內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例講稿

一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性支氣管炎

【病例】

病人，女，55歲，咳嗽、咳袤10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，旦持續(xù)3?4個(gè)月。近1

周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38℃,P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg,雙肺可聞及

混啰音。初步步斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期人護(hù)理診斷/問題：①清理呼吸道無效或

低效與無效咳嗽、袤液姑稠有關(guān)。②體溫過高與慢攵并發(fā)感染有關(guān)。

【癥狀】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白

天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時(shí)可咳膿痰。

【體征】慢支早期可無任何異常體征。伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞

及哮鳴音。

【分型】單純型、喘息型

【分期】急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期

【實(shí)驗(yàn)室檢查】早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒

細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。

【診斷要點(diǎn)】咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾

患之后。

【治療要點(diǎn)】

急性發(fā)作期治療——控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療

慢性遷延期治療——與急性發(fā)作期的治療相似

臨床緩解期治療——同本節(jié)“日常護(hù)理”

【護(hù)理診斷/問題】

1.清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。

2.體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.保持呼吸道通暢濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服

藥物）、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、環(huán)境舒適。

2.配合使用抗生素配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭抱菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖甘類、

氟喳諾酮類等。

3.日常護(hù)理休息活動護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】宣傳教育、適當(dāng)休息和飲食、增強(qiáng)體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。

阻塞性肺氣腫

【病例】

瘍?nèi)耍校?9歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個(gè)月。近

5年開始出現(xiàn)呼吸因難。2天前■開始發(fā)熱，咳我粘痰，疾不易咳出，喘息加重。體檢：體溫

38.6℃,脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓13O/7OmmHg。病人神志清焚,，消瘦，口晝

發(fā)組，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語頸減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮

鳴音，腳底散在濕啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2X109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步

診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期人護(hù)理金斯/問題：Q）選

體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降■低、或?qū)Ａ吭黾右鹜夂蛽Q專功能F幸礙有關(guān)。

②清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥.阻塞.疫液過多、疫波粘稠.無力咳嗽有關(guān)。③

管養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸圖難、疲乏等引起食欲下除、攝入不足.防耗量增加有

關(guān)。④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與扶乏院前指導(dǎo)或缺少信息來

源有關(guān)。

【癥狀】勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困

難。

【體征】早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱；觸診

語顫減弱或消失：叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診

呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至C0PD。

【分期】急性加重期、穩(wěn)定期。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大

心電圖檢查——可見低電壓、、肺型P波

肺功能檢查——指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少

動脈血?dú)夥治觥缙诳蔁o變化。隨著病情發(fā)展至C0PD后，可見PaO?降低，PaCO,升高

【診斷要點(diǎn)】慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變

化及X線改變

【治療要點(diǎn)】

1.早期無明顯癥狀者治療重點(diǎn)在于避免致病因素，如戒煙等，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

2.有慢文癥狀者同慢支治療。

3、發(fā)展至COPD者

（U急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排

痰、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。

（2）稔定期治療：避免誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長期家庭氧療（LTOT）、

長期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療。

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能

障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有

關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗

量增加有關(guān)。

4.知識缺乏：缺乏對疾瘍的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息

來源有關(guān)。

【護(hù)理措施】

L早期無明顯癥狀者護(hù)理見“COPD穩(wěn)定期護(hù)理措施”。

2、有慢文癥狀者護(hù)理見“慢支護(hù)理措施”。

3,COPD急性加重期護(hù)理

▲保持呼吸道通暢

▲適當(dāng)體位

▲氧療護(hù)理——避免吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變

動氧流量

▲用藥護(hù)理

▲病情觀察——觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生

4.COPD穩(wěn)定期護(hù)理

呼吸功能鍛煉——腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運(yùn)動

5.Q常護(hù)理營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強(qiáng)營養(yǎng)、堅(jiān)持長期

家庭氧療、堅(jiān)持呼吸功能鍛煉、學(xué)會自我監(jiān)測病情變化。

慢性肺源性心臟病

【病例】

病人，男，67歲，吸煙40余年，慢文病史20余年，專短5年。體格檢查：T36T,

P96次/分，R20次/分，BP13O/85mmHg,桶狀的，雙肺叩診過清音，觸覺語頷減弱，肺庖

呼吸音城弱。心尖將動住于左側(cè)第5肋間鎖膏中線外1.0cm。輔助檢查：€細(xì)胞11.0X109

/L,N78%,L22%。X或胸片：雙腳透.亮度增加，肺動脈獷張。初步診斷為：慢性肺心病

（代樓期）。護(hù)理診斷/問題:①專體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴絡(luò)、肺血管阻力增

