí)間≥7天。（2）對(duì)比劑存放：碘對(duì)比劑存放條件必須符合產(chǎn)品說(shuō)明要求，建議加溫至37℃。

（3）用藥及用藥途徑：

給藥途徑：靜脈和動(dòng)脈內(nèi)推注、口服、經(jīng)自然或人工或病理通道輸入。

血管內(nèi)應(yīng)用：CT增強(qiáng)、靜脈造影、動(dòng)脈造影、數(shù)字減影血管造影（DSA）、靜脈尿路造影等。

血管外應(yīng)用：竇道或瘺管造影、其他體腔造影，如膽道T管造影、逆行胰膽管造影、口服消化道造影、關(guān)節(jié)腔造影等。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本使用碘對(duì)比劑禁忌癥（二）應(yīng)慎用對(duì)比劑的情況：（1）肺及心臟疾病：肺動(dòng)脈高壓、支氣管哮喘、心力衰竭。建議使用低滲或等滲對(duì)比劑，避免大劑量或短期內(nèi)重復(fù)使用。（2）分泌兒茶酚胺的腫瘤（3）妊娠和哺乳期婦女（4）骨髓瘤和副球蛋白血癥：容易發(fā)生腎功能不全，若必須使用，使用前、后充分補(bǔ)液對(duì)患者水化。（5）重癥肌無(wú)力（6）高胱氨酸尿：可引發(fā)血栓形成和栓塞。（一）絕對(duì)禁忌癥：（1）有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對(duì)比劑。

（2）嚴(yán)重碘過(guò)敏史。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本使用碘對(duì)比劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)①輕度：

咳嗽、噴嚏、一過(guò)性胸悶、惡心、全身發(fā)熱、蕁麻疹、瘙癢、血管神經(jīng)性水腫等。②重度：

喉頭水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速、驚厥、抽搐、意識(shí)喪失、休克等，甚至死亡或其他不可預(yù)測(cè)的不良反應(yīng)。③遲發(fā)性：

注射碘對(duì)比劑1h至1周內(nèi)也可能出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛、骨骼肌肉疼痛、發(fā)熱等。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本碘對(duì)比劑不良反應(yīng)處理預(yù)防建立應(yīng)急通道處理措施①輕微：根據(jù)情況給予對(duì)癥處理；②對(duì)于需要藥物治療的不良反應(yīng)，及時(shí)呼叫臨床醫(yī)師參與處理；③對(duì)于出現(xiàn)氣管、支氣管痙攣、喉頭水腫或休克等癥狀者應(yīng)立刻通知臨床醫(yī)師參與搶救。臨床醫(yī)師到達(dá)前，影像檢查室的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)判斷患者的意識(shí)和呼吸情況，保證呼吸道通暢，必要時(shí)心肺復(fù)蘇。建立與急診室或其他臨床相關(guān)科室針對(duì)碘對(duì)比劑不良反應(yīng)搶救的應(yīng)急快速增援機(jī)制，確保臨床醫(yī)師能夠及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救。（1）建議使用非離子型碘對(duì)比劑（2）患者注射對(duì)比劑后需留觀30min才能離開檢查室點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本碘對(duì)比劑血管外滲外滲原因預(yù)防措施外滲處理1.技術(shù)相關(guān)：①使用高壓注射器②注射流率過(guò)高2.患者相關(guān)：①不能進(jìn)行有效溝通配合②被穿刺血管請(qǐng)坑不佳或化療、老年、糖尿病患者血管硬化等（1）輕度：多數(shù)損傷輕微，無(wú)需處理。但要叮囑患者注意觀察，如外滲加重，應(yīng)及時(shí)就診。對(duì)個(gè)別疼痛者，局部給予普通冷濕敷。（2）中、重度：可能造成外滲局部組織腫脹、皮膚潰瘍、軟組織壞死和間隔綜合征。

處理：①抬高患肢，促進(jìn)血液回流。②早期使用50%硫酸鎂保濕冷敷，24h后改硫酸鎂保濕熱敷；或者用粘多糖軟膏等外敷；或用0.05%地塞米松局部濕敷。③對(duì)比劑外滲嚴(yán)重者，在外用藥物基礎(chǔ)上口服地塞米松5mg/次，3次/天，連用3d。④必要時(shí)，咨詢臨床醫(yī)生用藥。

