骨質(zhì)疏松的康復(fù)治療

骨質(zhì)疏松的康復(fù)治療第一頁(yè)，共43頁(yè)。骨質(zhì)疏松分類

分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥三類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為I型與II型。I型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。II型為老年性骨質(zhì)疏松癥，一般發(fā)生在65歲以上老年。第二頁(yè)，共43頁(yè)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）由于雌激素缺乏，導(dǎo)致骨形成與骨吸收之間的平衡失調(diào)。成骨細(xì)胞凋亡增加而破骨細(xì)胞凋亡減少，破骨細(xì)胞的骨吸收能力亢進(jìn)而成骨細(xì)胞的骨形成減少，骨量快速丟失。第三頁(yè)，共43頁(yè)。病因與危險(xiǎn)因素

激素鈣缺乏

峰值骨量（PBM）生活方式和生活環(huán)境

體力活動(dòng)和制動(dòng)

藥物和放射性物質(zhì)

第四頁(yè)，共43頁(yè)。激素及調(diào)節(jié)因子

絕經(jīng)導(dǎo)致的雌激素缺乏是PMOP的主要病因。雌激素缺乏導(dǎo)致破骨細(xì)胞功能亢進(jìn)，使骨吸收多于骨形成而發(fā)生骨量丟失。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)早期雌二醇（E2）、雌三醇（E3）水平下降導(dǎo)致腰椎和髖部骨密度下降。第五頁(yè)，共43頁(yè)。維生素D3可加速小腸絨毛細(xì)胞成熟，促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白的生成，增加腸鈣吸收?；钚跃S生素D3缺乏可伴有血清鈣下降，導(dǎo)致骨鹽動(dòng)員加速，骨吸收增強(qiáng)。其代謝產(chǎn)物24，25（OH）2D3可以促進(jìn)骨折愈合。在骨折的新骨組織中存在24，25（OH）2D3的結(jié)合點(diǎn)。第六頁(yè)，共43頁(yè)。隨著年齡增加腸鈣吸收減少，血中甲狀旁腺激素（PTH）逐年升高，也導(dǎo)致骨吸收增多。部分PMOP患者有輕度原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，稱為絕經(jīng)后原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PPHPT）。第七頁(yè)，共43頁(yè)。鈣缺乏

Nordim指出，骨質(zhì)疏松的鈣缺乏，不單是指鈣的攝入不足，也是指鈣的低吸收或高排出，或二者兼有造成的負(fù)鈣狀況。PMOP婦女腸鈣吸收功能隨著絕經(jīng)年限逐年下降，其機(jī)理為雌激素水平下降引起VitD合成下降，小腸對(duì)VitD處于不敏感或抵抗?fàn)顟B(tài)。第八頁(yè)，共43頁(yè)。峰值骨量（PBM）

老年人骨量受以下三方面因素決定：骨發(fā)育成熟期骨峰值達(dá)到的最大程度中年時(shí)期骨量維持時(shí)間隨后發(fā)生的骨質(zhì)丟失速率第九頁(yè)，共43頁(yè)。峰值骨量大約出現(xiàn)在30歲左右，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。峰值骨量是決定成年后是否發(fā)生骨質(zhì)疏松以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度的一個(gè)重要因素。PBM越高越不易發(fā)生骨質(zhì)疏松.第十頁(yè)，共43頁(yè)。體力活動(dòng)和制動(dòng)

個(gè)體在達(dá)到峰值骨量后，一生要減少20—30%的骨骼肌組織，由于肌肉量的下降，老年人活動(dòng)減少，又可導(dǎo)致體力活動(dòng)能力差、食欲差、平衡能力差、易摔倒等。相反良好的體力活動(dòng)和體育鍛煉可減少肌肉量的下降。由于主動(dòng)或被動(dòng)原因使機(jī)體制動(dòng)，導(dǎo)致廢用性骨質(zhì)疏松癥，見于長(zhǎng)期臥床、骨骼肌麻痹、嚴(yán)重外傷和昏迷等病人。第十一頁(yè)，共43頁(yè)。藥物和放射性物質(zhì)

糖皮質(zhì)激素、抗凝劑、抗驚厥藥等多種藥物可引起骨質(zhì)疏松。骨組織放射治療可出現(xiàn)放射性骨壞死，組織學(xué)上表現(xiàn)為骨生成缺陷伴骨溶解，繼發(fā)出現(xiàn)骨組織纖維化，最終變成大理石骨病。第十二頁(yè)，共43頁(yè)。PMOP的臨床表現(xiàn)