高有關(guān)。②活動無耐力與心、嬸功能減退有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺性腦病.④知識缺乏：

缺乏對瘓病的基本知識與原復(fù)知識的了解與缺乏院前?指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。

（-）肺、心功能代償期主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。

（二）肺、心功能失代償期除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可

見肺動脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征，如Pz>A”三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動

增強(qiáng)。

【癥狀】

1.呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜

睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、澹妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。

2,右心功能衰竭癥狀主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。

【體征】

1.呼吸衰竭體征紫絹、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱

內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫

暖、多汗等。

2.右心功能衰竭體征頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，

身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——肺動脈高壓和右心室肥大的征象

血象檢查——紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移

血?dú)夥治觥粑ソ邥r(shí)有低氧血癥和/或高碳酸血癥

心電圖檢查----心室肥大、肺型P波等

超聲心動圖檢查——右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大

【診斷要點(diǎn)】有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大

和/或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動圖有右心肥厚/大征象。

【治療要點(diǎn)】

1.呼吸衰竭治療通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)

紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。

2.控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥等。

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受演與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)。

3.話動無利力與心、肺功能減退有關(guān)。

4.知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息

來源有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：肺性腦病。

【護(hù)理措施】

1.呼吸衰竭護(hù)理氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問、觀測）、配合藥物

治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。

2.右心衰羯護(hù)理休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。

3.肺性腦病護(hù)理休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等

誘因、進(jìn)行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。

肺炎球菌肺炎

【病例】

病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，春熱達(dá)40'C,伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色疫。擔(dān)

心本病預(yù)后不好。檢查：神志清斐,，呈急性病家，面色潮紅，呼吸急促，T39.7T,P102次

/分，R32次/分，BP100/70mmHg,右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，

呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/

問題：①體溫升嵩與感染有關(guān)。②氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面余減少有關(guān)。③

疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。④焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)。⑤潛在的并發(fā)癥感

染性休克。

【癥狀】突然起病，寒顫、高熱（達(dá)39?40°C）,稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、

胸痛為臨床典型特征。

【體征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫維、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮

膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動減弱，觸診語顫增強(qiáng),

叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)——白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在lOXIO'/L?20Xl（f/L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有

核左移或中毒顆粒出現(xiàn)

痰液檢查——痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰

培養(yǎng)24?48h可以確定病原體

胸部X線檢查——早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實(shí)變期可見大片狀均勻致

密的陰影

【診斷要點(diǎn)】典型癥狀和肺實(shí)變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎

球菌。

【治療要點(diǎn)】抗菌藥物治療、對癥治療。

【護(hù)理診斷/問題】

1.體溫升高與感染有關(guān)。

2.卷體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。

3.疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。

4.潛在的并發(fā)癥感染性休克。

5.焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)。

【護(hù)理措施】緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理。

【健康教育】幫助病人了解肺炎的病因和誘因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受

涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防肺炎

的發(fā)生。

支氣管擴(kuò)張

【病例】

病人，男，23歲，咳嗽、咳大量眼疾,反復(fù)咻血8年。近.2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳

嗽加劇，袤液增多，混有少量血液，惡艮味。PE：T39.5T,P102次/分，R32次/分，BP100/70

mmHg,而瘦，表情緊張不安，呼吸急促，WBC：12X1O9/L,N：85%；X線檢查：左下

肺野紋理紊亂呈降需狀女支，可見小的汶平面。初步診斷：支專管帖張侔感染。護(hù)理診斷/

問題：Q）清理呼吸道無效與痰多越稠.咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。②有窒息的危險(xiǎn)與

痰液拓弼有關(guān)。③體溫升高與感染有關(guān)。④詈養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與慢性感染導(dǎo)

致機(jī)體請耗增多有關(guān)。⑤焦慮.恐懼與長期感染.病程遷延有關(guān)。

【癥狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀。

【體征】早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時(shí)可在下胸部、

背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴(kuò)的典型體征）。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

