病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師指南》供本科中醫(yī)專(zhuān)業(yè)使用主講:劉松江第二章

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

第一節(jié)

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求：

1.病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限：

⑴“門(mén)診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“搶救記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”、“接班記錄”、“會(huì)診記錄”、“病程記錄”要求即時(shí)完成。⑵“入院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄要求在8小時(shí)內(nèi)完成。

⑶“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求事前完成。⑷“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡一周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。⑸“住院病案”要求在出院后48小時(shí)內(nèi)完成歸檔。⑹“病案首頁(yè)”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁(yè)制度，醫(yī)療部分應(yīng)在一周內(nèi)完成。其它可在出院后二周內(nèi)完成。（涉及其他相關(guān)人員）注：因急診搶救而不能及時(shí)完成入院記錄或急診記錄，可在病人搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。（根據(jù)2003年衛(wèi)生部補(bǔ)充規(guī)定）

2.文字、格式、用語(yǔ)及書(shū)寫(xiě)要求：

⑴中醫(yī)病案要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語(yǔ)句精練，字跡清楚，書(shū)寫(xiě)整潔，無(wú)錯(cuò)別字、自造字。⑵簡(jiǎn)化字應(yīng)以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文字工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)。⑶病案中每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、病案號(hào)和頁(yè)序號(hào)。日期一律按X年X月X日X時(shí)順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。除住院病歷、住院記錄以外，所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書(shū)寫(xiě)。記錄時(shí)間按×年×月×日（×?xí)r×分）書(shū)寫(xiě)。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。⑷除病案首頁(yè)的過(guò)敏藥物名稱(chēng)和上級(jí)醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其余書(shū)面文字一律使用鋼筆，藍(lán)黑色墨水。⑸中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用依照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（最新版）、《中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼》（最新版）和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱(chēng)的使用依照《中華人民共和國(guó)藥典》（最新版）；西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)依照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類(lèi)與代碼》（最新版）。

⑹病案中的計(jì)量單位按國(guó)務(wù)院《中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位》、《常用人體檢驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法》等書(shū)寫(xiě)和使用。數(shù)字使用按1995年12月13日國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書(shū)寫(xiě)。⑺病案書(shū)寫(xiě)要求使用統(tǒng)一印制的紙張。3.病案的閱改

⑴病案是重要的醫(yī)療文件，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯(cuò)誤字詞如需修改正，可用雙線劃去，將正確字詞標(biāo)注其旁，標(biāo)明修改時(shí)間及修改人簽名。（原規(guī)定為用單線劃去）⑵住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病案質(zhì)量；正、副主任醫(yī)師及科室主任應(yīng)經(jīng)常檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。⑶住院病案在一頁(yè)中閱改超三處，須重新抄寫(xiě)。⑷住院病案經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁(yè)并歸檔后，不得再做任何修改。4.其他

⑴每份住院病案中必須有“入院記錄”。住院病歷與入院記錄內(nèi)容存在不一致時(shí)，以入院記錄為準(zhǔn)。⑵每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。⑶各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報(bào)告單分類(lèi)粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢查報(bào)告單粘貼紙。住院病案歸檔后應(yīng)將所有檢驗(yàn)資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。

⑷出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全。⑸病案的保存與管理遵照國(guó)家有關(guān)檔案管理法規(guī)執(zhí)行。門(mén)診病案保存15年，住院病案保存30年。標(biāo)號(hào)為“9954”的就是

孫中山先生的病理報(bào)告二、病歷書(shū)寫(xiě)在臨床中的意義與地位。（一）意義：

完整的病歷能準(zhǔn)確、客觀地反映病人的病情及醫(yī)療診治過(guò)程，能作為確定診斷、治療疾病的可靠依據(jù)；為總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療水平及充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行科學(xué)研究等提供重要的資料；為有關(guān)部門(mén)或政法機(jī)關(guān)研究、處理問(wèn)題提供素材，是處理醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。同時(shí)病歷中可反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療思想，醫(yī)療作風(fēng)，科學(xué)態(tài)度和技術(shù)水平。因此，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)這一基本功的訓(xùn)練。

（二）地位：

1.病歷書(shū)寫(xiě)與現(xiàn)代診療技術(shù)的關(guān)系

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及生物學(xué)、化學(xué)和近代物理學(xué)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，診斷檢查項(xiàng)目越來(lái)越多，方法也越來(lái)越精密。現(xiàn)代診療技術(shù)已遠(yuǎn)非過(guò)去的望、聞、問(wèn)、切或望、觸、叩、聽(tīng)等只憑直觀感覺(jué)進(jìn)行檢查的時(shí)代所能相比。不少醫(yī)生和病人都希望有這樣一套檢查方法，只要某項(xiàng)結(jié)果出現(xiàn)異常，就可確診是某種疾病。

