結腸癌護理查房

護理查房結腸癌LOGO12病史介紹

護理評估34體格檢查輔助檢查

56

護理診斷及措施健康指導病史介紹1143床江春梅女47歲，于2015.12.229:30入院。患者因大便不解7天伴下腹痛2天來我院消化內(nèi)鏡科病房診治。擬：腹痛待查：腸梗阻？腸功能紊亂？收住。入院時，患者神志清，精神稍軟，急性面容，腹平軟，下腹部有壓痛，NRS評分2分，移動性濁音陽性。醫(yī)囑：二護，禁食，予抑酸、護胃、營養(yǎng)支持等治療。跌倒墜床危險因子評分0分，壓瘡危險因素評分22分，ADL評分100分。病史介紹

12.2816:30患者體溫38.7度，脈搏109次/分，血壓86/62mmHg，精神極軟，面色蒼白，經(jīng)外科會診后考慮直腸破裂，定急診行手術治療。

19:20患者進手術室。

23:50患者在全麻下行剖腹探查術+直腸系膜游離+骶前引流+左下腹乙狀結腸襻式造口術+腸粘連松解術，術后診斷：直腸中斷破裂。于23:50由手術室直接轉入我科進一步治療。轉入時，患者神志清，精神軟，呼吸平順，予吸氧，心電監(jiān)護，胃腸減壓管置管長度約55cm，負壓引流可見少量淡黃色液；腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，NRS評分2分，骶前雙套管引流可見少許淡血性液，細管夾管中，創(chuàng)口負壓引流瓶可見少許血性液，左下腹可見人工肛門，粘膜紅潤，接人工肛門戴可見少量血性液。右上肢靜脈留置針接止痛泵輸注暢；留置導尿管引流暢，尿色清。

跌倒墜床危險因子評分4分，壓瘡危險因素評分18分，ADL評分0分。醫(yī)囑：一護，禁食，抗炎、補液、營養(yǎng)支持等治療，予記24小時尿量。病史介紹12.2915:15血化驗示：WBC3.23*109/L，HB108g/L,CRP大于200mg/L,白蛋白23.4g/L，鈣1.71mmol/L。

15:30醫(yī)囑：20%白蛋白針，10%葡萄糖酸鈣，10%Nacl等靜脈用藥。12.308：00患者生命體征平穩(wěn)，醫(yī)囑予改二護，停胃腸減壓，停心電監(jiān)護和吸氧。

9：10血培養(yǎng)檢到革蘭陰性桿菌陽性。12.3114:30血培養(yǎng)檢到大腸埃希菌。2016.1.13:20體溫38.3度，脈搏110次/分，呼吸23次/分，患者有畏寒寒戰(zhàn)現(xiàn)象，醫(yī)囑：消炎痛栓1枚塞st。

6:00體溫37.9度，脈搏100次/分，呼吸21次/分。

1.28:00醫(yī)囑予停導尿，停記24小時尿量。

11:00患者小便已自解。

1.78:00醫(yī)囑予停骶前雙套管引流。

1.98:00醫(yī)囑予停創(chuàng)口引流，并予拆線。病史介紹

1.1017:20患者訴腹部疼痛明顯，NRS評分4分，醫(yī)囑予654-2針靜脈用藥。

18:20患者腹痛緩解。

1.118:00患者時有咳嗽咳痰現(xiàn)象，醫(yī)囑予抗炎、化痰等對癥治療，并予霧化吸入BiD。

1.138:00血化驗示：HB101g/L，血小板576*109/L，醫(yī)囑：蔗糖鐵、益比奧、速碧林等藥物對癥治療。

20:00體溫38.3度，醫(yī)囑予消炎痛栓1枚塞肛ST。

22:00復測體溫37.2度。

1.2210:00患者神志清，精神可，呼吸平順，腹平軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，NRS評分1分，左下腹人工肛門粘膜紅潤，接造口袋可見少量大便溢出，周圍皮膚無發(fā)紅，跌倒墜床危險因子評分0分，壓瘡危險因素評分23分，ADL評分90分。醫(yī)囑予出院。護理評估籍貫：浙江省衢州市職業(yè)：務工文化程度：小學

