肝癌CT影像診斷

基本知識(shí)原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。肝細(xì)胞癌（HCC)地區(qū)性明顯，可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲多見(jiàn)，男女之比為2:1～5:1。本病病因可能與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素?cái)z入和飲用水污染等因素有關(guān)?；局R(shí)肝細(xì)胞癌的大體分類有：①巨塊型：?jiǎn)蝹€(gè)腫塊或多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成，病灶直徑≥5cm。②結(jié)節(jié)型：?jiǎn)谓Y(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，直徑<5cm。③彌漫型：多發(fā)小結(jié)節(jié)彌漫性均勻分布。④小癌型：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑≤3cm，多個(gè)癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過(guò)兩個(gè)，其最大直徑總和應(yīng)≤3cm。肝細(xì)胞癌常侵犯門靜脈形成瘤栓和肝內(nèi)播散；肝外血行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于肺、腎上腺、骨、腦等；淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最常見(jiàn)，其次有胰頭周圍、腹膜后及鎖骨上淋巴結(jié)。還可向膈肌及附近臟器直接侵犯和腹腔種植。本節(jié)重點(diǎn)敘述肝細(xì)胞癌的有關(guān)表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)癥狀與體征：肝細(xì)胞癌亞臨床期缺乏典型癥狀，中、晚期患者有如下表現(xiàn)：1)肝區(qū)疼痛：多為持續(xù)性鈍痛或脹痛。肝區(qū)壓痛或叩痛。2)肝臟腫大：肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平?？捎|及結(jié)節(jié)或腫塊。3）黃疸：一般在晚期，可因肝細(xì)胞損害或因膽管受壓梗阻所致。4）肝硬化門脈高壓癥：脾臟腫大、腹水（漏出性）和靜脈側(cè)支循環(huán)形成。腹水可因門脈高壓癥所致，也可因癌腫侵犯肝臟包膜而引起。5)全身及消化道癥狀：低熱、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力、進(jìn)行性消瘦、惡病質(zhì)等。診斷要點(diǎn)并發(fā)癥：1)肝性腦病、上消化道出血及繼發(fā)感染等。2)肝癌破裂出血：引起肝內(nèi)或腹腔內(nèi)出血，臨床有肝區(qū)劇痛及急腹癥癥狀，甚者有出血性休克。3）肝外轉(zhuǎn)移癥狀：常見(jiàn)的癥狀表現(xiàn)為：①胸腔轉(zhuǎn)移可有下胸痛及胸腔積液征陽(yáng)性；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可有咳嗽。②骨和脊柱轉(zhuǎn)移可有局部壓痛和神經(jīng)受壓癥狀。③胰頭或肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫膽管出現(xiàn)黃疸。診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1)血清甲種胎盤球蛋白（AFP)：在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP>500μg/L持續(xù)4周；或AFP低濃度逐漸升高不降；AFP>200μg/L以上持續(xù)8周，可診斷為肝細(xì)胞癌。2)AFP陰性者下列檢查對(duì)肝癌的早期診斷有幫助：（1)Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（y-GT)：Y-GT,>40U/L為陽(yáng)性。原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率達(dá)90%，特異性97%。（2）異常凝血酶原（AP）：又稱Y-羧基凝血酶原，AP>250μg/L為陽(yáng)性，肝細(xì)胞癌的陽(yáng)性率為67%。（3）a-L-巖藻糖苷酶（AFU）：原發(fā)性肝癌AFU活性升高，AFU>110nKat/L時(shí)應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，敏感性為75%，特異性為90%。