痰細(xì)菌學(xué)檢查——痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

影像學(xué)檢查——典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部CT、

支氣管造影檢查均有助于診斷

【診斷要點(diǎn)】慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染：聞及固定而局限的濕

啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影。

【治療要點(diǎn)】控制感染、加強(qiáng)痰液引流、咯血的處理。

【護(hù)理診斷/問題】

1.清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。

2.有空急的危險(xiǎn)與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。

3,著泰失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增多、咯血有關(guān)。

4,焦慮、恐快與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1.體位引流的護(hù)理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時(shí)間、密切觀察、協(xié)助排

痰、做好引流后護(hù)理。

2.保持呼吸道通楊。

3.大喉血護(hù)理絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓

素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。

4.預(yù)防堂息咯血時(shí)注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸

道通暢。

5.窒息搶救有大咯血窒息征兆時(shí)立即取頭低足高45°俯臥位，托起頭部向背屈，輕

拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時(shí)用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激

咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡

直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒

息。

6.日常爐理環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】防治感染、促進(jìn)康復(fù)、病情監(jiān)測和自我護(hù)理。

肺結(jié)核

【病例】

病人，男,27歲，因先急、咳嗽.咳痰J年半，夜中帶血1周，時(shí)有胸悶，脫間盜汗。

查體：T37.4T,P80次/分，R20次/分，血壓105/70mmHg,消瘦。門診查胸片示：鎖膏

下片狀.絮狀陰彩，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認(rèn)識不夠。初步診斷：液泗性肺結(jié)核。護(hù)理

診斷/問題：①活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。②知”缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化

療方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體詢

耗增加、食欲減退有關(guān)。④有傳染的危險(xiǎn)與結(jié)核菌隨疫液排出有關(guān)。

【癥狀】

1.全身癥狀表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒

性癥狀。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難。

【體征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實(shí)變體征。

肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價(jià)值。

【臨床分型】原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空

洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.疫液結(jié)核藥檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽性）、痰培養(yǎng)、PCR（聚合酶鏈反

應(yīng)法）檢查。

2.結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗(yàn)常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）,在前壁屈側(cè)中部皮

內(nèi)注射0.1ml（5IU）,48?72h后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑），小于5nlm為陰性，5~

9mm為弱陽性，10?19mm為陽性，20mm以上或局部有水泡、壞死為強(qiáng)陽性。若呈強(qiáng)陽性，

常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)陰性說明機(jī)體未感染結(jié)核菌，還見于：①結(jié)核感染后4~8

周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期。②免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時(shí)受抑制等。

3.影像學(xué)檢查可見肺部陰影。

4.其他檢查血沉增快、貧血等。

【診斷要點(diǎn)】有肺結(jié)核的接觸史；有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；X線檢查典型征象;

痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)。

【治療要點(diǎn)】化療原則(早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療)、標(biāo)準(zhǔn)化治療方

案(對于新病例其化療方案分兩個(gè)階段，即2個(gè)月強(qiáng)化期和4?6個(gè)月的鞏固期。常采用頓

服、間歇化學(xué)治療)。

常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)

藥名作用性質(zhì)主要不良反應(yīng)

異煙期：(H,INH)全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎

利福平(R,RFP)全殺菌劑肝損害、過敏反應(yīng)

腎功能損害、聽力障礙、過敏、

鏈霉素(S,SM)半殺菌劑

眩暈

毗嗪酰胺(Z,PZA)半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥

乙胺丁醇(E,EMB)抑菌劑視神經(jīng)炎

對氨水楊酸鈉(P,PAS)抑菌劑肝損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)

【護(hù)理診斷/問題】

1.活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。

2.知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有

關(guān)。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體消耗增加、食欲減退有關(guān)。

4.有傳染的危險(xiǎn)與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。

5.有室息的危險(xiǎn)與大咯血有關(guān)。

【護(hù)理措施】

用藥護(hù)理——全程督導(dǎo)短程化療、治療知識介紹、觀察藥物不良反應(yīng)

病情觀察——觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆

咯血護(hù)理——見“支擴(kuò)護(hù)理措施”

日常護(hù)理——飲食護(hù)理、休息、活動、心理護(hù)理、消毒隔離護(hù)理等

【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常識。指導(dǎo)用藥。定期復(fù)查。

支氣管哮喘

【病例】

病人，男，18歲，2h南游園時(shí)突然張。喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃,P130

次/分，R32次/分，BpllO/70mmHg,神志請醒，伍能說單字，表情緊張，端生位，口唇發(fā)

細(xì)，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺抒聞及廣沌哮鳴音，有奇脈。病人自幼帶于春季

發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支專管哮喘。初步診斷：支專管哮喘(重度發(fā)作)。護(hù)理診

新/問題①低效性呼吸型志與支氣管狹窄.氣道阻塞有關(guān)。②專體交換免損與女氣管炎

癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。③有體液不足的危險(xiǎn)與哮喘發(fā)作時(shí)間長，病人體波詞耗過多，不

能進(jìn)食有關(guān)。④恐懼與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困雁、瀕死感有關(guān)。⑤知識缺乏缺乏使用專

霧劑的知袂和技能。

【癥狀】哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型

的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時(shí)伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期

可無任何癥狀及體征。

【體征】

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重

氣短步行時(shí)稍動休息時(shí)休息時(shí)

體位可平臥喜坐位前弓位前弓位

講話方式成句單詞單字不能講話

精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識模糊

出汗無有大汗淋漓

頸靜脈怒張無有有有

發(fā)綃無有有有

呼吸頻率ttt>30次/分>30次/分

輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運(yùn)動

哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無

叩診過清音過清音過清音過清音

脈率（次/分）<100100-120>120脈搏節(jié)律改變

奇脈無有常有無

嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮

喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】部分病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血?dú)夥治?、肺功能、過敏原檢測

等方面改變。

【診斷要點(diǎn)】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)

治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的上述癥狀；臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢

查證實(shí)。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘。

【治療要點(diǎn)】

▲教育

▲肺功能測定

▲環(huán)境控制

▲常用平喘藥物——也受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)

節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等

▲哮喘急性發(fā)作的治療——祛除誘因、吸氧、合理用藥

▲哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救——除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液、糾正電

解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素

▲隨訪

【護(hù)理診斷/問題】

1.低效性呼吸型忐與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。

2.氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

3.有體液不足的危險(xiǎn)與哮喘發(fā)作時(shí)間長，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。

4.恐懼與哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。

5.知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能。

【護(hù)理措施】

▲調(diào)整體位

▲觀察病情變化

▲給氧

▲協(xié)助排痰

▲配合藥物治療

▲重癥哮喘的護(hù)理——病情監(jiān)擴(kuò)，、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理

▲日常護(hù)理——環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護(hù)理

▲氣霧劑使用護(hù)理

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記”、

加強(qiáng)疾病常識教育。

8、原發(fā)性支氣管肺癌

【病例】

病人，男,65歲，吸煙35年。比數(shù)月來人較消瘦，JL有剌激性嗆咳，劇咳時(shí)感胸痛，

喉€色泡沫痰，有時(shí)帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：

T36.7T,P92次/分，R22次/分，BP100/70mmHg,聽診右嬸中部有局限性哮鳴音。X線

檢查見右肺肺門附近有單例不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步出新為：中央型支氣管

肺痘（右側(cè)）。護(hù)理含斷/問題：Q）疼病與月中籀壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)。②恐懼與肺癥的確企、

對治療無信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅等有關(guān)。③聾養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體的需要量與

癌腫致機(jī)體過度前耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應(yīng)所致嘔吐，食欲下降有關(guān)。

【分類】

1.按解剖學(xué)分類分為中央型肺癌和周圍型肺癌。

2.捺組織學(xué)分類鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、腺癌。

3.根據(jù)治療分類小細(xì)胞肺癌（SCLC）、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）o

【臨床表現(xiàn)】

（-）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

咳嗽、血疫或總血.嘴鳴、氣急、發(fā)熱、厭食.乏力、靖疫，卷至惡液質(zhì)等。

（-）腫瘤局部擴(kuò)散引起的癥狀和體征

胸痛、呼吸同唯、看咽因難、聲音嘶喉、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner綜合征、管

叢神經(jīng)壓迫征等。

（三）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征

腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（四）肺外癥狀又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病

及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。

【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】

1.胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。

2.細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一。

3.纖維支氣管鏡檢查是早期診斷肺癌的方法之一。

4.話組織病理學(xué)檢查取鎖骨上或腋下淋巴結(jié)作病理學(xué)檢查，可判斷是否腫瘤轉(zhuǎn)移及

其組織細(xì)胞學(xué)類型。

【診斷要點(diǎn)】

頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音；X線胸片

有肺癌的直接征象：細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞。

【治療要點(diǎn)】

綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢。肺癌綜合治療的方案為：小細(xì)胞肺癌多首選化療后加

放療、手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌則先手術(shù)，后放療、化療；對癥治療。

【護(hù)理措施】

1.化療的護(hù)理（參見第六章白血病護(hù)理措施）

2.放療的護(hù)理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護(hù)理、放射性食管炎護(hù)理、

放射性肺炎護(hù)理。

3.疼痛護(hù)理。如評估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營造良好

的休息環(huán)境，應(yīng)用物理的方法止痛，應(yīng)用藥物止痛等。

4.心理護(hù)理

5.飲食護(hù)理增強(qiáng)病人的抗病能力。

6.隘終護(hù)理對癌癥病人要充滿愛心與希望，盡一切可能減輕他們在臨終期的身心痛

苦，提高生命質(zhì)量。

【健康指導(dǎo)】減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進(jìn)

行重點(diǎn)普查。

9、慢性呼吸衰竭

【病例】

病人，女性，68歲，咳嗽、咳夜伴氣喘15年，近兩天來因受風(fēng)來，咳嗽加副，痰呈盤

色，不易咳出，夜間煩蹂不眠，白晝喏膜。體檢：T38℃,P116次/分，R32次/分，

BP15O/85mmHg,消瘦，半臥住，問話回答有時(shí)不切題，發(fā)結(jié)，皮膚溫暖。求結(jié)膜充血水

腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸發(fā)而快，肺部。口診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，腫底濕啰音。

實(shí)珍室檢查：RBC5.6X1O12/L,Hbl60g/L,WBC14.5X109/L,動脈血PaO243mmHg,

PaCO270mmHg。初步會新：COPD.慢性呼吸衰竭（II型人呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)

理診?新/問題：①選體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和稱激障礙有

關(guān)。②請理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與

食欲缺乏、呼吸圖難、機(jī)體消耗增加有關(guān)。④有?更傷的危險(xiǎn)與意識障礙有關(guān)。

【分型】I型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（PaO2）低于60mmHg,二氧

化碳分壓（PaCO2）正常或降低；II型呼吸衰竭：即高碳酸血癥型，PaCCh高于50mmHg,

同時(shí)有PaO?下降。

【臨床表現(xiàn)】

1.呼吸困難是最早最突出的癥狀。

2.紫細(xì)紫絹是缺氧的典型表現(xiàn)。

3.精神、神經(jīng)癥狀由于CO?潴留，慢性II呼吸衰竭病人可以有肺性腦?。ǘ趸?/p>

麻醉）的表現(xiàn)，早期表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍及定向障礙，晚期頭痛、多汗、煩

躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝而死亡。

4,心血管余統(tǒng)癥狀

【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】

1.血與分析動脈血?dú)夥治隹勺鳛樵\斷的依據(jù)。

2.電解質(zhì)、痰液檢查、肺功能、肝功能.腎功能也可以有相應(yīng)變化。

【診斷要點(diǎn)】

病程呈緩慢經(jīng)過，并結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時(shí)PaO2<60mmHg

和（或）.PaCO2>50mmHg?

【治療要點(diǎn)】

1.通揚(yáng)氣道氣道通暢是糾正缺和C02潴留的先決條件。

2.氧療氧療是改善低氧血癥的主要手段。

3.增加通氣呼吸中樞興奮劑、機(jī)械通氣。

4.糾正陵城失衡和電解質(zhì)素亂

5.積極控制感染

6,并發(fā)癥的防治如休克、上消化道出血.、DIC等并發(fā)癥需進(jìn)行相應(yīng)處理。

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能

障礙有關(guān)。

3,疊養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機(jī)體消耗增加

有關(guān)。

【護(hù)理措施】

1,氧療護(hù)理I型呼吸衰竭可短時(shí)間內(nèi)間歇高濃度(>50%)或高流量(4~6L/min)

