毒蛇咬傷救治

病例剖析患者女性，44歲，毒蛇咬傷后無尿12天入院。9月29日在田間干活時，左足外踝側(cè)被毒蛇咬傷，當(dāng)時出現(xiàn)下肢腫脹，尿量少，10月2日起入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以透析處理，尿量一直50mL左右，查腎功能損害，心肌酶譜高（具體數(shù)值不詳）。

請問：1）考慮何種毒蛇咬傷？

2）目前還有使用抗蛇毒血清的必要么？

3）下一步如何處理

4）患者預(yù)后估計如何？

1.根據(jù)患者在田間干活,一般在田間的毒蛇以腹蛇居多.

2.目前雖已錯過了使用抗蛇毒血清的最佳時機,但根據(jù)我院經(jīng)驗,還可使用蛇毒血清,該藥除了有發(fā)生過敏的可能外,一般無明顯的副作用,

3.下一步應(yīng)繼續(xù)血液透析,支持對癥處理為主,維持血壓、水電解質(zhì)平衡代謝紊亂等。還可使用抗蛇毒類中藥。

4?；颊唛_始未進行積極治療，已錯過最佳時機，估計即使存活，遺留腎功能損害的可能很大。

1、一般地，3、4天后再用抗蛇毒血清就無效了，現(xiàn)在已經(jīng)13天了，沒有意義，而且毒蛇種類不清楚，不能確定用哪種血清。(PS：常用的血清有——抗蝮蛇毒、抗五步蛇毒、抗銀環(huán)蛇毒、抗眼鏡蛇毒，由于是馬血清制成，使用必須皮試）。

3、治療：

（1）聯(lián)合應(yīng)用抗生素，控制傷口感染。

（2）應(yīng)用皮質(zhì)激素，可用地米20mg/天，3~5天。

（3）口服胃舒平，靜脈應(yīng)用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

（4）腎臟替代治療。由于是急性腎功能衰竭，是可逆的，應(yīng)該繼續(xù)透析，同時根據(jù)尿量、超濾量嚴(yán)格控制液體，同時還要保證熱卡供應(yīng)，建議中心靜脈置管，通過監(jiān)測CVP控制液體出入平衡。至少3~4周腎功能才會恢復(fù)，必須堅決地透析下去，不要放棄！

（5）心肌損害也是可逆的，如果沒有心力衰竭和惡性心律失常，單純的酶學(xué)升高只要觀察就可以了，如果有心衰就處理，有惡性心律失常就及時終止，持續(xù)心電、血壓監(jiān)護必不可少。

（6）其他處理。如果有呼吸衰竭則呼吸支持，出血則輸血止血，所謂兵來將當(dāng)嘛！

總之，沒有嚴(yán)重基礎(chǔ)病的蛇傷患者非常有搶救價值，成功率也很高，一、慨述全世界有蛇類2700多種，分布在我國的有200多種，其中毒蛇（venomoussnake）近57種，危害較大的有10余種。毒蛇頭部有毒腺（venomgland）和毒牙（Fang）并通過排毒導(dǎo)管相連。二、發(fā)病機理根據(jù)蛇毒的主要毒性成分與其使人致命致殘的生物效應(yīng)和蛇傷臨床特征結(jié)合分析，可把蛇毒素簡單分為主要三大類神經(jīng)毒素血液毒素細(xì)胞毒素（一）神經(jīng)毒素作用機理神經(jīng)毒素作用神經(jīng)突觸和終板，β-NT抑制乙酰膽堿釋放，α-NT競爭膽堿受體，均可阻滯神經(jīng)的正常傳導(dǎo)引起神經(jīng)肌肉馳緩性麻痹癥狀，早期臨床表現(xiàn)比較突出為眼瞼下垂、吞咽困難，接著呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。銀環(huán)蛇毒素是最典型的神經(jīng)毒素。

（二）血液毒素作用機理血液毒素種類很多，分別作用于血液系統(tǒng)的各個部分。損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血小板聚集，可引起出血。蛇毒直接溶血因子作用于血細(xì)胞膜，使其滲透性、脆性增加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產(chǎn)生溶血作用。蛇毒促凝因子（如蝰亞科蛇毒的第X、V因子激活劑）使血液凝血塊和微循環(huán)血栓形成，引起DIC。DIC或類DIC的共同臨床表現(xiàn)都是出血，輕者皮下出血、鼻衄、牙齦出血，嚴(yán)重可引起血液失凝狀態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。DIC者常伴有休克、微循環(huán)障礙、循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭等。

（三）細(xì)胞毒素作用機理蛇毒透明質(zhì)酸酶使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細(xì)胞間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外，可使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細(xì)血管吸收進入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身中毒癥狀。（四）其他蛇毒作為異種異體蛋白進入人體后可引起過敏反應(yīng)。病毒、細(xì)菌等病原微生物可隨毒牙及傷口進入機體造成感染，加重局部腫脹和全身癥狀。在多種蛇毒素的作用下，免疫細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至MODS三、臨床特征（一）局部表現(xiàn)毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“..”形的毒牙咬痕（較一般無毒牙痕大）；也有呈“：：”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡，后者說明蛇咬較深。毒蛇體形越大，牙距越寬。而有兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷.血液毒局部腫脹疼痛，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴(yán)重者可引起傷口流血不止。細(xì)胞毒作用的局部表現(xiàn)有劇痛、紅腫、起水泡、壞死及潰爛。（二）全身表現(xiàn)1．神經(jīng)毒素的表現(xiàn)四肢無力、吞咽困難、言語不清、復(fù)視、眼瞼下垂、呼吸淺慢、窒息感，瞳孔對光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳驟停，如銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇咬傷。

2．血液毒素的表現(xiàn)皮下出血紫癜、鼻衄、牙齦出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道等出血時有肉眼血尿、柏油樣大便，甚至腦出血。合并DIC時除全身出血外，皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克，血管內(nèi)溶血時有黃疸，醬油樣尿，嚴(yán)重者急性腎功能衰竭。凝血功能檢查是血液毒中毒的可靠指標(biāo)，DIC樣綜合征可出現(xiàn)凝血時間延長，APTT、PT、TT延長，F(xiàn)ig減少，“3P”和FDP陽性，α2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明顯，下降明顯和D-D二聚體陽性時為DIC。竹葉青、烙鐵頭、五步蛇以及紅脖游蛇咬傷可出現(xiàn)DIC樣綜合征。蝰蛇、蝮蛇咬傷常合并DIC，甚至MODS。

3．細(xì)胞毒素的表現(xiàn)腫脹可延及患肢甚至軀干，壞死潰爛可使患肢殘廢；全身疼痛并出現(xiàn)SIRS，心肌損害出現(xiàn)心功能不全，如眼鏡蛇咬傷。橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌紅蛋白尿合并腎功能不全，如海蛇咬傷。

4．混合毒素的表現(xiàn)如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主還有細(xì)胞毒素表現(xiàn)；五步蛇咬傷以血液毒素和細(xì)胞毒素表現(xiàn)為主；蝮蛇、海蛇咬傷即以神經(jīng)毒素和血液毒素表現(xiàn)為主。（三）實驗室檢查1．血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血纖溶系統(tