更年期綜合征

更年期綜合征Climactericsyndrome概述及病因1臨床診斷3臨床治療4目錄臨床表現(xiàn)2

女性更年期指絕經(jīng)及其前后的一段時(shí)間，是從生殖期過(guò)渡到老年期的一個(gè)特殊生理階段，包括圍絕經(jīng)期前后。絕經(jīng)前期：是指卵巢有活動(dòng)的時(shí)期，包括自青春期到絕經(jīng)的一段時(shí)期。絕經(jīng)期：指從絕經(jīng)一直到生命終止的這段時(shí)期。絕經(jīng)過(guò)渡期：從絕經(jīng)前的生育期走向絕經(jīng)的一段過(guò)渡時(shí)期，是從臨床特征，內(nèi)分泌學(xué)及生物學(xué)上開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)(如月經(jīng)周期紊亂等)直至最后1次月經(jīng)的時(shí)期。圍絕經(jīng)期：圍絕經(jīng)期(peri-menopausalperiod)的起點(diǎn)同絕經(jīng)過(guò)渡期，終點(diǎn)為最后1次月經(jīng)后1年。

更年期綜合征更年期綜合征（

Climactericsyndrome）又稱絕經(jīng)綜合征（Menopausesyndrome），指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。青春期

40歲

最后一次月經(jīng)

絕經(jīng)一年60-65歲生命終止絕經(jīng)前期絕經(jīng)后期絕經(jīng)過(guò)渡期圍絕經(jīng)期流行病學(xué)世界范圍內(nèi)女性自認(rèn)絕經(jīng)年齡為45-55歲。絕經(jīng)女性占總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾?。中?guó)是增加最顯著的地區(qū)之一。患病率92.1%在全國(guó)22省(市)分層抽樣,共抽取45～55歲婦女2400人進(jìn)行調(diào)查，采用問(wèn)卷法調(diào)查。包括一般項(xiàng)目(年齡、居住地、工作情況、婚姻狀況、生活情況等)和改良更年期Kuppeman評(píng)分量表評(píng)分。流行病學(xué)

被調(diào)查的2202人中，無(wú)更年期癥狀的174人(7.90%)，輕度癥狀496人(22.52%)，中度癥狀1254人(56.95%)，重度癥狀278人(12.62%)。更年期卵巢功能衰退雌激素下降特殊生理心理下丘腦-垂體-卵巢軸功能出現(xiàn)紊亂，引起性激素FSH、LH、E2水平的變化，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)一系列綜合征癥狀。細(xì)胞免疫和體液免疫功能下降、血管舒縮因子ET和NO濃度出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)潮熱出汗、免疫力低下等更年期綜合征癥狀。中樞神經(jīng)遞質(zhì)DA、NE、5-HT、GABA以及BDNF等含量及表達(dá)出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙癥狀。慢性疾病、個(gè)性特征、社會(huì)應(yīng)激事件、家庭情況、經(jīng)濟(jì)情況、教育程度也是造成情緒及軀體障礙的原因之所在

。[1]于舒雁.更年期綜合征的分子機(jī)制及中醫(yī)藥治療更年期綜合征的特點(diǎn).[J]中醫(yī)學(xué)報(bào).2012,27(166).[2]陳曉芹.圍絕經(jīng)期女性抑郁癥影響因素.[J]齊魯醫(yī)學(xué)雜志2014,29(４).病因機(jī)制其他影響因素已絕經(jīng)患者較圍絕經(jīng)患者發(fā)病率更高。學(xué)歷高者更不容易出現(xiàn)更年期綜合征。患有軀體疾病或者使用更年期藥物的患者更容易患病。無(wú)精神創(chuàng)傷者的發(fā)病率顯著低于有精神創(chuàng)傷者。早婚、早孕、多孕者發(fā)病率高于晚婚、晚孕、少育者。個(gè)人性格特征也是影響患病的重要因素。

更年期綜合征的本質(zhì)卵巢功能逐漸動(dòng)態(tài)衰退性激素波動(dòng)變化，內(nèi)分泌功能紊亂影響植物神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌癥狀逐漸出現(xiàn)慢性疾病危險(xiǎn)性上升情緒障礙癥狀逐漸出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀出現(xiàn)

失眠療愈三部曲

行動(dòng)改善失眠藥物輔助睡眠從”心”根治失眠

更年期綜合征的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)月經(jīng)變化精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀性器官變化代謝功能紊亂月經(jīng)變化月經(jīng)周期紊亂：3種類型月經(jīng)間歇期延長(zhǎng)，表現(xiàn)為間歇性閉經(jīng)，經(jīng)期縮短，經(jīng)量減少，然后慢慢停止。月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增加，甚至表現(xiàn)為陰道大出血，有時(shí)則淋漓不止，然后逐漸減少直至完全停止。月經(jīng)規(guī)則而突然停止。精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀注意力不集中，情緒波動(dòng)大，神經(jīng)過(guò)敏，易怒、焦慮、抑郁心悸、眩暈、頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、失眠、耳鳴可有皮膚發(fā)麻、刺癢、蟻?zhàn)吒械雀杏X(jué)異常，有時(shí)口腔或咽喉部有燒灼刺激性癢感，但無(wú)病損可見(jiàn)。潮熱、潮紅、出汗性器官變化絕經(jīng)后由于雌激素減少，外生殖器開(kāi)始萎縮，陰道粘膜變薄，外陰干燥，局部抵抗力降低。陰道干燥、反復(fù)應(yīng)道感染、陰道炎等婦科疾病。排尿困難、尿痛、尿急、尿頻以及尿路感染等泌尿系統(tǒng)癥狀。子宮、輸卵管、卵巢及乳腺組織也逐漸萎縮。代謝功能紊亂脂肪代謝失?！霈F(xiàn)肥胖糖代謝失常——出現(xiàn)糖尿病水鹽代謝失?！c儲(chǔ)留，形成高血壓鈣磷代謝失常——骨質(zhì)疏松臨床診斷詢問(wèn)病史仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史、婚育史、絕經(jīng)年齡、卵巢和子宮切除史、有無(wú)絕經(jīng)后流血既往史和家族史（心血管疾病、糖尿病、腫瘤）以及診療史（激素和藥物）臨床診斷查體注意有無(wú)心血管、肝腎疾病、肥胖、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良疾病及精神神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)；婦科查體應(yīng)常規(guī)作宮頸細(xì)胞檢查，并注意有無(wú)性器官炎癥、腫瘤；有絕經(jīng)后流血者，應(yīng)作分段診刮和內(nèi)膜病檢；細(xì)胞學(xué)異常者，應(yīng)作宮頸多點(diǎn)活檢和頸管騷檢；卵巢增大者，應(yīng)注意排除腫瘤，做乳房常規(guī)檢查。臨床診斷——特殊檢查（1）激素測(cè)定：包括HPO軸、腎上腺軸、甲狀腺軸、胰腺功能的激素測(cè)定。