1.靜脈穿刺選擇合適的血管，細(xì)致操作；2.使用高壓注射器時(shí)，選用與注射流率匹配的穿刺針頭和導(dǎo)管；3.對(duì)穿刺針頭進(jìn)行恰當(dāng)固定；4.與患者溝通，取得配合。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本造影劑腎?。╟ontrastinducednephropathy,CIN）：排除其他可能引起腎損傷的原因，使用對(duì)比劑后48-72小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高44.2ummol/L或相對(duì)于基線的肌酐值升高25%以上的機(jī)型腎功能損害。研究顯示CIN的主要危險(xiǎn)因素包括合并腎功能不全、糖尿病、造影劑用量頻率及類型、高齡充血性心力衰竭等。

點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本CIN的發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)的變化對(duì)比劑的直接腎

小管損傷作用氧化應(yīng)激損傷細(xì)胞凋亡有研究發(fā)現(xiàn)注射對(duì)比劑后可觀察到腎血管迅速而短暫的舒張，隨之可見血管收縮，同時(shí)可見腎臟內(nèi)皮質(zhì)血流增加髓質(zhì)血流顯著減少的現(xiàn)象。對(duì)比劑對(duì)腎小管細(xì)胞具有直接毒性作用，以及細(xì)胞外高滲環(huán)境通過(guò)促進(jìn)氧自由基生成而引起的氧化應(yīng)激，都可誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，對(duì)比劑不僅能直接導(dǎo)致氧自由基的產(chǎn)生，還能降低腎皮質(zhì)的超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶的活性，從而升高腎組織中氧自由基的水平。顯著增加的氧自由基具有直接的細(xì)胞毒性而致腎損傷

對(duì)比劑可通過(guò)球管反饋(TGF)機(jī)制和增加腎小管內(nèi)壓導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，還可增加尿酸鹽的形成、尿酸沉積等引起腎小管阻塞

。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本CIN的臨床表現(xiàn)①尿檢異常：

一過(guò)性輕度的尿蛋白、小管上皮細(xì)胞管型、顆粒管型，尿酶等。②非少尿型急性腎功能衰竭

該型患者于造影劑術(shù)后72h內(nèi)發(fā)病，可于5-10d后Scr恢復(fù)至造影前水平無(wú)需進(jìn)行血液透析治療。③少尿型急性腎功能衰竭

發(fā)生率較少，經(jīng)對(duì)癥治療后一般在15-17d后Scr恢復(fù)至造影前水平。臨床工作中該型患者臨床表現(xiàn)不典型。如尿量減少不明顯，因此不易引起注意，往往漏診。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本。CIN會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，需要進(jìn)行透析治療，更有甚者可引起死亡。故CIN的預(yù)防顯得十分重要，研究顯示水化治療是預(yù)防CIN發(fā)生的主要實(shí)施措施。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本水化治療的原理

使用對(duì)比劑前補(bǔ)液，糾正亞臨床脫水，使用對(duì)比劑后補(bǔ)液，減輕對(duì)比劑引起的滲透性利尿，對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），減輕球管反饋，降低對(duì)比劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管收縮，增加尿量，防止腎小管阻塞，減少腎臟縮血管物質(zhì)的生成。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本水化治療的方式口服水化靜脈水化口服聯(lián)合靜脈水化即飲水，適用于心腎功能及飲水正?；颊咂鋬?yōu)勢(shì)在于：患者配合度好；可縮短患者住院時(shí)間；減輕靜脈水化帶來(lái)的不適；患者出院后可繼續(xù)水化?？诜?lián)合靜脈水化能減輕腎功能損害，減少CIN的發(fā)生率。單純靜脈水化：臨床上多選用0.9%氯化鈉溶液作為靜脈水化液。藥物聯(lián)合靜脈水化：研究發(fā)現(xiàn)，0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合藥物治療，對(duì)CIN的發(fā)生有一定的預(yù)防作用。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本術(shù)前水化護(hù)理

術(shù)前水化治療：護(hù)士術(shù)前主動(dòng)跟患者及家屬詳細(xì)講解水化治療方案及重要性囑其術(shù)前、術(shù)后多次、適量飲水，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜。術(shù)前評(píng)估危險(xiǎn)因素：護(hù)士應(yīng)術(shù)前主動(dòng)了解及判斷每位患者的CIN風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格控制，使其符合介入手術(shù)適應(yīng)癥。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本術(shù)后水化護(hù)理術(shù)后水化治療：護(hù)士遵醫(yī)囑根據(jù)患者具體情況選擇合適的水化方式、液體、劑量等。病情監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血壓、血糖心腎功能等。如有異常立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。飲食護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)禁食高蛋白、高脂肪、高膽固醇、高尿酸類食物，應(yīng)給予富含維生素、微量元素和優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，以利于對(duì)比劑的排泄。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本健康教育3.做好患者心理護(hù)理，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒，減