對(duì)AFP陰性的小肝癌，AFU的陽(yáng)性率均在70%以上。3)肝功能正?；虿煌潭鹊膿p害。診斷要點(diǎn)B型超聲：1)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性不均勻回聲包塊，壞死區(qū)可見(jiàn)液性暗區(qū)。包膜呈低回聲。2)肝臟表面隆起變形。3）擴(kuò)張的血管和膽管內(nèi)高回聲灶提示有瘤栓形成。診斷要點(diǎn)X線檢查：1)胸部平片：癌腫蔓延侵犯膈肌和胸膜時(shí)，可見(jiàn)右側(cè)膈肌升高、胸腔積液。肺內(nèi)血行轉(zhuǎn)移可見(jiàn)結(jié)節(jié)影。2)肝動(dòng)脈造影數(shù)字減影：在小肝癌的定位診斷中，優(yōu)于其他各種檢查，但有一定創(chuàng)傷性。表現(xiàn)為：①腫瘤供血?jiǎng)用}擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈瘺形成。②新生腫瘤血管（腫瘤染色）。③肝血管包埋在腫塊內(nèi)，或血管受壓彎曲，呈“手握球征”。④門靜脈內(nèi)充盈缺損提示瘤栓形成。診斷要點(diǎn)MRI檢查：1)應(yīng)用鐵磁性制劑菲立磁增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)直徑為0.5cm的小肝癌。2)腫塊在T2WI上為高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度不隨時(shí)間延長(zhǎng)而增高。T1WI上呈稍低信號(hào)，高信號(hào)時(shí)提示變性或出血。腫瘤假包膜表現(xiàn)為低信號(hào)。3)肝癌的占位特征明顯，表現(xiàn)為鄰近的肝管或血管的移位或消失。4)門靜脈周圍高信號(hào)套袖狀水腫，瘤內(nèi)出現(xiàn)偶數(shù)回波重聚性血管影表示血管受到侵犯。CT診斷要點(diǎn)【CT平掃】病灶形態(tài)：肝細(xì)胞癌（肝癌）絕大多數(shù)呈圓形或類圓形，少數(shù)呈分葉狀，個(gè)別浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤形態(tài)極不規(guī)則。CT診斷要點(diǎn)【CT平掃】2)病灶邊緣：以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤，無(wú)包膜，邊緣顯示模糊，以膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤，多有假包膜形成，邊緣顯示清晰；如假包膜較厚，表現(xiàn)為一圈透亮帶，稱之為“暈圈征”。CT診斷要點(diǎn)膨脹性肝癌A.CT平掃見(jiàn)肝右葉后段腫瘤呈圓形，邊緣清楚且見(jiàn)一環(huán)形低密度透亮帶——假包膜（↑）；B.增強(qiáng)掃描見(jiàn)假包膜不強(qiáng)化使低密度環(huán)帶顯示清晰（↑)，另見(jiàn)癌灶內(nèi)星狀低密度壞死區(qū)CT診斷要點(diǎn)【CT平掃】3）病灶密度：（1）病灶一般為低密度，極少數(shù)為高密度或等密度。（2）病灶密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫塊中心發(fā)生壞死時(shí)，密度多不均勻，在直徑大于10cm的病灶中，壞死發(fā)生率為75%～80%。CT診斷要點(diǎn)【CT平掃】3）病灶密度：（1）病灶一般為低密度，極少數(shù)為高密度或等密度。（2）病灶密度可均勻或不均勻，當(dāng)腫塊中心發(fā)生壞死時(shí)，密度多不均勻，在直徑大于10cm的病灶中，壞死發(fā)生率為75%～80%。（3）腫瘤鈣化（1.2%）和出血（1.3%）少見(jiàn)。（4）假包膜可以是低密度或等密度。CT診斷要點(diǎn)肝癌伴壞死A.CT平掃見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)類圓形低密度腫塊，內(nèi)有更低密度壞死區(qū)；B.增強(qiáng)掃描見(jiàn)瘤體呈不均勻強(qiáng)化，中心星狀壞死區(qū)不強(qiáng)化CT診斷要點(diǎn)肝癌伴出血CT平掃見(jiàn)肝右葉巨塊型肝癌，病灶內(nèi)有斑片狀高密度出血灶和低密度壞死區(qū)。CT平掃見(jiàn)肝右葉后段稍低密度腫塊，邊緣欠清；CT診斷要點(diǎn)【CT平掃】4)病灶分布：腫瘤可單發(fā)，也可多發(fā)；可位于肝臟深部，但以表面為主；肝右葉最多見(jiàn)，左葉次之，尾葉最少。5)不同類型的肝癌CT表現(xiàn)：（1）巨塊型肝癌：病灶邊緣不銳利，周圍常有子灶；中心見(jiàn)更低密度區(qū)。（2）結(jié)節(jié)型肝癌：病灶的邊界大多較清晰，部分可見(jiàn)完整或不完整的環(huán)狀帶—假包膜。