疼痛

身長(zhǎng)縮短、駝背

骨折

呼吸系統(tǒng)障礙

第十三頁(yè)，共43頁(yè)。疼痛

疼痛是骨質(zhì)疏松最常見癥狀，以腰背痛最突出，約67%為局限性腰背疼痛，9%為腰背痛伴四肢放射痛，10%伴條帶狀疼痛，4%伴四肢麻木等。疼痛原因：①由于骨轉(zhuǎn)換過(guò)快，骨吸收增強(qiáng)，在骨吸收過(guò)程中骨小梁破壞、消失及骨膜下皮質(zhì)骨的破壞均會(huì)引起全身骨痛。②骨折。③負(fù)重能力差。骨質(zhì)疏松患者軀干活動(dòng)時(shí)，負(fù)重能力僅為健康人的1/3，腰背肌必須進(jìn)行超常活動(dòng)，經(jīng)常處于肌緊張狀態(tài)，繼之肌肉疲勞，產(chǎn)生肌肉及肌膜性腰背疼痛。第十四頁(yè)，共43頁(yè)。身長(zhǎng)縮短、駝背

脊柱每一椎體高約2cm，骨質(zhì)疏松時(shí)，椎體內(nèi)部骨小梁破壞，數(shù)量減少，導(dǎo)致椎體變形，開始只累及1—2椎體，重者可累及整個(gè)脊柱椎體。第十五頁(yè)，共43頁(yè)。骨折

好發(fā)部位為胸腰椎椎體、橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸部及上端、踝關(guān)節(jié)。骨質(zhì)疏松骨折的特點(diǎn)為：在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開窗等室內(nèi)日?；顒?dòng)中，即使沒有較大的外力作用也可發(fā)生骨折。危害最大的是股骨頸骨折，多需手術(shù)治療，如病人長(zhǎng)期臥床更加重骨量丟失，常因并發(fā)感染、心血管病或慢性衰竭而死亡。幸存者中的1/2伴活動(dòng)受限，生活自理能力下降或喪失。第十六頁(yè)，共43頁(yè)。呼吸系統(tǒng)障礙

骨質(zhì)疏松、胸腰椎壓縮性骨折導(dǎo)致脊柱后彎、胸廓畸形，使肺活量和最大換氣量減少，小葉型肺氣腫發(fā)病率可增加達(dá)40%。第十七頁(yè)，共43頁(yè)。診斷:根據(jù)病史、癥狀、體征,再結(jié)合生物化學(xué)檢驗(yàn)及X線檢查和骨密度測(cè)定,即可確診。WHO的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重OP：骨礦密度(BMD)低于年輕成人BMD峰值均數(shù)的2.5SD，或伴有脆性骨折；骨量減少：BMD低于健康年輕成人峰值1.0~2.5SD。第十八頁(yè)，共43頁(yè)。預(yù)防與治療

基本原則

提高骨峰值

糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差避免使用致骨質(zhì)疏松的藥物

補(bǔ)充蛋白質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

補(bǔ)鈣及VitD

藥物治療

運(yùn)動(dòng)治療

物理治療

第十九頁(yè)，共43頁(yè)?；驹瓌t

1、預(yù)測(cè)骨折發(fā)生骨質(zhì)疏松的最嚴(yán)重后果為骨折，因此預(yù)測(cè)骨折發(fā)生至關(guān)重要。目前已有充足的證據(jù)顯示，BMD是骨質(zhì)疏松患者發(fā)生骨折的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其對(duì)骨折的預(yù)測(cè)價(jià)值與血壓對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值相似。髖骨BMD小于均值1SD的婦女發(fā)生髖骨骨折的危險(xiǎn)性較BMD大于均值1SD者高7倍。同樣脊椎的BMD能很好地預(yù)測(cè)脊椎骨折。2、在任何情況下，對(duì)任何病人都不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)某一治療措施而排斥另外的防治方法。3、特別強(qiáng)調(diào)對(duì)本癥的早期預(yù)防和早期治療。第二十頁(yè)，共43頁(yè)。提高骨峰值

在青春發(fā)育期內(nèi)，注意堅(jiān)持體育鍛煉，保證鈣的攝入量和合理的營(yíng)養(yǎng)。第二十一頁(yè)，共43頁(yè)。糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差