（2）血化學(xué)：包括血鈣磷、血糖、血脂、BUN、肝腎功能；尿糖、尿蛋白。

（3）醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查：重點(diǎn)是確診骨質(zhì)疏松癥。包括骨密度、骨皮質(zhì)醇單/多束光吸收測(cè)量、中子活性測(cè)定等。有指征時(shí)實(shí)行在過(guò)去的兩周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少？把相應(yīng)的數(shù)字總和加起來(lái)。情緒癥狀焦慮心跳快或心慌易緊張或心神不安感3.睡眠困難（入睡、早醒、淺睡眠等）4.易激惹、發(fā)怒、興奮5.驚恐發(fā)作（突發(fā)的恐慌、瀕死感）6.注意力（思維）難以集中抑郁7.感覺(jué)易疲勞或缺乏精力8.對(duì)多數(shù)事物缺乏興趣9.感覺(jué)不愉快或苦惱10.易哭泣11.易怒或激動(dòng)軀體形式癥狀12.感覺(jué)明顯頭暈、頭昏13.頭部或身體有壓迫感或緊縮感14.身體的不同部位有麻木或不適感15.頭痛16.肌肉或關(guān)節(jié)疼痛17.手足感覺(jué)喪失18.呼吸困難血管舒縮癥狀19.發(fā)熱潮紅（面部或全身）20.夜間盜汗或易出汗性癥狀21.性興趣的喪失評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以上癥狀按4級(jí)評(píng)定，沒(méi)有為0，較少為1，較多為2；嚴(yán)重為3（近乎每日出現(xiàn)癥狀）臨床診斷——Greene量表評(píng)分鑒別診斷心血管疾病精神疾病泌尿生殖器官器質(zhì)性病變心臟神經(jīng)官能癥胃腸道功能紊亂更年期綜合征的處理臨床治療飲食管理心理治療社會(huì)支持激素補(bǔ)充治療(HRT)非激素藥物治療非藥物治療藥物治療HRT與非激素藥物聯(lián)合治療飲食管理控制熱量，預(yù)防肥胖低鹽、低脂飲食增加鈣的攝入量補(bǔ)充B族維生素補(bǔ)充蛋白質(zhì)多吃蔬菜和水果社會(huì)支持與心理治療更年期綜合征患者常常伴有隨著情緒障礙的發(fā)生，精神心理治療是很重要的。應(yīng)使婦女了解更年期是正常生理過(guò)程，對(duì)健康影響不大。掌握必要的保健知識(shí)，以樂(lè)觀與積極的態(tài)度對(duì)待老年的來(lái)臨，消除無(wú)謂的恐懼與憂慮。生活瑣事、家庭不和、生活不順心也是造成該病的重要因素，因此應(yīng)使其家人了解更年期婦女可能出現(xiàn)的癥狀，讓家人、朋友幫助其順利度過(guò)更年期。藥物治療-激素補(bǔ)充治療【適應(yīng)癥】(1)絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙如易激動(dòng)、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等。(2)泌尿生殖道萎縮的相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、排尿困難、反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、夜尿多、尿頻和尿急。(3)低骨量及骨質(zhì)疏松癥：包括有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。藥物治療-激素補(bǔ)充治療【禁忌癥或慎用情況】已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌或者有乳腺癌家族史已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤（子宮肌瘤、內(nèi)膜癌、卵巢癌）；患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))；嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重的高血壓患者慎用有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。藥物治療-激素補(bǔ)充治療HRT應(yīng)用原則

藥物劑量：個(gè)體化給藥，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量。用藥時(shí)間：在卵巢功能開(kāi)始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀后即開(kāi)始給予HRT，至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化受益／危險(xiǎn)評(píng)估，只要受益大于危險(xiǎn)，即可繼續(xù)給予HRT。添加孕激素的基本原則：對(duì)于有子宮的婦女，單用雌激素會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)性，雌激素的致癌危險(xiǎn)性隨劑量加大和治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加；該類婦女在HRT時(shí)應(yīng)加用孕激素激素補(bǔ)充治療常用藥物單用孕激素治療1適用于絕經(jīng)過(guò)渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過(guò)程中出現(xiàn)的月經(jīng)問(wèn)題。單用雌激素治療2適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。雌孕激素周期治療3適用于有子宮，有雌激素缺乏癥狀，且單用孕激素不能緩解，或單用孕激素不能撤退出血患者。（地屈孕酮）（戊酸雌二醇片）激素補(bǔ)充治療非激素藥物治療PRACTICEGUIDELINEFORTHE

TreatmentofPatientsWith

MajorDepressiveDisorder

ThirdEdition

AmericanPsychiatricAssociationAmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition情緒穩(wěn)定劑及其他苯二氮卓類(BZs)三環(huán)類(TCAs)5-HT與NE再攝取抑制劑(SNRIs)NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)一線抗抑郁藥物非激素藥物治療選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀對(duì)5-HT受體無(wú)選擇性。作用于5-HTR1A，起到抗抑郁/焦慮作用的同時(shí)，對(duì)5-HTR2A引起性功能障礙，5-HTR2C引起失眠和激越。選擇性作用于5-HT再攝取，對(duì)NE影響小，起效較慢。抗膽堿能副反應(yīng)較小，血管等臟器影響少。不良反應(yīng)主要有胃腸反應(yīng)、性功能障礙、誘導(dǎo)躁狂發(fā)作。藥物相互作用的安全性：由于對(duì)肝藥物代謝酶類CYP450如2D6、1A2、3A4、2C9等抑制，對(duì)多種臨床常用藥物的代謝產(chǎn)生毒副作用。郁琦，陰春霞，惠英等.鹽酸氟西汀聯(lián)合激素與單純激素補(bǔ)充治療絕經(jīng)期抑郁癥的療效比較[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004,39(7):461-463.※血管運(yùn)動(dòng)性癥狀（如潮熱、盜汗）及失眠是圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)期婦女常見(jiàn)的癥狀，雌激素水平的不規(guī)律波動(dòng)可能引起了三種單胺神經(jīng)遞質(zhì)向下丘腦的投射紊亂，因而產(chǎn)生了各種血管運(yùn)動(dòng)性癥狀※2014年發(fā)表在《JAMAInternMed》的文獻(xiàn)指出，相比于安慰劑，小劑量的雌激素（0.5mg/d）和小劑量的文拉法辛（75mg/d)均可改善圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期婦女的血管運(yùn)動(dòng)性癥狀※該研究指出相比于安慰劑，小劑量的雌激素（0.5mg/d）和小劑量的文拉法辛（75mg/d)均可改善伴有潮熱癥狀的圍絕經(jīng)期婦女和絕經(jīng)期婦女的失眠癥狀及主觀睡眠質(zhì)量