2.病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)生基本功訓(xùn)練的關(guān)系

（1）問(wèn)診：即病史采集（現(xiàn)病史、既往史等），是通過(guò)詢問(wèn)的方法了解病人的自覺(jué)癥狀及所患疾病的歷史和現(xiàn)狀。是診斷疾病的主要資料之一，屬一般性檢查方法

（2）體格檢查：是醫(yī)生早期得到的客觀依據(jù)，它包括望診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診（聞診）。①掌握人體正常狀態(tài)，這是辨認(rèn)異常的前提。②掌握各種病理體癥，使病歷記錄具有可靠的診斷價(jià)值。③準(zhǔn)確掌握體征判斷標(biāo)準(zhǔn)，是準(zhǔn)確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)作病歷和為診斷提供可靠依據(jù)的基本條件。

3.病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)生臨床思維

⑴充分占有資料。⑵唯物辯證法是思維基礎(chǔ)。⑶分析幾種形式：從否定形成肯定，在肯定之中不斷加以鑒別，或兩者兼而有之。⑷初步診斷與診斷的確定：4.病歷書(shū)寫(xiě)與文字修養(yǎng)5.病歷書(shū)寫(xiě)與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)6.病歷書(shū)寫(xiě)與病歷格式三、內(nèi)科入院記錄的格式與內(nèi)容

1.一般項(xiàng)目2.主訴3.現(xiàn)病史4.既往史5.個(gè)人史6.過(guò)敏史、婚育史、家族史（簽字）7.中醫(yī)診查情況、體格檢查8.專(zhuān)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查9.診斷（初步診斷、確定診斷、補(bǔ)充修訂診斷）

1.一般項(xiàng)目住院病歷姓名：出生地：性別：發(fā)病節(jié)氣：

年齡：供史者：民族：可靠程度：婚況：入院時(shí)間：職業(yè)：記錄時(shí)間：

主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。（不多于20字）要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要?，F(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化診治經(jīng)過(guò)。記錄的內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應(yīng)列人。內(nèi)容應(yīng)包括：1.起病情況。發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因和誘因。2.主要癥狀、特點(diǎn)及演變情況。要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。3.伴隨癥狀。描述伴隨癥狀的有關(guān)情況。

4.結(jié)合中醫(yī)“十問(wèn)”，記錄目前寒熱、飲食、睡眠、二便等情況。十問(wèn)歌一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便。五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辯，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。

5.診治情況。如果入院前經(jīng)過(guò)診治，應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要治療方法（藥物治療應(yīng)記錄藥物名稱(chēng)、用量、用法等）及其使用時(shí)間、效果。患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。6.如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。7.如果懷疑自殺、被殺、被打或其他意外情況者，應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得加以主觀推斷、評(píng)論或猜測(cè)。

既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況，防止遺漏。包括以下內(nèi)容：

（1）既往健康情況。虛弱還是健康。

（2）患過(guò)哪些疾病。傳染病、地方病、職業(yè)病及其他疾病應(yīng)按時(shí)間順序記錄診斷、治療情況。

（3）手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。

個(gè)人史：

（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，說(shuō)明遷徙年月。（2）生活習(xí)慣及嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和使用年限。

（3）職業(yè)和工業(yè)條件：有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史和重大精神創(chuàng)傷史。（4）冶游史。過(guò)敏史、婚育史、家族史過(guò)敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱(chēng)及其表現(xiàn)?；橛罚河涗浳椿榛蛞鸦椤⒔Y(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無(wú)子女等。（生育情況按如下順序書(shū)寫(xiě)：足月分娩數(shù)—早產(chǎn)數(shù)—流產(chǎn)或人流數(shù)—存活數(shù)。）月經(jīng)史記錄格式為：每次行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)初潮年齡-------------------------閉經(jīng)年齡

·經(jīng)期間隔天數(shù)（末次月經(jīng)時(shí)間）

家族史：（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，是否患有同樣的疾??；（2）家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾??；（3）有無(wú)家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。中醫(yī)診查情況詳細(xì)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌脈、小兒望指紋等望、聞、切的中醫(yī)診查情況。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（BP）、一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭顱及五官、頸部、胸部、腹部、直腸肛門(mén)、外生殖器、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

