醫(yī)院培訓(xùn)課件：《中心靜脈置管的護(hù)理》

中心靜脈置管的護(hù)理

定義

中心靜脈置管是指經(jīng)任何一條靜脈插管使其導(dǎo)管尖端到達(dá)中心靜脈特別是上腔靜脈的的方法。急性復(fù)蘇、嚴(yán)重休克需快速補(bǔ)液、長期使用某些對血管有刺激性的藥物的病人，中心靜脈置管有外周靜脈不可比擬的優(yōu)勢。中心靜脈置管適應(yīng)證1.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)。2.估計術(shù)中將出現(xiàn)血流動力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)。3.嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救。4.需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療。5.經(jīng)靜脈放置臨時或永久心臟起搏器。6.持續(xù)性血液濾過。

禁忌癥1、血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺，以免操作中誤傷動脈引起局部巨大血腫；確有必要進(jìn)行穿刺，可嘗試從頸外靜脈穿刺。2、局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；絕對禁忌證：穿刺靜脈局部感染、血栓形成。相對禁忌證：凝血功能障礙。中心靜脈留置時間原則上中心靜脈導(dǎo)管保留72小時，如需延長使用時間需嚴(yán)密觀察，保證導(dǎo)管通暢、固定及無菌。護(hù)理得當(dāng)?shù)念i內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時間一般為半個月到一個月，雙腔導(dǎo)管建立血液凈化臨時通路留置時間平均為（35±8）天，由于股靜脈留置管容易受排泄物污染，所以以不超過72h為宜。中心靜脈置管常見并發(fā)癥1、導(dǎo)管脫出與移位2、置管穿刺處紅腫3、導(dǎo)管堵塞4、深靜脈血栓5、氣胸血胸6、導(dǎo)管斷裂中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)1、沖管與封管2、敷料的更換3、舒適度的評估4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范5、病情觀察1、沖管與封管①沖管定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。方法：沖洗液通常為生理鹽水，采用脈沖式，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將殘余藥物沖洗干凈。②封管定義：保持通暢的靜脈通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。方法：采用脈沖式,封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。等滲鹽水：停止輸液后q8h封管一次。稀釋肝素鈉：可持續(xù)抗凝12h以上。10ml及以上的空針。2、敷料更換操作步驟1、由四周向中心揭開貼膜，再自下而上拆除敷料2、檢查穿刺點有無紅腫、滲出3、再次洗手4、先用碘酊后酒精脫碘皮膚三遍，直徑大于12cm,待干后貼好新的貼膜。3、舒適度的評估1、管道留置期間，應(yīng)保持局部清潔、固定牢固，使患者活動時舒適。2、老人、兒童、躁動者需加強(qiáng)固定，必要時使用固定翼。3、使用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，避免皮膚受損。4、保持通暢的護(hù)理規(guī)范1、靜脈輸液期前要確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血后方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。2、正確封管3、維持靜脈補(bǔ)液速度不能低于5ml/h，當(dāng)?shù)陀诖酥禃r，建議另一條通路用生理鹽水以5ml/h的速度緩慢泵入。4、如果只有一條通路在輸液時，另一條通路要每隔8h用生理鹽水沖管一次，以免堵塞。5、輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式正壓沖管一次。6、24h持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管三次。5、病情觀察1、患者患側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛，紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適------深靜脈血栓2、患者呼吸困難、皮下氣腫、同側(cè)呼吸音低------氣胸、血胸拔管指征1、拔管指征的評估每日由主管醫(yī)生進(jìn)行，如無繼續(xù)留置的必要，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管2、導(dǎo)管穿刺點出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫、膿性分泌物且伴有發(fā)熱3、患者出現(xiàn)高熱或寒戰(zhàn)表現(xiàn)4、出現(xiàn)并發(fā)癥時5、導(dǎo)管堵塞時拔管流程1、必須在有監(jiān)護(hù)及搶救藥械情況下拔出中心靜脈導(dǎo)管。2、拔出導(dǎo)管應(yīng)遵守手衛(wèi)生及無菌操作原則3、拔管體位：患者取10-30°頭低腳高位。4、指導(dǎo)患者屏氣，在屏氣時輕柔拔出，拔出遇阻力時不可強(qiáng)行拔出，應(yīng)行影像學(xué)檢查。5、拔出后立即按壓穿刺點，并檢查導(dǎo)管完整性，如有缺失，硬性影像學(xué)檢查。6、拔出后用無菌紗布覆蓋穿刺點并按壓5min以上（凝血功能正常）。7、拔出后至少平臥30min，不立即劇烈活動、深大呼吸及劇烈咳嗽。8、發(fā)生拔管窘迫綜合征時，積極治療。拔管窘迫綜合征定義：中心靜脈拔管后發(fā)生高血壓、心動過速等并發(fā)癥的臨床過程稱為中心靜脈導(dǎo)管拔管窘迫綜合征，也稱為中心靜脈導(dǎo)管拔管意外綜合征。原因：1、空氣栓塞CVC拔管窘迫綜合征多為突發(fā)，且發(fā)生時患者情況較為危急，臨床上以搶救患者生命為先，待生命體征平穩(wěn)后行影像學(xué)檢查，空氣栓塞是引起拔管綜合癥的最常見原因。2、神經(jīng)刺激①拔管時機(jī)械刺激導(dǎo)致迷走張力增加，出現(xiàn)血壓下降，心率減慢甚至休克。②壓迫止血用力過大壓迫頸動脈竇。3、其他也有研究者指出心搏驟停多發(fā)生于心臟結(jié)構(gòu)異常者，冠心病、肥厚性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎等可導(dǎo)致快速心率失常及自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定。1、胸腔壓力增大：當(dāng)胸腔壓力變得比大氣壓力低時可引起空氣通過一個開放口進(jìn)入全身。2、體位的影響：當(dāng)患者吸氣或者取站立位時，中心靜脈壓降低，更容易使空氣進(jìn)入血液，發(fā)生栓塞。研究表明，在頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管拔管后致腦栓塞患者中，拔管時在頭部稍高、壓迫部位較低或患者直立體位情況下，氣體可逆行上升到腦部，引起腦梗。3、纖維蛋白鞘形成開放性隧道4、非密閉性敷料的使用可能與患者拔管后深呼吸有關(guān)。5、血栓形成①可能是因為血液在導(dǎo)管內(nèi)停留時間過長。②封管不嚴(yán)格。③存在發(fā)生血栓的高危疾病。④拔管時血栓容易脫落。

治療措施當(dāng)患者發(fā)生CVC拔管窘迫綜合征時，應(yīng)以搶救生命為先?；救浚浩脚P、吸氧、監(jiān)測生命體征。然后應(yīng)注意保持患者呼吸道通暢，給予呼吸支持，包括開放氣道、建議呼吸機(jī)、氣管插管等。如果是血栓引起的，應(yīng)