第7章風濕病痛風及骨科疾病

第7章風濕病、痛風及骨科疾病一、治療風濕病、痛風及骨科疾病的藥物 61治療風濕病的藥物 61.1非甾體抗炎藥 61.1.1布洛芬Ibuprofen 61.1.2洛索洛芬Loxoprofen 61.1.3萘普生Naproxen 61.1.4雙氯芬酸Diclofenac 61.1.5吲哚美辛Indometacin 61.1.6美洛昔康Meloxicam 61.1.9塞來昔布Celecoxib 61.1.10對乙酰氨基酚Paracetamol 61.2糖皮質(zhì)激素 61.2.1潑尼松龍Prednisolone 61.2.2潑尼松Prednisone 61.2.3氫化可的松Hydrocortisone 61.2.4甲潑尼龍Methylprednisolone 61.2.5曲安奈德TriamcinoloneAcetonide 61.2.6地塞米松Dexamethasone 61.3免疫抑制藥 61.3.1甲氨蝶呤Methotrexate 61.3.2環(huán)磷酰胺Cyclophosphamide 61.3.3硫唑嘌呤Azathioprine 61.3.4來氟米特Leflunomide 61.3.5雷公藤多苷TripterygiumWilfordiiGlycosides 61.3.6白芍總苷TotalGlucosidesofPaeony 61.3.7羥氯喹Hydroxychloroquine 61.3.11青霉胺Penicillamine 61.3.12環(huán)孢素Ciclosporin 61.3.13沙利度胺Thalidomide 61.4生物制劑 61.4.1依那西普Etanercept 61.4.2英夫利西單抗Infliximab 61.5軟骨保護劑 61.5.1玻璃酸鈉SodiumHyaluronan 61.5.2氨基葡萄糖Glucosamine 62治療痛風的藥物 362.1秋水仙堿Colchicine 62.2別嘌醇Allopurinol 62.3苯溴馬隆Benzbromarone 63治療骨科疾病的藥物 393.1中樞性骨骼肌松弛劑及其他藥物 393.1.1氯唑沙宗Chiorzoxazone 63.1.2巴氯芬Baclofen 6二、風濕病、痛風及骨科疾病的藥物治療 261常見的風濕病的藥物治療 71.1關節(jié)痛和關節(jié)炎的藥物治療 61.2類風濕關節(jié)炎的藥物治療 6TOC\o"1-6"\h\z\u1.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療 61.4強直性脊柱炎的藥物治療 61.5銀屑病關節(jié)炎的藥物治療 61.6多發(fā)性肌炎和皮肌炎的藥物治療 61.7干燥綜合征的藥物治療 61.8系統(tǒng)性硬化癥的藥物治療 61.9韋格納肉芽腫的藥物治療 61.10風濕熱的藥物治療 61.11骨性關節(jié)炎的藥物治療 62骨科疾病的藥物治療 62.1運動系統(tǒng)慢性損傷的藥物治療 62.1.1腰肌勞損的藥物治療 62.1.2滑囊炎和肌腱炎的藥物治療 62.1.3肩關節(jié)周圍炎的藥物治療 62.1.4髕骨軟骨軟化癥的藥物治療 62.1.5脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病的藥物治療 62.1.6周圍神經(jīng)卡壓綜合征的藥物治療 62.2骨病藥物治療 412.2.1頸椎退行性疾病的藥物治療 62.2.2腰椎退行性疾病的藥物治療 62.2.3骨、關節(jié)疾病的藥物治療 62.2.3.1非化膿性關節(jié)炎的藥物治療 62.2.3.2感染性骨、關節(jié)炎的藥物治療 6422.2.4骨質(zhì)疏松的藥物治療 6一、治療風濕病、痛風及骨科疾病的藥物1治療風濕病的藥物1.1非甾體抗炎藥布洛芬Ibuprofen【適應證】緩解各種慢性關節(jié)炎的關節(jié)腫痛癥狀，治療各種軟組織風濕性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運動后損傷性疼痛等，急性疼痛如手術后、創(chuàng)傷后、勞損后、原發(fā)性痛經(jīng)、牙痛、頭痛等，有解熱作用?！咀⒁馐马棥?1)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應。(2)本品可能增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留。(3)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)避免本品與小劑量阿司匹林同用以防后者減效。(6)有消化道潰瘍病史、支氣管哮喘、心功能不全、高血壓、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能減退病史的患者慎用。長期用藥時應定期檢查血象及肝、腎功能。(7)長期用藥時應定期檢查血象及肝、腎功能?！窘勺C】(1)活動性消化性潰瘍。(2)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者。(3)服用此類藥物誘發(fā)哮喘、鼻炎或蕁麻疹患者。(4)嚴重肝病患者及中重度腎功能不全者?！静涣挤磻肯腊Y狀包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐。少見的為胃潰瘍和消化道出血，以及頭痛、嗜睡、暈眩、耳鳴，皮疹，支氣管哮喘發(fā)作，肝酶升高，血壓升高、白細胞計數(shù)減少，水腫等。罕見的為腎功能不全?！居梅ㄅc用量】布洛芬片(膠囊)：成人，①抗風濕：一次0.4g～0.6g，一日3～4次，類風濕關節(jié)炎比骨關節(jié)炎用量大些；②輕中度疼痛一次0.2～0.4g，每4～6小時一次。一日最大劑量為2.4g。緩釋劑型一次0.3g兒童用量：一次按體重5～10mg/kg，一日3次。口服。兒童日最大劑量為2.0g。洛索洛芬Loxoprofen【適應證】①類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、腰痛癥、肩關節(jié)周圍炎、頸肩腕綜合征等疾病的消炎和鎮(zhèn)痛。②手術后，外傷后及拔牙后的鎮(zhèn)痛和消炎。③急性上呼吸道炎(包括伴有急性支氣管炎的急性上呼吸道炎)下述疾患的解熱和鎮(zhèn)痛。【注意事項】(1)妊娠期婦女用藥應權(quán)衡利弊。(2)哺乳期婦女用藥時停止哺乳。(3)以下情況慎用：有消化性潰瘍既往史患者，血液異?；蛴衅浼韧坊颊?，肝損害或有其既往史患者，腎損害或有其既往史患者，心功能異常患者，有過敏癥既往史患者，支氣管哮喘患者，高齡者。(4)長期用藥時，應定期查尿常規(guī)、血常規(guī)及肝功能，若出現(xiàn)異常應減量或停止用藥。(5)用于急性疾患時，應考慮急性炎癥、疼痛及發(fā)熱程度而給藥；原則上避免長期使用同一藥物。(6)伴有高熱的高齡者或合并消耗性疾患的患者，密切觀察病情。(7)用于感染引起的炎癥時，應合用適當抗菌藥，慎重給藥。(8)避免與其它NSAID合用。(9)有長期使用非甾體抗炎藥可導致女性暫時性的不育的報道?！窘勺C】有消化性潰瘍、嚴重血液學異常和肝、腎功能損害、心功能不全者，對本品成分有過敏反應、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期婦女?！静涣挤磻?1)嚴重不良反應：休克、溶血性貧血、皮膚粘膜眼綜合征、急性腎功能衰竭、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎、消化道出血、肝功能障礙、黃疸、哮喘發(fā)作。(2)其他不良反應：皮疹、瘙癢感、蕁麻疹、腹痛胃部不適感、食欲減退、惡心及嘔吐、腹瀉、便秘、胃灼熱、口內(nèi)炎、消化不良、嗜睡、頭痛、貧血白細胞計數(shù)減少、血小板減少、嗜酸粒細胞增加、肝酶升高、水腫、心悸、面部潮紅。【用法和劑量】口服：不宜空腹服藥，(1)用于適應證①或②時，成人一次60mg，一日3次。出現(xiàn)癥狀時，可1次口服60～120mg，應隨年齡及癥狀適宜增減或遵醫(yī)囑。(2)用于適應證③時，成人一次頓服60mg，應隨年齡及癥狀適宜增減。但原則上一日2次,一日最大劑量不超過180mg，或遵醫(yī)囑。萘普生Naproxen【適應證】用于類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性脊柱炎、急性痛風性關節(jié)炎、肌腱炎、腱鞘炎等的腫脹、疼痛、活動受限均有緩解癥狀作用。亦可用于緩解肌肉骨骼扭傷、挫傷、損傷以及痛經(jīng)等所致疼痛?！咀⒁馐马棥?1)對阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對本品可有交叉過敏反應。(2)本品有增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留。(3)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)有凝血機制或血小板功能障礙、哮喘、心功能不全或高血壓者慎用。長期用藥應定期進行肝腎功能、血象、血壓及眼科檢查?！窘勺C】對本品或同類藥品過敏者、活動性消化性潰瘍患者、嚴重肝腎功能不全者?！静涣挤磻?1)常見胃燒灼感、消化不良、胃痛或不適、惡心及嘔吐，嚴重者有胃腸出血、甚至穿孔。(2)久服者有血壓升高、頭暈、嗜睡、頭痛等。(3)少見視力模糊或視覺障礙、聽力減退、腹瀉、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水腫、腎臟損害(過敏性腎炎、腎病、腎乳頭壞死及腎功能衰竭等)、蕁麻疹、過敏性皮疹、精神抑郁、肌肉無力、粒細胞減少及肝功損害等?！居梅ㄅc用量】成人口服：①抗風濕，一次0.25g～0.5g，一日2次，必要時每6～8小時1次。一日最大劑量為1.5g。緩釋劑型一次0.5g，一日1次。②止痛，普通片，首次0.5g，必要時重復，以后一次0.25g，每6成人直腸給藥：一次0.25g，睡前肛內(nèi)塞入。兒童：抗風濕一日10mg/kg，分兩次口服，一日最大劑量750mg。雙氯芬酸Diclofenac【適應證】用于各種急慢性關節(jié)炎和軟組織風濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術后的急性疼痛、牙痛、頭痛等。對成年人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛用?！咀⒁馐马棥?1)本品可增加胃腸道出血的風險并導致水鈉潴留，血壓上升。(2)輕度腎功能不全者可使用最小有效劑量并密切監(jiān)測腎功能和水鈉潴留情況。(3)本品有使肝酶升高傾向，故使用期間宜監(jiān)測肝功能。(4)孕婦及哺乳期婦女盡量避免使用。(5)胃腸道潰瘍史者避免使用。有心功能不全病史、肝、腎功能損害和老年患者及服用利尿劑或任何原因細胞外液丟失的患者慎用。(6)有眩暈史或其他中樞神經(jīng)疾病史的患者服用本品期間應禁止駕車或操縱機器。(7)長期用藥應定期進行肝腎功能、血象、血壓監(jiān)測?！窘勺C】對本品或同類藥品有過敏史、活動性消化性潰瘍患者、中重度心血管病變者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ娚细共刻弁匆约皭盒?、嘔吐、腹瀉、腹部痙攣、消化不良、腹部脹氣、厭食。少見頭痛、頭暈、眩暈、皮疹、血清AST及ALT升高、血壓升高。罕見過敏反應以及水腫、胃腸道潰瘍、出血、穿孔和出血性腹瀉?！居梅ㄅc用量】腸溶片：成人，①關節(jié)炎一次25mg～50mg，一日3次。②急性疼痛：首次50mg，以后25～50mg，每6～8小時1次。緩釋膠囊：成人，關節(jié)炎，一次75mg～100mg，一日1～2次。一日最大劑量為150mg。小兒常用量：腸溶片，一日0.5～2mg/kg，一日最大量為3mg/kg，分3次服。栓劑直腸給藥：成人，一次50mg，一日50mg～100mg。肛門塞入。乳膠劑：外用，一日3次。吲哚美辛Indometacin【適應證】用于緩解輕、中、重度風濕病的炎癥疼痛以及急性骨骼肌肉損傷、急性痛風性關節(jié)炎、痛經(jīng)等的疼痛。亦用高熱的對癥解熱?！咀⒁馐马棥?1)消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎及其他上消化道疾病病史者慎用。(2)癲癇、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。(3)本品能導致水鈉潴留，心功能不全及高血壓患者應慎用。(4)本品經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄，對肝腎均有一定毒性，肝、腎功能不全時應慎用。(5)本品可使出血時間延長，加重出血傾向，故血友病及其他出血性疾病患者應慎用。(6)本品對造血系統(tǒng)有抑制作用，再生障礙性貧血、粒細胞減少等患者慎用。(7)長期用藥注意定期檢查血壓、肝腎功能和血象并定期做眼科檢查。(8)有直腸炎和出血，應避免直腸給藥。(9)老年人易發(fā)生毒性反應，應慎用?！窘勺C】對阿司匹林及其他非甾體抗炎藥過敏者、上消化道出血或活動性消化性潰瘍及潰瘍性結(jié)腸炎的患者和孕婦和哺乳期婦女、有血管性水腫和支氣管哮喘者?！静涣挤磻砍Ｒ娢改c道消化不良、腹瀉、嚴重者上消化道出血和潰瘍；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、焦慮、和失眠等。少見血壓升高、困倦、意識模糊、失眠、驚厥、精神行為障礙、抑郁、暈厥；影響血三系：白細胞計數(shù)或血小板減少，甚至再生障礙性貧血；血尿、水腫、腎功能不全；各型皮疹過敏反應、哮喘、休克。偶有腸道狹窄。直腸用藥有可能導致直腸激惹和出血?！居梅ㄅc用量】(1)成人口服：①抗風濕，首次劑量一次25～50mg，一日2～3次，飯時或餐后立即服，一日最大量不超過150mg。關節(jié)炎患者如有持續(xù)性夜間疼痛或晨起時關節(jié)發(fā)作，可在睡前給予本品栓劑50～100mg，塞入肛門。②抗痛風：首次劑量一次25～50mg，繼之25mg，一日3次，直到疼痛緩解，可停藥。③痛經(jīng)：一次25mg，一日3次。④退熱：口服一次12.5～25mg，一日不超過3次。(2)成人直腸給藥：一日50～100mg，睡前塞入肛門內(nèi)。(3)口服與直腸聯(lián)合用藥：一日最大劑量150～200mg。美洛昔康Meloxicam【適應證】用于慢性關節(jié)病，包括緩解急慢性脊柱關節(jié)病、類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎等的疼痛、腫脹及軟組織炎性、創(chuàng)傷性疼痛、手術后疼痛?！咀⒁馐马棥勘酒烦霈F(xiàn)胃腸道潰瘍和出血風險略低于其他傳統(tǒng)NSAID。服用時宜從最小有效劑量開始。有消化性潰瘍史者慎用。服藥者定期檢查其肝腎功能，尤其是65歲以上老年患者?！窘勺C】妊娠及哺乳婦女、對本品過敏者、對使用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物后出現(xiàn)哮喘、鼻腔息肉、血管水腫或蕁麻疹者、活動性消化性潰瘍或消化性潰瘍出血者、嚴重肝功能不全者、非透析性嚴重腎功能不全者、胃腸道出血、腦出血或其他出血和嚴重心衰者均禁用?！静涣挤磻砍Ｒ娯氀⑤p微頭暈、頭痛、消化不良、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、脹氣、腹瀉、瘙癢、皮疹、肝藥酶短暫升高，停藥即消失。少見白細胞計數(shù)減少、血小板減少、粒細胞缺乏、眩暈、耳鳴、嗜睡、心悸、胃腸道出血、消化性潰瘍、食管炎、口炎、短暫肝腎功能輕度異常、蕁麻疹。罕見過敏樣反應、哮喘發(fā)作、胃炎、結(jié)腸炎、消化性潰瘍、穿孔或胃腸道出血、肝炎、Steven-Johnson綜合征和中毒性表皮壞死松解癥、血管性水腫、多形紅斑和感光過敏及腎衰等?！居梅ㄅc用量】口服：骨性關節(jié)炎：一日7.5mg一次服用，一日最大劑量為15mg；強直性脊柱炎和類風濕關節(jié)炎：一日15mg分2次服用，也可減量至一日7.5mg。成人一日最大劑量為15mg，老年人一日7.5mg。直腸給藥：骨性關節(jié)炎7.5mg～15mg，睡前肛內(nèi)塞入；類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎15mg或7.5mg，睡前肛內(nèi)塞入。老年人7.5mg，睡前肛內(nèi)塞入。15歲以下兒童不推薦使用。塞來昔布Celecoxib【適應證】緩解骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎的腫痛癥狀，也用于緩解手術前后、軟組織創(chuàng)傷等的急性疼痛?！咀⒁馐马棥?1)本品屬非甾類抗炎藥中選擇性COX－2抑制劑類。它導致胃腸黏膜損傷而引起消化性潰瘍和出血的風險較其他傳統(tǒng)非甾體抗炎藥為少。適用于有消化性潰瘍、腸道潰瘍、胃腸道出血病史者。(2)本品有引起心血管栓塞事件的風險，且與劑量及療程(1年以上連續(xù)服用)相關。有心血管風險者慎用。(3)本品的心血管栓塞事件的風險與其他傳統(tǒng)NSAID相似。(4)本品長期服用可引起血壓升高、鈉潴留、水腫等。故長期服用宜監(jiān)測血壓、血象、肝腎功能。(5)本品化學結(jié)構(gòu)中一個芳基為苯磺酰胺，故與磺胺類藥有交叉過敏反應，因此在使用本品前要詢問患者是否對磺胺類藥過敏。(6)有支氣管哮喘病史、過敏性鼻炎、蕁麻疹病史者慎用。(7)有中度肝腎損害者，本品劑量應減低而慎用。(8)服用本品時不能停服因防治心血管病所需服用的小劑量阿司匹林，但兩者同服會增加胃腸道不良反應。【禁忌證】對磺胺過敏者、對阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物過敏或誘發(fā)哮喘者及對本品過敏者、有心肌梗死史或腦卒中史者、嚴重心功能不全者及重度肝功能損害、孕婦及哺乳期婦女均禁用本品?！静涣挤磻?1)常見胃腸脹氣、腹痛、腹瀉、消化不良、咽炎、鼻竇炎；由于水鈉潴留可出現(xiàn)下肢水腫、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠。(2)少見口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痙攣、血壓升高；(3)偶見ALT、AST升高；(4)罕見味覺異常、脫發(fā)；(5)非常罕見癲癇惡化?！居梅ㄅc用量】口服：(1)骨關節(jié)炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加劑量。最大劑量為：一次200mg，一日2次，兒童不推薦使用。(2)類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1～2次，兒童不推薦使用。(3)鎮(zhèn)痛：成人一次400mg，一日1次，療程不超過7天。對乙酰氨基酚Paracetamol【適應證】用于中重度發(fā)熱。緩解輕度至中度疼痛，如頭痛、肌痛、關節(jié)痛等的對癥治療。為輕中度骨性關節(jié)炎的首選藥物?！咀⒁馐马棥?1)對阿司匹林過敏者，一般對本品不發(fā)生過敏反應，但有報告在因阿司匹林過敏發(fā)生哮喘的患者中，少數(shù)(<5%)可于服用本品后發(fā)生輕度支氣管痙攣性反應。(2)肝病者盡量避免長期使用。(3)腎功能不全者長期大量使用本品有增加腎臟毒性的危險，故建議減量使用。(4)孕婦及哺乳期慎用。(5)3歲以下兒童因其肝、腎功能發(fā)育不全慎用。(6)長期大劑量用藥應定期進行肝腎功能和血象檢查。(7)不宜大量或長期用藥以防引起造血系統(tǒng)和肝腎功能損害?！窘勺C】嚴重肝腎功能不全患者及對本品過敏者禁用?！静涣挤磻砍Ｒ?guī)劑量下的不良反應很少，少見惡心、嘔吐、出汗、腹痛、皮膚蒼白等；罕見過敏性皮炎(皮疹、皮膚瘙癢等)、粒細胞缺乏、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥、貧血、肝腎功能損害和胃腸道出血等?！居梅ㄅc用量】(1)退熱鎮(zhèn)痛：口服，①成人：一次0.3g～0.6g，一日3～4次；一日量不超過2g，退熱療程一般不超過3天，鎮(zhèn)痛不宜超過10天。②兒童：按體重一次10mg～15mg／kg，每4～6小時1次?；虬大w表面積一天1.5g/m2，分次服，每4～(2)骨性關節(jié)炎：成人常用量口服緩釋片，一次0.65～1.3g，每8小時1次。一日最大量不超過1.2糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids或corticosteroids以下簡稱激素)：具有強大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，是治療許多自身免疫病的基礎藥。臨床用藥強調(diào)個體化，即其劑量、用藥方法、療程取決于疾病種類、病情活動性和嚴重性和個體的情況及其并存的其他病。在治療過程中應同時或適時加用其他免疫抑制劑，以便更快地誘導病情緩解和鞏固療效，并避免長期使用較大劑量激素以導致的嚴重的副作用。在用法上差異甚大如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)活動期或有重要臟器累及，乃至出現(xiàn)狼瘡危象或其他重癥結(jié)締組織病(如系統(tǒng)性血管炎、炎性肌病等)，都可以使用大劑量激素沖擊治療。必要時與免疫抑制劑聯(lián)合應用，一可加速起效，二可改善預后，三可減少部分激素劑量。凡病情穩(wěn)定后宜用最小維持量，以潑尼松為標準，一日不超過7.5mg。糖皮質(zhì)激素根據(jù)其在人體內(nèi)排出時限，分為短、中、長效不同的制劑。如無特殊，在結(jié)締組織病中多采用短、中效制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍(口服及靜滴)、可的松，只有在局部用藥(如關節(jié)腔內(nèi)注射、蛛網(wǎng)膜下腔注射)時可考慮長效激素。糖皮質(zhì)激素雖有良好的治療彌漫性結(jié)締組織病作用，但其不良反應亦眾多。長期服用會出現(xiàn)庫欣綜合征的面部表現(xiàn)，血壓及血糖升高，對細菌、真菌、病毒易感、促使結(jié)核復發(fā)，股骨頭壞死，兒童生長發(fā)育受抑等；因此在使用前要有足夠指征并篩查病人情況，必要時先給以對并存癥治療，如控制感染、降壓、降糖藥。應用激素過程中要密切隨診可能出現(xiàn)不良反應。不良反應應多與劑量平行，故據(jù)病情宜采用最低的有效治療量。潑尼松龍：用于過敏性、自身免疫性炎癥性疾病，成人開始按病情輕重，口服一日量15～40mg，需要時可達60mg，或一日0.5～1mg/kg，發(fā)熱患者分三次服，體溫正常者一日晨起一次頓服。病情穩(wěn)定后應逐漸減量，維持量5～10mg，視病情而定。肌注或關節(jié)腔注射：一日10～40mg，必要時可加量。潑尼松：見潑尼松龍。氫化可的松：SLE及系統(tǒng)性血管炎急性期或不宜口服藥者：靜脈滴注，一日300mg，療程3～5日，根據(jù)病情減藥量或改口服。SLE腦?。呵蕛?nèi)注射，一次1ml(25mg)，一周1次，3次為一療程。骨性關節(jié)炎：關節(jié)腔內(nèi)注射，一次2ml。(其它見第5章-內(nèi)分泌代謝疾病用藥)甲潑尼龍：靜脈沖擊療法：用于嚴重自身免疫性炎癥性疾病和(或)對常規(guī)治療無反應的疾病。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一日1g，靜脈滴注，將1g甲潑尼龍粉針劑加入5%葡萄糖注射液200～500ml，連用1、2、3日。因大劑量可引起心律失常，因此僅限在醫(yī)院內(nèi)使用本治療方法，以便及時處理。一次給藥應至少120分鐘，如果治療2-3周靜脈給藥：初始劑量從40mg到500mg不等，依臨床疾病而變化。靜脈用藥數(shù)天后，必須逐步減量或改為口服給藥。口服給藥：不同疾病甲潑尼龍片的初始劑量可每天4mg到48mg之間調(diào)整。用法同潑尼松龍。曲安奈德：關節(jié)腔、囊內(nèi)、腱鞘內(nèi)注射劑量依據(jù)于病情嚴重程度和病灶部位大小，成人小面積給藥10mg，大面積給藥40mg即可有效減輕癥狀。用藥次數(shù)視癥狀緩解情況而定。(其它見第5章-內(nèi)分泌代謝疾病用藥)地塞米松：靜脈滴注一次2～20mg；靜脈滴注時，應以5％葡萄糖注射液稀釋,可2～6小時重復給藥，至病情穩(wěn)定。大劑量連續(xù)給藥一般不超72小時。不宜長期應用。鞘內(nèi)注射一次5mg，間隔1～3周注射一次；關節(jié)腔內(nèi)注射一般一次0.8～4mg，按關節(jié)腔大小而定?？诜扇碎_始劑量為一次0.75～3mg，一日2～4次。維持量約一日0.75mg~1.5mg，視病情而定。1.3免疫抑制藥免疫抑制藥(immunosuppressivedrugs)的結(jié)構(gòu)相異，但具共同特性：即可以抑制免疫反應過程中的某一成分，利用其抑制淋巴細胞的生成及增殖以達到免疫抑制作用，從而阻斷免疫反應的進展，以達到治療效果。在上世紀由于器官移植治療的開展，為抑制不同器官移植后的排異反應，在采用抗排異的治療方案中免疫抑制藥是主體。幾十年來相繼出現(xiàn)了多種免疫抑制藥，如環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯、他克莫司、雷公藤多苷等，預計將有更多新藥出現(xiàn)。免疫抑制劑亦成為治療自身免疫病不可少的藥物。以類風濕關節(jié)炎(自身免疫病之一)為例，免疫抑制藥不僅可以改善其臨床癥狀，尚能延緩其軟骨、骨的破壞，減少關節(jié)的致殘并保持其功能。在類風濕關節(jié)炎的治療指南中稱本類藥物為緩解病情的抗風濕藥。其應用原則是：盡早用、聯(lián)合用(即一個以上的DMARDs同時用)，根據(jù)病情輕重選用不同的DMARD組合。在其他多系統(tǒng)的自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎/多肌炎、血管炎等，免疫抑制劑是除糖皮質(zhì)激素外的關鍵藥物，它們改善病人的預后，延長其生存期?，F(xiàn)用于各風濕病的免疫抑制劑只有少數(shù)是已經(jīng)為國家批準的。這是因為它們中不少是市場上的“老藥”，原是為抗腫瘤或抗移植反應的，它們經(jīng)風濕界醫(yī)藥人員大量實踐和總結(jié)，調(diào)整其劑量和用法，其中許多在國外已被當局批準用于各個風濕病的治療。其用法與？較突出的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)不僅被歐美國家批準用于類風濕關節(jié)炎的治療，并在我國類風濕關節(jié)炎的診治指南中成為首選的治療藥物。環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指南中是治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、狼瘡腦病、血管炎的關鍵性藥物。另有一些DMARD類藥在風濕病中擴大了國家批準的適應證；如羥氯喹用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節(jié)炎的治療(批準適應證為盤狀紅斑狼瘡)。柳氮磺吡啶用于強直性脊柱炎的周圍關節(jié)病(批準適應證為類風濕關節(jié)炎)。循證醫(yī)學證明這些藥物在治療相應的風濕病是合理且有效的，安全性是可以接受的。從療效和經(jīng)濟觀點來講它們是值得繼續(xù)應用的。雖然生物制劑如TNF拮抗藥已進入DMARD的行列，它們的療效很被認可，安全性不比傳統(tǒng)DMARDs差，可惜價格昂貴。因此我國風濕病人仍將依賴于上述傳統(tǒng)DMARDs。本類藥物有不少的不良作用，輕者為胃腸道不適、脫發(fā)、重者有感染、肝腎功能損害、骨髓抑制、停經(jīng)、胎兒致畸等。不良作用與劑量及療程相關。需在醫(yī)師的指導下服用，定期隨診監(jiān)測相關指標，根據(jù)個體情況調(diào)整藥物劑量及種類。甲氨蝶呤Methotrexate【適應證】類風濕關節(jié)炎、銀屑病及銀屑病關節(jié)炎、強直性脊柱炎的周圍關節(jié)炎【注意事項】(1)本品是治療類風濕關節(jié)炎的標準藥，有大量臨床資料證明它對類風濕關節(jié)炎的有效性和安全性。(2)治療銀屑病關節(jié)炎(包括銀屑病皮損)有療效。(3)低劑量，一周7.5～15mg，未見有明顯細胞毒作用。(4)接受本品治療過程中可出現(xiàn)肝酶上升，若肝酶上升到正常值3倍，需停藥。至停藥后4周內(nèi)肝酶可恢復。(5)中重度腎功能不全者慎用。(6)長期服用出現(xiàn)感染的機會增多(7)本品可導致周圍血白細胞計數(shù)和(或)血小板減少，輕者停藥恢復，嚴重者骨髓受抑。(8)因其對胎兒有致畸作用故應停藥3月以上方可考慮生育。(9)服用本品者禁酒，初始時每月查血象及肝腎功能，逐漸過渡到每3月檢測一次?！居梅ㄅc用量】(1)類風濕關節(jié)炎：口服，一周1次，7.5mg～15mg，最高劑量一周1次25mg。胃腸道癥狀嚴重者可皮下注射。與其他免疫抑制劑合用時一周量可減。(2)銀屑病關節(jié)炎：口服，一周1次，15mg～20mg。(3)強直性脊柱炎的周圍關節(jié)炎：口服，一周1次，7.5mg～10mg。環(huán)磷酰胺Cyclophosphamide【適應證】活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎、精神神經(jīng)性狼瘡、系統(tǒng)性血管炎【注意事項】(1)下列情況慎用：周圍血白細胞計數(shù)和(或)血小板低下、骨髓抑制、感染尚未控制、肝腎功能損害、痛風病史、泌尿道結(jié)石史、放化療病史。(2)本品的代謝產(chǎn)物對泌尿系統(tǒng)有刺激性，為預防腎及膀胱毒性，應鼓勵患者用藥后大量飲水，必要時靜脈補液，也可給予尿路保護劑美司鈉(3)用藥期間定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能和血清尿酸水平。(4)環(huán)磷酰胺水溶液僅能穩(wěn)定2～3小時，需現(xiàn)用現(xiàn)配。(5)一次靜脈滴注前需查血常規(guī)。白細胞計數(shù)＜3.0×109/L或血小板＜50.0×109/L者停用?！窘勺C】白細胞計數(shù)和(或)血小板低下者、肝腎功能中重度損害者、對本品過敏者禁用。妊娠婦女(本品有致突變、致畸作用，可造成胎兒死亡或先天畸形)與哺乳婦女(本品可由乳汁排出)禁用。【不良反應】(1)心血管系統(tǒng)本品常規(guī)劑量不產(chǎn)生心臟毒性，大劑量(120～240mg/kg)可能引起出血性心肌壞死(包括病灶部位出血、冠狀血管炎等)，甚至在停藥后2周仍可出現(xiàn)心力衰竭。(2)胃腸道可有食欲減退、惡心、嘔吐，停藥后2～3日可消失。也可見口腔炎。(3)肝臟可造成肝臟損害，因本品的主要代謝物丙烯醛具肝毒性，引起肝細胞壞死、肝小葉中心充血，并伴AST及ALT升高。(4)泌尿生殖系統(tǒng)大劑量給藥時，本品的代謝產(chǎn)物丙烯醛可以引起腎出血、膀胱纖維化及出血性膀胱炎、腎盂積水、膀胱尿道反流。用于白血病或淋巴瘤治療時，易發(fā)生高尿酸血癥及尿酸性腎病。此外，本品可引起生殖毒性，如停經(jīng)或精子缺乏。(5)呼吸系統(tǒng)偶有肺纖維化，個別報道有肺炎。(6)皮膚可有皮膚及指甲色素沉著、黏膜潰瘍、蕁麻疹、脫發(fā)、藥物性皮炎。偶見指甲脫落。(7)可有視物模糊。(8)長期使用本品可致繼發(fā)性腫瘤。(9)本品對骨髓抑制的嚴重程度與使用劑量相關。白細胞計數(shù)多于給藥后10～14日達最低值，停藥后21日左右恢復正常，血小板減少比其他烷化劑少見。(10)代謝/內(nèi)分泌系統(tǒng)大劑量給藥(50mg/kg)并同時給予大量液體時，可產(chǎn)生水中毒。(11)其他用藥后偶見發(fā)熱、過敏反應?！居梅ㄅc用量】成人常用量：活動性系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎：(1)靜脈注射，按體表面積一次500～1000mg/m2，每3～4周1次；或靜脈注射一次200mg，隔日1次，療程約6個月，以后每3個月1次。(2)口服，一日100mg，一次服，維持期量減半。療程遵醫(yī)囑。系統(tǒng)性血管炎活動期：靜脈注射，一次200mg，一日或隔日一次。療程遵醫(yī)囑。兒童常用量：口服，一日1～3mg/kg。硫唑嘌呤Azathioprine【適應證】用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎，系統(tǒng)性血管炎及其他自身免疫性結(jié)締組織病及難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜?！咀⒁馐马棥?1)周圍全血細胞計數(shù)檢查以監(jiān)測骨髓抑制征象，監(jiān)測頻率在最初服用時，需每4周1次，之后可減少至每3個月1次。大劑量用藥和肝腎功能損傷患者可增加監(jiān)測頻率，出現(xiàn)出血現(xiàn)象、感染、肝功能損傷時應立即減量或停藥。(2)原有肝腎功能不全患者或老年人降低用藥劑量。(3)準備妊娠的婦女及哺乳期婦女不宜使用。(4)發(fā)生非霍奇金淋巴瘤、皮膚癌、肉瘤和原位子宮頸癌的危險性增加?！窘勺C】對硫唑嘌呤和巰嘌呤過敏者，妊娠或準備妊娠的婦女及哺乳期婦女?！静涣挤磻?1)生殖系統(tǒng)：對精子、卵子亦有一定的損傷，使用時應注意。(2)消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐等常見。偶可致胰腺炎。肝臟毒性亦較常見，用藥后，病人可見肝中心及小葉靜脈消失，出現(xiàn)黃疸、肝腫大、腹痛、腹水、肝性腦病、膽汁淤積、AST及ALT升高、肝實質(zhì)細胞壞死、肝細胞纖維化、肝硬化等。(3)血液：可出現(xiàn)白細胞計數(shù)及血小板減少、巨紅細胞血癥、貧血。大劑量及用藥過久時可有嚴重骨髓抑制，甚至出現(xiàn)再生障礙性貧血。(4)其他：可繼發(fā)感染、脫發(fā)、黏膜潰瘍、腹膜出血、視網(wǎng)膜出血、肺水腫等。另外，長期用藥可增加風濕病患者發(fā)生腫瘤的危險性?！居梅ㄅc用量】口服：用于自身免疫性疾病：(1)成人常用量一次100mg，一日1次。病情緩解后一次50mg，一日1次。(2)小兒常用量，一次按體重1～3mg/kg，一日1次。用于難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜：一日1～3mg/kg，1次或分次服用，有效后酌減。來氟米特Leflunomide【適應證】用于類風濕關節(jié)炎，減緩骨質(zhì)破壞，減輕癥狀和體征。【注意事項】(1)本品可抑制骨髓，可出現(xiàn)周圍血白細胞計數(shù)減少，停藥后可恢復。(2)本品可導致AST及ALT升高，停藥后可恢復。(3)本品可引起胃腸反應，與藥物劑量相關。(4)本品有致畸作用。(5)應用本品期間不宜使用免疫活疫苗。(6)擬生育者必須停藥3月以上。(7)免疫缺陷、未控制感染、活動性胃腸道疾病、腎功能不全、骨髓發(fā)育不良者不宜用本品。有高血壓患者在用藥過程中應監(jiān)測血壓。(8)用藥期間檢測肝功能、血象，每1～3月一次【禁忌證】對本品過敏者、妊娠及哺乳期婦女、擬在近期內(nèi)生育者、肝腎功能重度不全者?！静涣挤磻?1)胃腸道：口腔潰瘍、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉，腹瀉嚴重者宜停藥。(2)肝酶升高：AST及ALT升高達正常值3倍者宜停藥，低于3倍則減量。(3)血白細胞計數(shù)下降下降至3.0×109/L時宜停藥，3.0～3.5×109/L則減量。(4)其他：脫發(fā)、乏力、血壓升高、頭暈、皮疹、瘙癢、呼吸道感染?！居梅ㄅc劑量】口服：(1)成人常用量，一日20～50mg，一次口服，連續(xù)3天后，維持量一日10～20mg，一次口服。(2)兒童常用量：國內(nèi)產(chǎn)品尚未建立。國外產(chǎn)品如下：體重＜20kg：10mg，隔日一次；20～40kg：10mg，一日一次；＞40kg：同成人量。雷公藤多苷TripterygiumWilfordiiGlycosides【適應證】用于類風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征。【注重事項】(1)本品影響生育功能，對男女均有影響，故服此藥時應避孕。擬生育者必須停藥3個月以上。(2)對各種風濕性疾病，應用本品必須在醫(yī)師指導下進行。(3)老年患者應適當減量，兒童慎用。(4)在用本品過程中應定期監(jiān)測血象和肝腎功能，必要時停藥?！窘勺C】孕婦及哺乳婦女、嚴重心血管病、肝腎和造血系統(tǒng)病變和功能障礙者?！静涣挤磻?1)生殖系統(tǒng)：本品可致女性月經(jīng)減少，停經(jīng)。對高齡婦女可致絕經(jīng)。對男性可致精子活力降低，數(shù)量減少，停藥后部分人群可恢復正常。(2)消化系統(tǒng)：可引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲減退等癥狀，一般能耐受。(3)皮膚黏膜：發(fā)生皮膚黏膜反應較多見。可出現(xiàn)皮膚變薄、色素沉著、皮疹、口腔潰瘍、痤瘡、指甲變薄。(4)血液系統(tǒng)：有骨髓抑制作用，可引起白細胞計數(shù)及血小板減少，但少見。(5)其他：偶引起心悸、胸悶、心律失常、AST及ALT升高、腎肌酐清除率下降。少部分患者可引起頭暈、頭痛、失眠、脫發(fā)等?！居梅ㄅc用量】口服：成人正常量一日60mg，分3次餐后口服?？刂瓢Y狀后減量。維持量一日20～30mg，分次口服。白芍總苷TotalGlucosidesofPaeony【適應證】用于類風濕關節(jié)炎?！咀⒁馐马棥可贁?shù)患者服藥初期出現(xiàn)大便性狀改變，可小劑量開始，一次0.2g【禁忌證】對白芍及其相關成分過敏者禁用。【不良反應】偶有軟便，大便次數(shù)增多，不需處理，可自行消失。其他可少見腹脹、腹痛、食欲減退、惡心和頭暈等?！居梅ㄅc用量】口服：(1)成人一次0.6g，一日2～3次，餐后用水沖服，或遵醫(yī)囑。4周為一療程，連服2～3個療程效更佳。建議首期3個月，一次0.6g，一日3次，起效后一次0.6羥氯喹Hydroxychloroquine氯喹Chloroquine【適應證】用于盤狀紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴皮損和(或)關節(jié)病變、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征【注意事項】(1)長期應用可致視網(wǎng)膜黃斑病變，發(fā)生率很低，氯喹服用者較羥氯喹更多見。因此在連續(xù)服用一年者應作眼底及視野篩查，視網(wǎng)膜病變與超劑量服用有關。(2)本品引起葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏者溶血性貧血。(3)羥氯喹有降低血糖作用，有助于糖尿病控制。(4)吸煙可影響抗瘧藥的療效?！窘勺C】(1)對任何4-氨基喹啉化合物治療而有視網(wǎng)膜或視野改變的患者禁用。(2)已知對4-氨基喹啉化合物過敏的患者和銀屑病患者禁用。(3)孕婦及哺乳期婦女禁用?！静涣挤磻?1)口服可能出現(xiàn)較輕消化道反應，包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，停藥或不停藥均可自行消失。(2)久服后可能出現(xiàn)眼黃斑水腫、萎縮、異常色素沉著。眼底鏡檢可見視力減退，影響視力，發(fā)生率約0.1%。其他罕見眼底反應有視神經(jīng)乳頭萎縮及視網(wǎng)膜小動脈變細。(3)氯喹影響聽力，妊娠婦女大量服用可造成兒童先天性耳聾、智力遲鈍、四肢缺陷等。(4)氯喹偶可導致心律失常。(5)其他如血細胞減少、皮炎、皮膚色素沉著、脫發(fā)、藥物性精神異常均較罕見。【用法與用量】口服：用于治療紅斑狼瘡或類風濕性關節(jié)炎，(1)成人：①氯喹，開始一次0.25g，一日1～2次或一日3.5～4mg/kg,一次服用。經(jīng)過2～3周后可改為一日1次，一次0.25g，長期維持。②羥氯喹，一日0.2～0.4g，分1～2次服用，或一日≦6mg/kg分次服。療程持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。長期維持治療一日0.2g。(2)兒童口服：①氯喹按體重，一日5～10mg/kg，一次或分次服用。②羥氯喹，一日5～7mg/kg，分次服用。青霉胺Penicillamine【適應證】用于系統(tǒng)性硬化患者的皮膚腫脹和硬化、類風濕關節(jié)炎【注意事項】(1)對青霉素過敏者，也可能對本品交叉過敏。(2)本品對肝腎及血液系統(tǒng)均有不良影響，宜密切觀察。(3)65歲以上的老年人用藥后易出現(xiàn)血液系統(tǒng)毒性反應。(4)藥物對妊娠的影響本品可影響胚胎發(fā)育，動物實驗發(fā)現(xiàn)可致胎仔骨骼畸形和腭裂等，孕婦應禁用。藥物對哺乳的影響尚不明確本品是否可分泌入人類乳汁，建議哺乳婦女服藥期間停止哺乳。(5)用藥前后及用藥時應當檢查或監(jiān)測①在開始服藥的6個月內(nèi)，應每2周檢查一次血尿常規(guī)，以后每月檢查1次。②治療期間應每1～2個月檢查肝腎功能1次。以便早期發(fā)現(xiàn)中毒性肝病和膽汁潴留及腎損傷?！静涣挤磻?1)過敏反應：可出現(xiàn)全身瘙癢、皮疹、蕁麻疹、發(fā)熱、關節(jié)疼痛和淋巴結(jié)腫大等過敏反應。重者可發(fā)生狼瘡樣紅斑和剝脫性皮炎。(2)消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉、味覺減退、口腔潰瘍、舌炎、牙齦炎及潰瘍病復發(fā)等。少數(shù)患者出現(xiàn)肝功異常(AST及ALT升高)。(3)泌尿生殖系統(tǒng)部分患者出現(xiàn)蛋白尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)腎病綜合征。(4)血液系統(tǒng)：可致骨髓抑制，主要表現(xiàn)為血小板和白細胞計數(shù)減少、粒細胞缺乏，嚴重者可出現(xiàn)再生障礙性貧血。也可見嗜酸粒細胞增多、溶血性貧血。(5)神經(jīng)系統(tǒng)：可有眼瞼下垂、斜視、動眼神經(jīng)麻痹等。少數(shù)患者在用藥初期可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。長期服用可引起視神經(jīng)炎。(6)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：本品可與多種金屬形成和復合物，可能導致銅、鐵、鋅或其他微量元素的缺乏。(7)呼吸系統(tǒng)：可能加重或誘發(fā)哮喘發(fā)作?！居梅ㄅc劑量】口服：初始劑量一次0.125g，一日1次，逐漸加至一日0.75g－1g，分3次服。常規(guī)維持量為0.25g環(huán)孢素：常與糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑合用，以治療難治性或重癥自身免疫性結(jié)締組織病、類風濕關節(jié)炎等?？诜河糜谧陨砻庖卟?，初始劑量為一日3～5mg/kg，分2次口服，出現(xiàn)明顯療效后緩慢減至一日2～3mg/kg，療程3～6個月以上。(其他見第8章-泌尿系統(tǒng)疾病用藥)沙利度胺Thalidomide【適應證】用于強直性脊柱炎、皮膚黏膜血管炎?！咀⒁馐马棥?1)原用于治療麻風病和血液系統(tǒng)腫瘤，目前小范圍材料證明對強直性脊柱炎有控制病情的作用。(2)本品致畸作用強，用藥期間應該嚴格采取有效避孕措施以防止胎兒畸形。(3)一旦出現(xiàn)手足末端麻木和(或)感覺異常，應立即停藥。(4)駕駛員和機器操縱者慎用?！窘勺C】(1)對本品過敏者。(2)孕婦及哺乳期婦女、兒童?！静涣挤磻靠诒丘つじ稍?、頭暈、倦怠、嗜睡、惡心、腹痛、便秘、面部水腫、面部紅斑、過敏反應及多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、深靜脈血栓?！居梅ㄅc用量】口服：睡前一次50mg，一周遞增至一日150mg，分2～3次服用或睡前服。1.4生物制劑抗風濕病的生物制劑(biologicagents)始于1998年，它是一種針對并干擾疾病機制中某單一成分的靶向治療。腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑控制RA炎癥反應，阻制其疾病發(fā)展過程。對強直性脊柱炎、銀屑病關節(jié)炎亦有效。它屬DMARD類藥物。TNF拮抗劑的安全性主要在它使小部分原有陳舊結(jié)核灶者復發(fā)或發(fā)生新的結(jié)核病，亦增加病人對其他病原體的易感性，尤其是原有慢性感染性疾病者，如支氣管擴張。對活動性乙型病毒肝炎病人的肝損害有加重之勢并激活該病毒，因此對上述病人在應用前及應用過程中必須采取預防措施和嚴密觀察。TNF拮抗劑共有三類：(1)英夫利昔單抗(infliximab)，一種人鼠嵌合的TNF單抗；(2)依那西普(etanercept)，是全人可溶性受體融合蛋白；(3)阿達木單抗(adalimumab)，是重組TNF單抗。三者的療效和安全性基本相似。利妥昔單抗(rituximab)是抑制B淋巴細胞的靶向生物制劑。原用于B淋巴細胞腫瘤，目前主要用于難治性或危重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡或血管炎，或TNF拮抗劑無效的RA。依那西普Etanercept【適應證】用于活動性類風濕關節(jié)炎，銀屑病及銀屑病關節(jié)炎，幼年特發(fā)性關節(jié)炎，活動性強直性脊柱炎【注意事項】(1)本品有誘發(fā)感染，患者有反復發(fā)作的感染史，尤其是老年者，使用本品時應慎重。(2)在使用過程中患者出現(xiàn)感染，應及時停藥并密切觀察。(3)在使用過程中，應注意過敏反應的發(fā)生，包括血管性水腫、蕁麻疹以及其他嚴重反應，根據(jù)其情況給予抗過敏藥物或停藥。(4)使用本品期間不可接種活疫苗。(5)本品曾導致充血性心力衰竭的病人病情惡化，因此，重度心衰患者不宜使用本品。(6)治療前要接受結(jié)核感染篩查(皮膚試驗、胸透)，對有結(jié)核感染或感染可疑者應首先抗結(jié)核治療3個月，再考慮用本品治療。(7)治療前要篩查乙型及丙型病毒感染，有活動性者不宜應用本品。(8)在治療類風濕關節(jié)炎時宜與甲氨蝶呤聯(lián)合應用以提高療效【禁忌證】感染、活動性結(jié)核病患者、對本品或制劑中成分過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女禁用。【不良反應】常見注射部位局部反應，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等，注射部位反應通常發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生頻率降低。注射部位反應平均持續(xù)3～5天。在臨床試驗中出現(xiàn)的其他不良反應包括頭痛、眩暈、皮疹、咳嗽、腹痛、白細胞計數(shù)減少、中性粒細胞減少、鼻炎、發(fā)熱、關節(jié)酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部腫脹、面部過敏、肝功能異常、腎結(jié)石、肺纖維化等?！居梅ㄅc用量】皮下注射：成人推薦劑量：一次25mg，一周2次，注射部位可為大腿、腹部和上臂。兒童推薦劑量：一周400μg/kg，最大劑量為50mg，分次皮下注射。英夫利西單抗Infliximab【適應證】用于活動性類風濕關節(jié)炎，活動性強直性脊柱炎，銀屑病及銀屑病關節(jié)炎【注意事項】(1)感染：接受本品的患者對各種感染，尤其分枝桿菌感染包括結(jié)核病菌較為易感，宜密切注意。已有感染者不宜應用。(2)在使用本品前，作結(jié)核菌皮膚試驗及胸片的篩查試驗。有陳舊性結(jié)核病復發(fā)或新感染的患者應首先抗結(jié)核治療2～3月。對結(jié)核病既往病史且不能確定已接受足夠治療療程的患者必要時進行抗結(jié)核病治療。(3)充血性心力衰竭者不宜使用本品。(4)輸液反應/過敏反應本品的過敏反應可在不同的時間內(nèi)發(fā)生，多數(shù)出現(xiàn)在輸液過程中或輸液后2小時內(nèi)，癥狀包括蕁麻疹、呼吸困難和/或支氣管痙攣(罕見)、喉頭水腫、咽部水腫和低血壓。