專(zhuān)科檢查：外科、眼科、婦科（前面可寫(xiě)見(jiàn)專(zhuān)科檢查）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要檢查結(jié)果。（外院檢查報(bào)告單需記錄醫(yī)院名稱(chēng)及檢查號(hào)，并簽字。）

診斷初步診斷確定診斷：入院后48小時(shí)內(nèi)由上級(jí)醫(yī)師完成。補(bǔ)充、修訂診斷?注意：①一時(shí)難以肯定診斷的疾病加“？”②西醫(yī)診斷的順序：主要疾病、與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。第二節(jié)執(zhí)業(yè)醫(yī)師工作程序1.住院醫(yī)師工作程序（1）每日工作程序

首先是早交班：①提前上班參加病室晨會(huì)。②認(rèn)真聽(tīng)取夜班醫(yī)護(hù)交班，簡(jiǎn)要交代新病人及特殊病人病情及注意事項(xiàng)。其次是早查房：

①看病人：先危重后一般，注意癥狀、體征變化，作好解釋工作。②病歷：依次序看變化。③改醫(yī)囑：及時(shí)更改醫(yī)囑，一定要看病歷，查對(duì)后更改，一般應(yīng)在上午10：00前完成。④填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單。⑤上午11時(shí)以前向值班醫(yī)師交待重病人病情。⑥凡當(dāng)日急診化驗(yàn)，11時(shí)前電話詢問(wèn)結(jié)果，及時(shí)處理，報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

第三是查房外的在班時(shí)間：

①處理臨時(shí)事宜：平時(shí)在醫(yī)生辦公室，患者病情變化隨叫隨到，外出留去處。②寫(xiě)病歷：新入病人及時(shí)完成，危重病人每日記，病情變化隨時(shí)記，病情穩(wěn)定，一般3天記1次，住院超過(guò)28天寫(xiě)小結(jié)。③收新病人：新入病人，2小時(shí)內(nèi)看病人，開(kāi)醫(yī)囑及檢查單，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。

④臨床醫(yī)囑和急診檢查根據(jù)病情處理，特殊檢查需與護(hù)士聯(lián)系。⑤參加指定的各項(xiàng)學(xué)術(shù)活動(dòng)、科研或自學(xué)。

第四是晚查房：

①看病人：特別要看危重及病情易變化病人。②看檢查結(jié)果：及時(shí)看、分析、作必要處置。③預(yù)計(jì)夜間患者病情變化，開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑，次日工作、特殊病情向值班醫(yī)師交班。（2）每周工作程序首先是上級(jí)醫(yī)師查房：

①主治醫(yī)師查房：每周一次陪同看病人，簡(jiǎn)要報(bào)告新病人病歷，老病人一周變化，并記錄查房意見(jiàn)，認(rèn)真落實(shí)。②主任醫(yī)師查房：每周一次，經(jīng)管醫(yī)師對(duì)擬查病人均應(yīng)作到3看，即看病歷、病人、文獻(xiàn)，并按時(shí)參加，簡(jiǎn)要報(bào)告經(jīng)管病人病歷，認(rèn)真記錄查房意見(jiàn)并落實(shí)。其次是值班：

①按排班表參加值班，認(rèn)真與各級(jí)醫(yī)師交接班，危重病人床旁交接，值班時(shí)應(yīng)熟悉全病室病人，特別是危重病人，病情變化及時(shí)處理，并與總值班、上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系。②嚴(yán)守崗位，接班后巡視全部病人，對(duì)重點(diǎn)病人要經(jīng)常巡視，與值班護(hù)士密切配合。③次晨重點(diǎn)巡視危重病人，搞好醫(yī)師值班室及辦公室衛(wèi)生，重危病人病情變化要寫(xiě)在醫(yī)師交班本及病程記錄上，準(zhǔn)備早交班?！みB環(huán)搶座扔書(shū)案究竟是何人所為？·夜夜走廊背單詞到底是人是鬼？·寢室通宵亮燈的真相，學(xué)生眼圈為何離奇變黑？·奮戰(zhàn)后依舊存在掛科危機(jī)，到底會(huì)有怎樣的利益

糾葛？是人性的扭曲還是道德的淪喪？誰(shuí)才是真

正的幕后黑手？·迷霧重重期末考生又該如何面對(duì),敬請(qǐng)收看本期考生面對(duì)面