吸氧。II型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1?2L/min,濃度在25%?29%。

觀察用氧效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。

2.保持氣道通揚(yáng)

3.機(jī)械通氣的護(hù)理見《急救護(hù)理學(xué)》有關(guān)內(nèi)容。

4.觀察病情變化監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等。

5.配合藥物治療慎用抑制呼吸類藥物。

6.肺性腦痞護(hù)理注意休息和安全，密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，

注意用藥護(hù)理。

7.休息與活動、飲食、皮膚、口腔、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，關(guān)鍵是預(yù)防和及時(shí)處理呼吸道感染等

誘因。指導(dǎo)病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。

【比較】

呼吸

道感

1染、

寒冷

吸煙

1

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性心力衰竭

【病例】

病人，女,39歲，原有風(fēng)濕性心辮膜病、二尖辮狹辛兼關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動后心

悸、%促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀忠下亦有心悸、呼吸圖難。

病人情緒低落。體檢：T37°C,P110次/分，R24次/分，BP110/70mmHg,頸杼脈怒張，

兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩例廣大，肝助下3cm。

初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖辮狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能IV級。護(hù)理金

斷/問題：Q）氣體交換受演與肺瘀血有關(guān)。②體液過多與水鈉滯留.體循環(huán)亦血有關(guān)。

③活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。④焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：

詳?shù)乇P中春.水也斛質(zhì)紊亂。

【癥狀】

1.左心衰竭肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥

狀。

2.右心衰竭體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見“肺心病癥狀”）。

3.全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時(shí)存在。

【體征】

1.左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)絹、

哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。

2,右心衰竭見“肺心病體征”。

3.全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時(shí)存在。

【心功能分級】

I級：病人有心臟病，但體力活動不受限。

II級：體力活動輕度受限。

III級：體力活動明顯受限。

IV級：病人不能從事任何體力活動。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.影像學(xué)檢查

胸部X線----心影擴(kuò)大

超聲心動圖——顯示心腔增大

放射性核素、磁共振顯像——心影擴(kuò)大、心腔增大

2,創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測可以有心排血量(CO)減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)、

肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。

3、心也圖可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形。

【診斷要點(diǎn)】

1左心

|'衰竭

]右心

「衰竭

【治療要點(diǎn)】

1.一般治療治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。

2,藥物治療

▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥

▲減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞3-受體密度

▲改善心室重構(gòu)

▲改善心肌能量代謝

【護(hù)理診斷/問題】

1.與體交換受損與肺瘀血有關(guān)。

2.體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。

3.活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。

4,焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：彈地關(guān)中春、水電解質(zhì)紊亂。

【護(hù)理措施】按心功能分級護(hù)理。

1.減輕心臟負(fù)荷適當(dāng)休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。

2.病情現(xiàn)泰。

3,緩斛呼吸圖難適宜體位、吸氧。

4、水腫的護(hù)理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護(hù)理。

5.洋地袋■類藥應(yīng)用的爐理

C1J觀察洋地老毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。

(2)使用洋地我類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。

(3)詳?shù)鼐眍愃幬镏写赫T因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；

肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。

(4)恢助處理洋地費(fèi)類藥物中奉：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，

暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。

6.其他藥物護(hù)理

【健康教育】疾病知識指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、

定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加

或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。

急性左心衰竭

【病例】

護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張。呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不

安、侔咳嗽、咳大量扮紅色泡米樣痰，兩肺布滿溫啰音.哮鳴音，心率136次/分，呼吸34

次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸.及丈郴脈。初步診斷為：急性左心衰竭。羅理診斷/

問題：①氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道出

現(xiàn)大量泡沫疲有關(guān)。③心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)苻過重有關(guān)。④恐懼與

極度呼吸圖難，嚴(yán)重的耍息感或病人過度關(guān)注搶■救.有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克。

【癥狀】病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá)30?40次/min,

表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時(shí)頻繁的咳嗽、

咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰。

【體征】兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

X線檢查——雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影

動脈血液氣體分析——異常

血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)——異常

【診斷要點(diǎn)】突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿

濕啰音、哮鳴音。

【治療要點(diǎn)】

▲減少靜脈回流

▲吸氧

▲給藥——鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素

【護(hù)理診斷/問題】

1.專體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。

3.心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。

4.恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：心源性休克。

【護(hù)理措施】

1.體位坐位或半坐位，兩腿下垂。

2,配合搶救立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時(shí)止血帶結(jié)扎四肢和靜

脈放血。

3,用藥護(hù)理用嗎啡或哌替咤、利尿劑、強(qiáng)心藥、血管擴(kuò)張藥、氨茶堿的護(hù)理。

4,病情觀察。

5.心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】教育如何避免急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過重等誘因。