為減少輸液反應的發(fā)生，應將輸液速度放慢，或預防性使用對乙酰氨基酚或糖皮質(zhì)激素。(5)使用本品會促使自身抗體的形成，罕見的有狼瘡樣綜合征。若有出現(xiàn)宜停藥。(6)神經(jīng)系統(tǒng)本品及其他TNFα抑制劑有罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病例。罕見視神經(jīng)炎和癲癇發(fā)作的病例,出現(xiàn)上述癥狀不宜使用。(7)使用本品的乙肝及丙肝病毒慢性攜帶者有出現(xiàn)肝炎病毒的情況。有活動性肝炎者不宜使用。(8)所有TNF抑制劑與淋巴瘤的相關性尚在觀察中，目前尚無定論。(9)用本品治療類風濕關節(jié)炎時需與甲氨蝶呤聯(lián)合應用，以提高療效，亦減少不良反應。【禁忌證】已知對鼠源蛋白或本品其他成分過敏的患者，患有中、重度心力衰竭(紐約心臟學會標準III/IV級)的患者、有嚴重感染、活動性結(jié)核病患者，妊娠期及哺乳婦女?！静涣挤磻?1)輸液反應輸液中和輸液結(jié)束后的2小時內(nèi)，約有3％出現(xiàn)發(fā)熱或寒戰(zhàn)等非特異性癥狀，低于1％出現(xiàn)瘙癢或蕁麻疹，罕見過敏性休克。所有發(fā)生上述反應的患者均全部恢復。(2)感染本品增加機會性感染或感染加重的風險，并可促使?jié)摲越Y(jié)核病復發(fā)或播散。(3)使乙型或丙型病毒肝炎復活動。(4)可能增加淋巴瘤的發(fā)生。(5)可加重中、重度(紐約心臟學會Ⅲ/Ⅳ)心力衰竭者的心功能不全?！居梅ㄅc用量】靜脈滴注：(1)類風濕關節(jié)炎：首次3mg/kg，加入氯化鈉注射液200ml，第2周和第6周及以后每隔8周各給予一次相同劑量。療效不理想者，可考慮將本品劑量調(diào)整至10mg/kg，或?qū)⒂盟庨g隔調(diào)整為4周或6周。(2)強直性脊柱炎：靜脈滴注，首次5mg/kg，加入氯化鈉注射液200ml，然后第2周和第6周及以后每隔6周各給予一次相同劑量。1.5軟骨保護劑本類藥物能降低軟骨基質(zhì)中的金屬蛋白酶、膠原酶等活性，有保護軟骨作用，延緩骨關節(jié)病的發(fā)展。玻璃酸鈉SodiumHyaluronan【適應證】用于骨關節(jié)炎、膝關節(jié)炎、肩周炎、髖及踝關節(jié)炎?！咀⒁馐马棥?1)本品為軟骨保護劑。使用時要嚴格按照無菌操作以避免繼發(fā)感染。(2)本品勿與其他藥物混雜以免產(chǎn)生不良反應。(3)注射前行X線片協(xié)助診斷，以抽取關節(jié)液為鑒別診斷方法。(4)有關節(jié)積液患者在注入前應先將積液抽出，再緩慢注入本品。(5)勿將藥物注入滑模和韌帶內(nèi)，以防增加疼痛，勿過深刺入以免損傷關節(jié)軟骨。不得將藥物注射到血管中。(6)注射后囑患者屈伸膝骨關節(jié)10次，使藥物充分分布于軟骨和滑膜表面，然后走動，囑患者當日莫過量。【禁忌證】對本品過敏者。【不良反應】(1)個別患者注射部位可出現(xiàn)疼痛、腫脹、發(fā)熱等癥狀，少數(shù)情況下出現(xiàn)非感染性關節(jié)腔積液，一般2～3日內(nèi)可自行消失，若癥狀持續(xù)不退，需應用抗生素治療并停止用藥，進行必要的處理。(2)過敏反應，罕見有皮疹、蕁麻疹、瘙癢等癥狀發(fā)生，一旦發(fā)生這些癥狀應立即停藥并爭取適當措施。【用法與用量】用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎時，膝關節(jié)腔內(nèi)注射，用于肩周炎時，肩關節(jié)腔或肩峰一滑囊內(nèi)注射。一次2ml，關節(jié)腔內(nèi)注射，一周1次，3周或5周為一療程。因產(chǎn)品不同而療程有差異。氨基葡萄糖Glucosamine【適應證】用于原發(fā)性和繼發(fā)性各部位的骨性關節(jié)炎【注意事項】有嚴重肝、腎功能不全者慎用。妊娠初期3個月內(nèi)婦女應避免使用?！窘勺C】對本品過敏者。【不良反應】少見為輕度的胃腸不適，如惡心、便秘、腹脹和腹瀉；偶見輕度嗜睡；罕見過敏反應，包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑?！居梅ㄅc用量】口服：一次0.25～0.5g(硫酸氨基葡萄糖)，一日3次2治療痛風的藥物秋水仙堿Colchicine【適應證】用于急性期痛風性關節(jié)炎、短期預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作【注意事項】(1)由于本品治療痛風時的療效和風險認識尚不一致，故選用本品時應慎重。(2)老年人、胃腸道疾病、心功能不全及肝腎功能有潛在損害者應減少劑量或慎用。(3)用本品治療急性痛風，每一療程間應停藥3日，以免發(fā)生蓄積中毒，盡量避免靜脈注射或口服長期給藥，即使痛風發(fā)作期也不要靜脈注射與口服并用。。(4)痛風關節(jié)炎癥狀控制后可繼續(xù)減量，短程與降血尿酸聯(lián)用以防痛風復發(fā)。(5)用藥期間應定期檢測血象及肝腎功能?！窘勺C】(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)對本品過敏者；(3)對骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者?！静涣挤磻?1)常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，藥物過量也可以引起嚴重腹瀉、胃腸道出血、皮疹和肝腎損害。(2)少見周圍神經(jīng)炎、肌病、脫發(fā)、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意識障礙，死亡率高，多見于靜脈用藥及老年人。(3)長期應用有導致骨髓抑制的可能?！居梅ㄅc用量】口服：(1)急性期，初始劑量1mg，之后一次0.5mg，一日3次，最多每4小時一次，直至疼痛緩解，或出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，24小時內(nèi)最大劑量6mg；3日內(nèi)不得重復此療程。另一方案為一次1mg，一日3次，一周后劑量減半，療程約2～3周。(2)預防痛風，一次0.5mg，一日2次。療程酌定，并注意不良反應的出現(xiàn)，如出現(xiàn)應隨時停藥。別嘌醇Allopurinol【適應證】用于具有痛風史的高尿酸血癥、預防痛風關節(jié)炎的復發(fā)【注意事項】(1)同時應用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正1個月后。(2)確保攝入充足的水分(一日2～3L)(3)對于腫瘤化療相關的高尿酸血癥，別嘌醇的治療應該在腫瘤化療前開始。(4)肝腎功能不全者、老年人應慎用，并減少一日用量。(5)用藥前及用藥期間要定期檢查血尿酸性及24小時尿酸水平，以此作用調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。(6)用藥期間應定期檢查血象及肝腎功能。(7)無癥狀的高尿酸血癥不宜用本品?！窘勺C】痛風性關節(jié)炎急性期；已經(jīng)應用本品者則繼續(xù)應用，同時另行治療關節(jié)炎急性發(fā)作。【不良反應】發(fā)生率為2%～5%,其中有些患者需停藥，停藥后一般能恢復正常，其不良反應表現(xiàn)如下：(1)皮膚：皮疹(常為斑丘疹)、皮膚瘙癢或蕁麻疹等較常見。重癥則可能發(fā)生其他過敏反應，如剝脫性皮炎、紫癜性病變、多形性紅斑、stevens-johnson綜合征和中毒性上皮壞死溶解。(2)胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉、胃痛及陣發(fā)性腹痛、胃納減退、口腔潰瘍等。(3)神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎，①如手足麻木、刺痛或疼痛等，發(fā)生率<1%。頭痛、眩暈、嗜睡、視覺和味覺障礙等。(4)血液系統(tǒng)：白細胞計數(shù)減少、血小板減少或貧血，少見。但不論出現(xiàn)一條或幾條明顯減少，或骨髓抑制都應停藥。(5)其他：脫發(fā)、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、男性乳腺發(fā)育、高血壓、肝毒性、間質(zhì)性腎炎及過敏性血管炎等?！居梅ㄅc用量】口服：(1)成人，初始劑量一日100mg頓服，之后根據(jù)血、尿尿酸水平調(diào)整劑量，國內(nèi)常用最大劑量為一日300mg，分2次或分3次口服，宜餐后服用，國外一日最大劑量600mg，分3次服用，維持劑量通常一日100～200mg。苯溴馬隆Benzbromarone【適應證】用于具痛風史的高尿酸血癥，慢性痛風性關節(jié)炎或痛風石伴有高尿酸血癥者【注意事項】(1)同時應用秋水仙堿或非甾體類抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預防痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，直到高尿酸血癥被糾正至少1個月后。(2)確保攝入充足的水分(一日2～3L)(3)服用者需有正常的腎功能。在用藥過程定期檢測腎功能以及血和尿尿酸的變化和血象。(4)在用藥期間，如果痛風發(fā)作，建議將所用藥量減半，必要時服用秋水仙堿或消炎痛等非甾體抗炎藥。(5)用藥期間出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉，應立即停藥?！