戒煙男女吸煙均增加骨質(zhì)疏松發(fā)生率。絕經(jīng)后婦女和低體重者吸煙更具危險(xiǎn)性。有統(tǒng)計(jì)表明，吸煙者平均BMD較非吸煙者低1SD。其中以髖部BMD的降低量最明顯。防止不運(yùn)動(dòng)和過(guò)度運(yùn)動(dòng)女性過(guò)度運(yùn)動(dòng)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)性女性生殖功能紊亂，多指女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)癥，即節(jié)食、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松，尤其是需要瘦身和體形的運(yùn)動(dòng)如體操、芭蕾、跳水等。這些運(yùn)動(dòng)員可出現(xiàn)青春期延遲、黃體功能不全、月經(jīng)稀少。第二十二頁(yè)，共43頁(yè)。避免使用致骨質(zhì)疏松的藥物

因臨床需要不得以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、抗酸藥、四環(huán)素類、抗凝藥物時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BMD。第二十三頁(yè)，共43頁(yè)。補(bǔ)充蛋白質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

老年人蛋白質(zhì)攝入不足導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。蛋白營(yíng)養(yǎng)不良常伴有骨脆性增加，同時(shí)也是肌肉功能減退的病因。發(fā)生骨折后骨折難愈合，預(yù)后差，死亡率高。第二十四頁(yè)，共43頁(yè)。補(bǔ)鈣及VitD

不論何種骨質(zhì)疏松均應(yīng)適量補(bǔ)充鈣劑。補(bǔ)充鈣劑對(duì)老年性和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松尤為重要。這是因?yàn)椋孩偈秤陆?，鈣攝入量減少。②老年人腸鈣吸收率下降。③活性VitD3生成減少。一般每日鈣攝入量應(yīng)>1000mg。補(bǔ)鈣時(shí)必須補(bǔ)充VitD3，而VitD3的補(bǔ)充甚至比鈣更重要。另外陽(yáng)光下運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)鈣吸收，阻止骨丟失。第二十五頁(yè)，共43頁(yè)。藥物治療

鈣劑只能保證骨骼礦化，骨質(zhì)疏松的防治是綜合性的，尤其是PMOP骨代謝轉(zhuǎn)換率增高，應(yīng)針對(duì)骨吸收骨丟失選擇應(yīng)用雌激素、降鈣素、二膦酸鹽制劑。第二十六頁(yè)，共43頁(yè)。雌激素雌激素補(bǔ)充治療是近幾年?duì)幾h較大的治療。傾向性的指導(dǎo)意見為雖然雌激素有增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的可能，但仍推薦使用這種方法來(lái)防治更年期綜合癥、生殖道萎縮和骨質(zhì)疏松。但必須根據(jù)個(gè)體情況，權(quán)衡利弊及必要的跟蹤觀察。第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。目前比較主張用小劑量雌激素復(fù)方制劑，如復(fù)方尼爾雌醇片（每片含尼爾雌醇0.5mg，左炔諾孕酮0.15mg，每周口服1片）。第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。另一類有前景的藥物是選擇雌激素受體調(diào)節(jié)劑。這類藥物在骨組織和脂肪細(xì)胞內(nèi)表現(xiàn)有雌激素活性，而對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜表現(xiàn)雌激素拮抗。20世紀(jì)80年代第一個(gè)用于臨床的此類藥是他莫昔芬，隨后是雷洛昔芬。研究表明雷洛昔芬對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜均無(wú)作用，而對(duì)骨質(zhì)疏松的療效與雌二醇基本相當(dāng)。雷洛昔芬已被美國(guó)FDA允許用于骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療。第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。降鈣素降鈣素為骨吸收抑制劑，并有止痛作用。適用于①高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松患者。②骨質(zhì)疏松患者伴骨折者。③伴有骨痛者。常用制劑為密鈣息、益鈣寧，肌注或鼻腔噴吸。近期療效尤為明顯，長(zhǎng)期使用效果較差。第三十頁(yè)，共43頁(yè)。二膦酸鹽用于骨吸收明顯增強(qiáng)的高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松癥，尤其適用于PMOP又不宜應(yīng)用雌激素治療者。有十多種制劑可供選用。臨床應(yīng)用較多的為利塞膦酸鹽、阿侖膦酸鹽（天可）、羥乙膦酸鹽（邦特林）。應(yīng)用注意：①長(zhǎng)期用藥可損害骨礦化，一般主張低劑量間歇給藥。②消化道反應(yīng)較重。③血栓塞性疾病、腎功不全禁用。④不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合、循環(huán)或序貫治療以減少副作用提高療效。第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。他汀類調(diào)脂藥如果PMOP患者合并有血脂紊亂（尤其是高膽固醇血癥），推薦首選他汀類調(diào)脂藥治療。一些資料顯示，他汀類藥物可降低骨折危險(xiǎn)性，升高BMD。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)研究和臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，他汀類調(diào)脂藥如洛伐他汀可誘導(dǎo)BMP2基因的表達(dá)，促進(jìn)骨合成代謝。他汀類藥物還具抗老年癡呆作用。第三十二頁(yè)，共43頁(yè)。疼痛的藥物對(duì)癥治療可適量給予非甾體類鎮(zhèn)痛劑，如西樂葆，可抑制炎性前列腺素類物質(zhì)的生成，對(duì)骨質(zhì)疏松疼痛有一定的止痛作用，每次100mg，每日1—2次。頑固性骨質(zhì)疏松性疼痛仍應(yīng)短期應(yīng)用降鈣素制劑。第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。中藥中醫(yī)將骨質(zhì)疏松定位于“痹癥”、“骨痿”，病因?yàn)槟I虧脾虛。除方劑辨證論治外，成藥可選用六味地黃丸、知柏地黃丸、金匱腎氣丸、參茸丸、右歸丸、人參歸脾丸、人參養(yǎng)榮丸、人參再造丸、當(dāng)歸片等。單味藥有淫羊藿、骨碎補(bǔ)、續(xù)斷。第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。運(yùn)動(dòng)治療