心絞痛

【病例】

病人，女,55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或堵行車上坡時(shí)感覺左胸壓榨樣疼痛，

停止幾分前后緩解，作冠狀動脈造_影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心紋痛。病人平時(shí)聲春

鹽、離脂飲食，睡眠時(shí)間萩少，且很擔(dān)心自己會發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷/問題:①疼痛與

心肌缺血.缺氧有關(guān)。②活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。③焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

④知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。

【癥狀】

1.盛瑞部住為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)

達(dá)無名指和小指。

2.疼痛性質(zhì)典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。

3,疼痛誘因體力活動、情緒激動、跑餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血

壓過高或過低、休克等。

4,疼痛持續(xù)時(shí)間一般持續(xù)3?5分鐘，很少超過15分鐘。

5,疼痛緩解方式一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后3?5分鐘可緩解。

【體征】平時(shí)無異常體征，發(fā)作時(shí)常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷。

【分型】

▲勞累性心絞痛——包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛

▲自發(fā)性心絞痛——包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛

▲混合性心絞痛

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

心電圖檢查——非發(fā)作時(shí)無特殊改變

冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查——均提示冠狀動脈異常

【診斷要點(diǎn)】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時(shí)結(jié)合心電圖檢查、

放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果。

【治療要點(diǎn)】

▲一般治療

▲藥物治療——硝酸酯類、B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治

療、低分子右旋糖酎

▲冠狀動脈介入治療

【護(hù)理診斷/問題】

1.疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

2.活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。

3.焦慮與心絞痛發(fā)作時(shí)瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有

關(guān)。

4.知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。

5.潛左并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。

【護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理休息和活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。

2.病情觀察。

3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。

4.其他治療的護(hù)理對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療。

【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒

激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病

人用藥知識及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。

急性心肌梗死

【病例】

病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒.高脂飲食吏。有心絞痛史3年，近2周來

發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。脫8點(diǎn)飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣

出痛，并向左痛.左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服精酸甘油3片，盛痛無緩斛，并持續(xù)約1小時(shí)，

急診人院。心電圖檢查示：V|?V5導(dǎo)赧可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。

初步咨新該病人為急性?■泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問題：①疼痛：胸痛與心肌缺血壞

死有關(guān)。②生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。③活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。

④有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。⑤恐快與劇烈盛痛產(chǎn)生瀕死

感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。⑥焦慮與擔(dān)心再次梗死，對自身瘓病不了斛有關(guān)。⑦潛

在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克.猝死。

【癥狀】

▲疼痛——為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)

與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。服

用硝酸甘油無效

▲發(fā)熱

▲消化道癥狀

▲心律失常

▲低血壓或休克

▲心力衰竭

【體征】心臟體征無特異性。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.心電圖

C1J特征性改變：T波倒置、ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。

(2)動志演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：

C3J病灶定位

心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)

前間壁V—V3高側(cè)壁I、aVL

前側(cè)壁V5?V7下壁II、1H、aVF

廣泛前壁V—V5正后壁v7-v8

2.血清窿及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定

(1)血肌鈣蛋白測定發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。

(2)血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶(CPK)開始升高時(shí)間最早(起病后5?8h),消失

最早；乳酸脫氫酶(LDH)開始升高時(shí)間最遲，消失最遲(起病后1?2w)；天門冬氨酸氨基

轉(zhuǎn)移醐(AST)升高、消失時(shí)間居中。

【診斷要點(diǎn)】典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定。

【治療要點(diǎn)】

1.監(jiān)護(hù)和一般治療見本病護(hù)理措施。

2、對癥處理鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。

3,再灌注心肌PTCA、溶栓治療。

4.其他治療抗凝療法、B-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。

5、恢復(fù)期處理長期口服阿司匹林、潘生丁等。

【護(hù)理診斷/問題】

1.緣痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。

3.活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。

4.有便秘的危