窘勺C】痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期(單獨應用)；有中、重度腎功能損害或腎結(jié)石；孕婦及哺乳期婦女；對本品過敏者。【不良反應】可見惡心、腹部不適、腎結(jié)石、腎絞痛、誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作；少見發(fā)熱、皮疹、肝腎功能損害等?！居梅ㄅc用量】口服：初始劑量一日25mg，之后根據(jù)血清或尿尿酸濃度調(diào)整劑量，無不良反應可漸增至一日100mg，宜餐后服用。服藥1～3周內(nèi)查血清及尿尿酸濃度，視病情而定維持量，連用3～6個月。根據(jù)尿液pH決定是否口服磺酸氫鈉。3治療骨科疾病的藥物3.1中樞性骨骼肌松弛劑及其他藥物氯唑沙宗Chiorzoxazone【適應證】用于各種急、慢性軟組織扭傷，中樞神經(jīng)病變引起得肌肉痙攣，慢性筋膜炎等?！咀⒁馐马棥?1)妊娠及哺乳期婦女，有肝病史及肝腎功能損害者慎用。(2)應用本品時飲酒，能增強本品藥效，劑量應酌減。(2)服用本劑期間應避免進行注意力需高度集中得活動，如駕駛、登高、操作精密儀器等。【禁忌證】對本品過敏者?！静涣挤磻砍Ｒ姁盒?、嘔吐、腹瀉、便秘等消化道癥狀為主；偶見嗜睡、眩暈、輕度頭痛；極少見胃腸出血癥、肝功能損害、皮疹、血管神經(jīng)水腫等?！居梅ㄅc用量】口服：成人一次0.2～0.4g，一日3兒童一日20mg/kg，分3～4次服用。巴氯芬Baclofen【適應證】用于緩解由以下疾病引起的骨骼肌痙攣：(1)多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥、脊髓腫瘤、橫貫性脊髓炎、脊髓外傷和運動神經(jīng)元病；(2)腦血管病、腦性癱瘓、腦膜炎、顱腦外傷?！咀⒁馐马棥?1)

本品可透過胎盤屏障，妊娠期用藥的安全性尚未被證實，用藥請權(quán)衡利弊。哺乳婦女應慎用本品。(2)肝腎功能不全、有癲癇病史或驚厥發(fā)作、潰瘍病、腦卒中、伴有精神障礙、精神分裂癥或意識錯亂的患者慎用。(3)12歲以下兒童不宜使用。(4)老年人應低劑量用藥。(5)應逐漸減量，否則易出現(xiàn)幻覺和癲癇發(fā)作。(6)服藥期間避免駕車和操作機器。(7)中風患者對本品耐受性差。【禁忌證】(1)對本品過敏者。(2)癲癇、帕金森病、風濕性疾病引起的骨骼肌痙攣患者。(3)妊娠初期3個月內(nèi)禁用?！静涣挤磻恐饕且娪谥委熼_始時、劑量增加過快、劑量過大的患者，一般為輕微的暫時性癥狀。精神病史患者、伴腦血管病患者和老年患者不良反應可能較為嚴重。(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：治療開始時常出現(xiàn)日間鎮(zhèn)靜、嗜睡和惡心等副作用，偶爾出現(xiàn)口干、呼吸抑制、頭暈、無力、精神錯亂、眩暈、嘔吐、頭痛和失眠。(2)神經(jīng)精神病學的表現(xiàn)偶有或罕見報道有：欣快感、抑郁、感覺異常、肌痛、肌無力、共濟失調(diào)、震顫、眼球震顫、調(diào)節(jié)紊亂、幻覺、噩夢。上述癥狀常難以與疾病本身的表現(xiàn)相區(qū)別?？赡軙档腕@厥閾，并引起驚厥發(fā)作，癲癇患者尤應注意。(3)消化系統(tǒng)：偶有輕度的胃腸功能紊亂、便秘、腹瀉、腹痛、惡心、食欲減退、味覺失常、大便隱血陽性等。(4)心血管系統(tǒng)：偶見低血壓、心功能不全。(5)泌尿生殖系統(tǒng)：偶見或罕見排尿困難、尿頻、遺尿，這些常難于與疾病本身的表現(xiàn)相區(qū)別。其他上有陽痿、射精不佳等。(6)其他：罕見或個別病例有視力障礙、膝關節(jié)腫脹、多汗、體重增加、皮疹、肝腎及骨髓功能損害。某些病人對藥物可顯反常的反應而表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)加重?？赡軙霈F(xiàn)肌張力過低，使病人更難于行走或照料自己，這種情況通常在調(diào)節(jié)劑量后可緩解(如：減少日間劑量，可能的話增加夜間劑量)?！居梅ㄅc用量】口服：成人初始劑量為一次5mg，一日3次，應逐漸增加劑量，每隔3日增加5mg，直至所需劑量，但應根據(jù)病人的反應具體調(diào)整劑量。對本品作用敏感的患者初始劑量應為一日5～10mg，分1～2次服，劑量遞增應緩慢。常用劑量為一日30mg至75mg，分3次服。最大劑量為80mg，分3～4次服。停藥前應逐漸減量。兒童初始劑量按體重一日0.3mg/kg，維持量按體重一日0.75～2mg/kg。對10歲以上兒童一日最大劑量可達2.5mg/kg。通常治療開始時一次2.5mg，一日4次。大約每隔3天小心增加劑量，直至達到兒童個體需要量。推薦的一日維持治療量如下：12個月～2歲兒童：10～20mg。2～6歲兒童：20～30mg。6～10歲兒童：30～60mg(最大量70mg)。二、風濕病、痛風及骨科疾病的藥物治療風濕病(rheumaticdiseases)包括因多種不同病因累及骨骼肌、關節(jié)的疾病，故又稱肌骨骼系統(tǒng)病。這些疾病除有局部肌肉、關節(jié)的急、慢性疼痛或(和)相應的癥狀外，往往有累及其他多個系統(tǒng)的癥狀。其病因有炎癥、自身免疫、代謝或感染后反應異常等。它們的發(fā)病機制各異，以致各病的癥狀組合重疊但又各不相同。治療風濕性疾病時，因?qū)ζ洳∫虿幻骰虿荒苋コ∫?，因此治療上常采取對癥的及控制疾病進展的兩類藥物。前者主要針對關節(jié)痛或腫、腰或脊柱痛、高熱等采取對癥治療；后者則誘導疾病進入緩解狀態(tài),并保持關節(jié)、器官、組織的功能。1常見的風濕病的藥物治療1.1關節(jié)痛和關節(jié)炎的藥物治療關節(jié)痛(arthralgia)和關節(jié)炎(arthritis)時關節(jié)是最常累及的組織，受累后的癥狀為疼痛、有的伴有腫脹。關節(jié)痛是許多自身免疫性風濕病(又名結(jié)締組織病)共有癥狀，也是一個致人不安的癥狀，有必要探索其原發(fā)病而予以治療，同時必需給予鎮(zhèn)痛藥對癥治療。在病因(如外傷)或原發(fā)病未能控制時亦應給以鎮(zhèn)痛藥治療。1.2類風濕關節(jié)炎的藥物治療類風濕關節(jié)炎(rheumatoidarthritisRA)累及多個關節(jié)的慢性炎癥性自身免疫病。其主要癥狀為對稱性的小關節(jié)晨僵,腫痛，功能障礙，部分病人伴有低熱、乏力、血管炎等。本病應在早期就進行合理治療，否則必致骨破壞、關節(jié)畸形和功能喪失。1、用藥目的和原則：(1)盡早應用抗風濕藥以控制關節(jié)炎癥，避免出現(xiàn)不可修復的骨破壞，防止關節(jié)畸形和功能障礙。診斷有困難的關節(jié)炎盡早轉(zhuǎn)到有條件的醫(yī)療單位就診。(2)常用于治療RA的非生物性改變病情抗風濕藥(DMARDs)有：甲氨蝶呤(MTX)、來氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羥氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗劑、利妥昔單抗。(3)DMARDs的選擇和用法是依據(jù)于病人的病程、病情活動度、影響預后的指標來決定。DMARDs可以聯(lián)合或單獨應用，宜盡早使用。并定期根據(jù)疾病活動度的變化來調(diào)整藥物。(4)非甾體抗炎藥(NSAIDs),糖皮質(zhì)激素是控制關節(jié)腫痛癥狀為主。為對癥或過渡期治療的藥物。(5)這三類抗風濕藥物各有不良反應，尤其是長期服用者，故宜定期(1-3月)監(jiān)測血象、肝腎功能等有關項目，以保證服藥安全性。2、治療類風濕關節(jié)炎藥物有：(1)免疫抑制劑亦稱疾病緩解抗風濕藥，這類藥物可以阻止RA的病情發(fā)展，但無根治作用。它們減輕RA的癥狀，有的有停止骨破壞的作用。(2)非甾體抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugsNSAID)用于減輕關節(jié)炎病人的關節(jié)痛、腫的癥狀，起效較快，改善其生活質(zhì)量。但不能控制病情進展，故需與免疫抑制劑同時應用。(3)糖皮質(zhì)激素抗炎力強，可迅速控制關節(jié)腫痛癥狀。在某些關節(jié)炎病人可能起DMARD樣作用。應用不當時有較大不良反應。(4)TNF拮抗劑(tumornecrosisfactorantagonist)是抑制TNF(致炎性細胞因子)的靶向生物制劑。它對炎性關節(jié)癥狀、炎癥指標的控制有較好作用。它亦有一定阻止骨破壞進展、甚或修復作用。然而它不根治RA。目前它被列為生物性DMARD類。1.3系統(tǒng)性紅斑狼瘡的藥物治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介導的，以免疫性炎癥反應為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE特征性的皮膚黏膜損害是蝶形紅斑，光敏感、脫發(fā)、盤狀紅斑和口鼻黏膜潰瘍等。SLE常出現(xiàn)對稱性多關節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞。50%～70%的SLE出現(xiàn)狼瘡性腎炎(lupusnephritis,LN)，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，尿紅細胞增多，晚期腎功能不全，它對預后影響大。此外，還有神經(jīng)精神狼瘡(neuropsychiatriclupusNPSLE)或侵害呼吸系統(tǒng)、心臟、腸系膜等。治療SLE用藥目的和原則：(1)早期診斷和早期治療，避免或延緩不可逆的組織臟器的病理損害。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物是治療SLE的主要藥物，選擇時需權(quán)衡治療的風險與效益之比，制定具體的治療方案。