（3）彌漫型肝癌：彌漫性小結(jié)節(jié)平掃有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。CT診斷要點(diǎn)巨塊型肝癌A.CT平掃見(jiàn)肝內(nèi)類圓形腫塊，邊緣不銳利；B.增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊強(qiáng)化欠均勻，不完整假包膜呈高密度，周圍見(jiàn)有多發(fā)子灶（↑)CT診斷要點(diǎn)巨塊型肝癌A.CT平掃見(jiàn)肝右葉后段混雜密度腫塊，其前方見(jiàn)及低密度區(qū)；B.增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊中心有較廣泛不規(guī)則低密度壞死區(qū)，其前方子灶顯示較清楚（↑）CT診斷要點(diǎn)結(jié)節(jié)型肝癌平掃見(jiàn)肝右葉近肝門區(qū)圓形稍低密度區(qū)，邊界不清結(jié)節(jié)型肝癌CT平掃見(jiàn)肝內(nèi)彌漫性均勻分布稍低密度結(jié)節(jié)CT診斷要點(diǎn)【CT增強(qiáng)】1)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：時(shí)間密度曲線呈速升速降型，是肝癌的特征性表現(xiàn)。肝癌與正常肝實(shí)質(zhì)對(duì)照出現(xiàn)從高密度、等密度到低密度的三部曲。（1）動(dòng)脈期：病灶明顯強(qiáng)化。①較大病灶多為不均勻強(qiáng)化，密度差異較大。②小肝癌常為均勻強(qiáng)化。③動(dòng)靜脈短路征象，門靜脈分支在動(dòng)脈期部分顯影，與腹主動(dòng)脈密度相近稱為動(dòng)靜脈分流，此征象為肝癌特征之一。CT診斷要點(diǎn)小肝癌A.動(dòng)脈期見(jiàn)肝右葉后段病灶較均勻明顯強(qiáng)化，密度高于肝臟；B.門脈期病灶密度減退，明顯低于正常肝組織密度CT診斷要點(diǎn)肝癌伴動(dòng)靜脈分流動(dòng)脈期見(jiàn)肝內(nèi)多發(fā)大小不等低密度病灶，較大病灶中心見(jiàn)與腹主動(dòng)脈密度一致的血管影（↑）CT診斷要點(diǎn)【CT增強(qiáng)】1)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：（2）門靜脈期：①肝細(xì)胞癌病灶密度開始下降，多數(shù)表現(xiàn)為低密度，這是因?yàn)楦伟┲饕扛蝿?dòng)脈供血的緣故。②有假包膜的病灶可顯示包膜，包膜強(qiáng)化者為高密度環(huán)帶，包膜無(wú)強(qiáng)化者為低密度環(huán)帶。③門靜脈內(nèi)瘤栓形成，主要表現(xiàn)為門靜脈主干及其分支內(nèi)低密度充盈缺損及管腔的擴(kuò)大（此為肝細(xì)胞癌的特征之一。④肝靜脈與下腔靜脈受侵犯和瘤栓形成。⑤由于門靜脈瘤栓有時(shí)可造成肝臟局部供血不足，形成低灌注，表現(xiàn)為區(qū)域性低密度改變。CT診斷要點(diǎn)肝癌伴門脈瘤栓增強(qiáng)掃描見(jiàn)門靜脈主干及右支增寬和低密度充盈缺損表現(xiàn)肝癌伴門脈瘤栓增強(qiáng)掃描見(jiàn)肝左葉多發(fā)癌灶伴門靜脈左支瘤栓（↑）CT診斷要點(diǎn)肝癌伴門脈瘤栓肝右葉巨塊型肝癌，門靜脈右支受壓移位并呈低密度充盈缺損（↑），下腔靜脈內(nèi)瘤栓形成（長(zhǎng)↑）CT診斷要點(diǎn)【CT增強(qiáng)】1)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：（3）平衡期：有時(shí)加做5～10分鐘平衡期延遲掃描對(duì)不典型病例定性診斷有一定幫助。動(dòng)脈期高密度而門脈期表現(xiàn)為等密度的病灶，延遲期掃描若為低密度，則其增強(qiáng)特征符合肝細(xì)胞癌診斷，若延遲期掃描病灶仍為等密度，則傾向于肝血管瘤的診斷。2）一般增強(qiáng)掃描：非螺旋CT完成全肝掃描需要4-10分鐘，根據(jù)病灶大小和所在部位僅能顯示三期中的一個(gè)期的CT圖像，大部分落在平衡期，癌灶呈低密度而得以顯示；如剛好落在等密度期，小病灶就可能被掩蓋而漏診。CT診斷要點(diǎn)【鑒別診斷】肝海綿狀血管瘤：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描技術(shù)是肝癌與海綿狀血管瘤鑒別的主要手段，后者早期邊緣強(qiáng)化，峰值持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，延遲掃描病灶縮小或等密度充填。若發(fā)現(xiàn)假包膜高度提示肝細(xì)胞癌。肝轉(zhuǎn)移瘤：有惡性腫瘤病史或檢出原發(fā)惡性腫瘤；多數(shù)病例沒(méi)有肝炎、肝硬化病史，AFP正常，癌胚抗原（CEA)可升高；病