32Joffeetal.,JAMAInternMed2014NE能和5-HT能抗抑郁藥(SNRIS):

文拉法辛非激素藥物治療非激素藥物治療NE能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA):米氮平對(duì)突觸后5-HT2和5-HT3也有阻滯作用。對(duì)性功能無(wú)影響，對(duì)激越、失眠效果好。增加去甲腎上腺素和5-HT的釋放，對(duì)5-羥色胺能系統(tǒng)的作用特異性也較高,起效較快。短期不良反應(yīng)可有頭暈、嗜睡等，長(zhǎng)期可引起體重增加甚至肥胖。Schatzberg,A.F,etal.AmJGeriatrPsychiatry,2002,10(5):541-550.GarciaCampayoJ.ActasEspPsiquiatr2008;36:25-32.非激素藥物治療苯二氮卓類(BZs):安定類、唑侖類苯二氮卓類藥長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致患者的記憶功能損害*，也可影響患者的智力水平*。苯二氮卓類藥依靠鎮(zhèn)靜作用部分地解決患者的睡眠問(wèn)題和減輕焦慮癥狀，但不能從根本上治療抑郁。*AngusWRetal.JClinPsychopharmacology1984;4(4):203-6;2*BarbeeJGetal.JClinPsychiatry1993;54:86-97;*BergmanHetal.BrJAddiction1989;84(5):547-53聯(lián)合治療中華婦產(chǎn)科雜志2004年7月第39卷第7期ChinJObstetGynecol,July2004,Vol.39,No.7

鹽酸氟西汀聯(lián)合激素與單純激素補(bǔ)充治療

絕經(jīng)期抑郁癥的療效比較本研究結(jié)果顯示,鹽酸氟西汀聯(lián)合HRT組和單純HRT組在治療前2周,HAMD評(píng)分均以相似的程度顯著下降,治療第3周后,僅鹽酸氟西汀聯(lián)合HRT組HAMD評(píng)分仍持續(xù)下降。表明絕經(jīng)期發(fā)生抑郁癥,并非單純由于來(lái)自體內(nèi)的性激素變化,中、重度抑郁癥可能具有更復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制;而鹽酸氟西汀與雌激素在治療絕經(jīng)期抑郁癥方面具有協(xié)同作用。因此,對(duì)較嚴(yán)重的絕經(jīng)期抑郁癥患者,應(yīng)加用鹽酸氟西汀,以達(dá)到進(jìn)一步治療的目的。漢密爾頓抑郁量表(HAMD）聯(lián)合治療JClinPsychiatry,2010,Vol20,No.1觀察艾司西酞普蘭聯(lián)合激素對(duì)圍絕經(jīng)期中重度抑郁癥的臨床療效在本研究中合用組艾司西酞普蘭與激素聯(lián)用,在治療第1周時(shí)就能夠顯著改善抑郁癥癥狀,而單用組到第2周開(kāi)始有顯著改善。合用組與單用組在治療第2周相比有顯著差異,這種差異一直持續(xù)到治療結(jié)束。因此艾司西酞普蘭與激素聯(lián)用能夠迅速起效改善抑郁癥狀,這可能與艾司西酞普蘭能夠1周明顯改善抑郁癥狀有關(guān)。這種迅速起效在中重度抑