(2)輕型的SLE，雖有狼瘡活動，而無明顯內(nèi)臟損害者，藥物治療包括：非甾體類抗炎藥(NSAID)和抗瘧藥?？汞懰帉p少病情的活動、減少激素的副作用方面效果肯定。據(jù)病情可加用糖皮質(zhì)激素。必要時考慮使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑。(3)重型SLE的治療分為誘導緩解和鞏固治療兩個階段，誘導緩解目的在于迅速控制病情，阻止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟損害，力求疾病迅速緩解。根據(jù)病情選用日≧1mg/Kg劑量的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺并用。病情好轉(zhuǎn)后再調(diào)整藥物。維持治療的目的是保持疾病的穩(wěn)定，防止復燃。維持期糖皮質(zhì)激素量減為一日≦10mg,免疫抑制劑也可調(diào)整劑量和類別。(4)難治性狼瘡可以選用B細胞清除生物制劑，利妥昔單抗(抗CD20抗體)治療。1.4強直性脊柱炎的藥物治療強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂關節(jié)，臨床上主要表現(xiàn)為炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周關節(jié)炎、肌腱端炎、眼炎等表現(xiàn)。該病主要累及青壯年，疾病晚期出現(xiàn)脊柱強直、畸形和功能受限。有明顯的家族聚集傾向，與HLA-B27強相關。確切病因不清楚。AS的治療包括教育、休息、適度的體能鍛煉、非甾體類抗炎藥和物理治療。與RA相比，在改善病情藥物中，目前只有柳氮磺吡啶被證實對有外周關節(jié)受累的AS患者有一定的療效，對中軸脊柱病變則效果不明顯。目前顯示，腫瘤壞死因子拮抗劑對AS和其他脊柱關節(jié)病有效，然而它不具有改善AS骨韌帶結(jié)構(gòu)性病變的作用。用藥目的和原則：(1)早期應用足量NSAID能夠有效改善患者脊柱或外周關節(jié)疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括傳統(tǒng)的非選擇和選擇性COX-2抑制劑；(2)傳統(tǒng)DMARDs療效不肯定，且長期服用有不良作用。故不推薦使用。柳氮磺吡啶可能對AS外周關節(jié)炎有一定療效。(3)病情不能控制者，可應用生物制劑(TNF拮抗劑)治療。(4)部分外周關節(jié)炎患者，可考慮關節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。1.5銀屑病關節(jié)炎的藥物治療銀屑病關節(jié)炎(psoriaticarthritis，PsA)，銀屑病中有約10%-30%患者的關節(jié)可以受累。所受累的關節(jié)部位有遠端指(趾)間關節(jié)、脊柱、骶髂關節(jié)等，其輕重不一；部分患者可出現(xiàn)難以控制的、甚至殘毀型的關節(jié)炎，導致嚴重殘疾。用藥目的和原則：(1)NSAID改善銀屑病關節(jié)炎的關節(jié)及脊柱癥狀。(2)DMARDs控制銀屑病的關節(jié)炎和皮疹，阻止病情進展。包括甲氨蝶呤，來氟米特，兩者可聯(lián)合應用。(3)對常規(guī)DMARDs療效不佳的患者，可考慮應用生物制劑，TNF拮抗劑。(4)外周關節(jié)炎嚴重的患者，可考慮局部關節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素治療。不建議系統(tǒng)性用糖皮質(zhì)激素治療，因在停藥引起嚴重復發(fā)。1.6多發(fā)性肌炎和皮肌炎的藥物治療多發(fā)性肌炎(polymyositis)、皮肌炎(dematomyositis)均屬非化膿性炎性肌病，有的尚伴有特征性皮膚改變的自身免疫病。它們都以對稱性的近端肌無力，血清肌酶升高，肌電圖出現(xiàn)肌源性損害(炎癥和壞死)為其臨床特征。常可累及肺臟。多發(fā)性肌炎指無皮膚損害的肌炎，伴有Gottron型皮疹的肌炎則稱皮肌炎。用藥目的和原則：(1)診斷明確后，盡早開始藥物治療。急性期以糖皮質(zhì)激素作為首選用藥。對病情反復及重癥患者應及時聯(lián)合應用免疫抑制劑。(2)大劑量靜脈注射免疫球蛋白靜脈滴注或血漿置換對部分重癥患者有改善效果，但不能替代糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。(3)合并惡性腫瘤患者在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解。(4)監(jiān)測藥物不良反應，定期檢查血常規(guī)、肝腎功能等指標，及時調(diào)整藥物。1.7干燥綜合征的藥物治療干燥綜合征(Sjogren'ssyndrome,)是主要累及外分泌腺體、亦可累及其他組織的系統(tǒng)性自身免疫病。異常的免疫反應造成了干燥綜合征患者淚腺和唾液腺的破壞和功能異常，出現(xiàn)眼干、口干等癥狀。許多患者的異常免疫反應還累及血液、肝、腎、肺等重要臟器，造成血細胞減少、小膽管炎、腎小管酸中毒、肺間質(zhì)病變，病情嚴重者可危及生命。大約5%的患者可最終發(fā)展成為淋巴瘤。用藥目的和原則：(1)對癥治療緩解口、眼干燥的癥狀。采用代替療法，多用人工制成替代眼淚的滴眼藥。保持口腔衛(wèi)生。(2)針對淚腺和唾液腺功能下降可予以膽堿能受體激動劑，增強分泌外分泌腺的功能，刺激唾液和淚液分泌。(3)對本病造成的腎小管酸中毒應予補鉀、糾正酸中毒治療，病情嚴重者應予糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。(4)根據(jù)不同臨床特點制定相應治療方案，重要臟器如肺、血液、肝、神經(jīng)受累時采用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制治療。(5)羥氯喹可緩慢降低本病高球蛋白血癥。也可改善唾涎腺、淚腺功能。1.8系統(tǒng)性硬化癥的藥物治療系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis)是以皮膚組織間質(zhì)和血管纖維化為基本病理改變的自身免疫病。疾病早期出現(xiàn)皮膚腫脹性反應，隨后出現(xiàn)顯著的皮膚的腫脹、硬化(失去彈性)，繼以萎縮。組織間質(zhì)的纖維化也發(fā)生在心、肺、腎、胃腸道等內(nèi)臟器官，造成其功能障礙。系統(tǒng)性硬化病變的嚴重程度和進展速度變化較大，對治療的反應一般較差，臟器受累者預后很差。用藥目的和原則：(1)積極減少雷諾現(xiàn)象發(fā)作，采用保暖、血管擴張劑。控制肺動脈高壓、肺間質(zhì)纖維化等臟器損傷的進展。(2)根據(jù)不同臨床特點制定相應的治療方案。出現(xiàn)腎皮質(zhì)危象要盡早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降壓，改善腎功能。對于繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化可使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，可能控制部分患者病情進展。1.9韋格納肉芽腫的藥物治療韋格納肉芽腫(Wegener’sgranulomatosis,WG)是以毛細血管、微小動靜脈受累為主的系統(tǒng)性壞死性肉芽腫性血管炎。其典型臨床特征為三聯(lián)征，即上呼吸道、下呼吸道(肺)及腎臟病變。在不應用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者平均存活期為5個月，其82%的病人在1年內(nèi)死亡；應用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療可明顯地改善本病的預后。用藥目的和原則：(1)其治療又可分為誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。(2)基本治療藥物是糖皮質(zhì)激素和靜脈滴注環(huán)磷酰胺(3)只少數(shù)局限型的病人沒有嚴重的內(nèi)臟損害，可以僅使用小至中等劑量的糖皮質(zhì)激素和/或氨甲蝶呤。1.10風濕熱的藥物治療風濕熱(rheumaticfever)是上呼吸道A組乙型溶血性鏈球菌感染后引起的一種免疫性疾病，可累及關節(jié)、心臟、皮膚，神經(jīng)系統(tǒng)、血管等。心肌炎的反復發(fā)作可導致風濕性心臟病。本病多見于青少年。前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、頜下淋巴結(jié)腫大等上呼吸道感染表現(xiàn)，2～6周后出現(xiàn)典型表現(xiàn)如游走性多發(fā)性大關節(jié)炎、心肌炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。治療目的及原則：(1)消滅鏈球菌，去除病灶，并預防鏈球菌感染，以免風濕熱的進展和復發(fā)。診斷后肌肉注射青霉素或口服青霉素或紅霉素(對青霉素過敏者)10天。為預防鏈球菌感染則每4周肌肉注射芐星青霉素或口服磺胺嘧啶或其他鏈球菌敏感的抗生素1周左右。(2)抗炎治療：口服阿司匹林，一日3g～6g，分3次服用；兒童一日50mg-～100mg/kg，分次服用；療程2～4周，以后遞減。(3)活動性心肌炎需用糖皮質(zhì)激素治療。1.11骨性關節(jié)炎的藥物治療骨性關節(jié)炎(osteoarthritis,OA