在骨質(zhì)疏松的防治方法中，運(yùn)動(dòng)療法是一種基本有效的方法。每天花60分鐘來(lái)參加體育鍛煉和體力活動(dòng)是預(yù)防骨質(zhì)疏松的最好最經(jīng)濟(jì)的措施。對(duì)老年患者，體力活動(dòng)和鍛煉的重點(diǎn)應(yīng)放在耐受力和平衡能力上，強(qiáng)度以中度為宜，不一定要求有氧運(yùn)動(dòng)，以減少摔倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。運(yùn)動(dòng)為全身性運(yùn)動(dòng)和針對(duì)性運(yùn)動(dòng)（某肌群）。針對(duì)PMOP患者背部疼痛可加強(qiáng)背部肌群鍛煉?？捎脧椓K或1—2Kg重小啞鈴作上舉、外展、擴(kuò)胸等動(dòng)作以及雙手握沙袋從頸后上舉過(guò)頭提高腰背肌力量，如平衡功能障礙可改為坐位下進(jìn)行。第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。背部肌肉抗阻力練習(xí)（如圖）第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。禁忌的動(dòng)作（如圖）第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。物理治療

骨質(zhì)疏松骨組織結(jié)構(gòu)改變?yōu)楣切×猴@微結(jié)構(gòu)退行性變及骨顯微骨折。第三十九頁(yè)，共43頁(yè)。鑒于骨質(zhì)疏松骨組織病理改變的顯微骨折表現(xiàn)，理論上凡是可以促進(jìn)骨折愈合的物理治療因子均可用于治療骨質(zhì)疏松是成立的。臨床上廣泛用光、電、聲、磁等多種物理因子治療骨質(zhì)疏松引起的腰背疼痛.第四十頁(yè)，共43頁(yè)。日本東京厚生年金病院按功能、能力和社會(huì)三個(gè)水平對(duì)骨質(zhì)疏松的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行了全面設(shè)計(jì)。第四十一頁(yè)，共43頁(yè)。①功能水平的康復(fù)方案：物理療法：以緩解疼痛為主的，采用溫?zé)?、冷療、干擾電超聲波、微波等。水療：全身渦流浴，水中步行。呼吸訓(xùn)練：以腹式呼吸為主的呼吸訓(xùn)練，提高呼吸能力。伸展訓(xùn)練：全身性的伸展訓(xùn)練提高機(jī)體的柔韌性。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：腰痛體操等全身性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善姿勢(shì)，提高肌力。肌力強(qiáng)化：通過(guò)肌肉收縮，加大骨的負(fù)荷，同時(shí)提高肌力。首先利用自身的體重，慢慢過(guò)渡到徒手抵抗，再利用器械調(diào)整抵抗力。全身調(diào)整訓(xùn)練：