既往史：8年前因子宮肌瘤行子宮全切術體格檢查患者神志清，呼吸平順生命體征：T℃，P次/分,R次/分,BPmmHg。輔助檢查2015.12.28CT示：盆腔內(nèi)滲出影，直腸周圍氣體影，提示直腸穿孔可能，腸管內(nèi)氣液平面，提示腸梗阻。血化驗示：血小板99*109/L，C反應蛋白188mg/L，鈉130mmol/L，鈣1.98mmol/L。2015.12.29血化驗示：血化驗示：WBC3.23*109/L，HB108g/L,CRP大于200mg/L,白蛋白23.4g/L，鈉128.4mmol/L，鈣1.71mmol/L。2016.1.4血化驗示：白蛋白25.2g/L，鈣1.79mmol/L。2016.1.9血化驗示：白細胞12.02*109/L，血小板580*109/L。2016.1.10CT示：兩下肺墜積性支氣管肺炎，兩側胸腔積液（少量）。2016.1.13血化驗示：血紅蛋白101g/L，血小板408*109/L，C反應蛋白22.2mg/L。護理診斷1、體溫過高：與手術炎癥吸收，及管道有關2、焦慮：與擔心癌癥和手術預后有關

3、自我形象紊亂：與人工肛門，術后終身佩戴肛袋有關。4、知識缺乏：對手術缺乏了解，缺乏結腸造瘺術后自我護理知識。5、舒適的改變：與留置胃管，導尿管及傷口疼痛有關6、有感染的危險：與術后留置尿管及腹腔引流管有關。

護理措施1.做好心理護理,減少患者心理壓力。2術前禁食禁飲。

3.腸道準備：術前三天進少渣半流質飲食，術前兩天進流質飲食，手術前晚及手術當日晨起口服舒泰清液兌水，達到清潔腸道的目的。4.排尿，以免尿潴留或術中損傷膀胱。5.做過敏試驗及交叉配血試驗。6.術前備皮，胃腸減壓管留置。術前護理

護理措施1.體位術后平臥6小時,待血壓平穩(wěn)后采取半臥位以緩解腹壁張力。定時翻身拍背，鼓勵病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽時用手按壓腹部傷口，以減少震動引起的疼痛2.飲食護理

1、禁食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針的護理，保證輸液通暢，嚴防靜脈炎的發(fā)生。2、恢復飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、含鐵豐富的易消化飲食、少渣飲食。如紅棗、蛋黃、魚、豆類、木耳、紫菜、海帶等，應鼓勵病人多吃。術后護理

術后護理

3.病情觀察準確記錄24小時出入量，監(jiān)測生命體征情況；觀察創(chuàng)口情況，保持創(chuàng)口敷料清潔、干燥，及時更換有滲血、滲液污染的敷料，注意有無切口出血及感染的征象,如有異常，及時報告醫(yī)生處理。注意觀察術后有無腹痛、腹膜炎等吻合口瘺的表現(xiàn)。4.管道護理a妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出。定期更換引流袋，注意無菌操作，觀察引流液的顏色、量、性狀。下床活動時保持引流管低于創(chuàng)口位置。b保持外陰與尿道口清潔，每日會陰護理，防止泌尿系感染。C導尿管拔管前先試行夾管，每4-6小時或有尿意時開放，以訓練膀胱舒縮功能。5、早期活動術后早期，鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢；2-3天后病情許可的情況下，協(xié)助病人下床活動，以促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹，避免腸粘連。6、止痛泵的護理向患者解釋止痛泵的作用，告知止痛泵加注按鈕的使用方法，以便病人能按照自己的意愿注藥鎮(zhèn)痛。觀察患者有無呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等副作用。保持管路輸注通暢，嚴密觀察穿刺部位有無滲出，防止止痛泵管道折疊或扭曲。7.用藥護理遵醫(yī)囑給予相應的藥物，給藥時向患者講解藥物的作用和用法用量，及時評估藥物療效及不良反應。術后護理

術后護理

8.人工肛門的護理觀察造口周圍皮膚情況，有無紅腫，腸粘膜是否紅潤，血運情況，有無粘膜水腫情況。指導患者及家屬做好造口袋及周圍皮膚的護理，保持清潔干燥；指導選擇大小合適造口袋，定期更換；指導患者避免進食產(chǎn)氣食物。9.心理護理

關注病人的心理狀況，經(jīng)常與患者溝通，了解患者的心理情況，以便較早的發(fā)現(xiàn)問題解決問題。健康指導1.指導患者注意休息，適當?shù)膽敉饣顒?，勞逸結合，逐漸恢復體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。2.指導病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質和豐富維生素的飲食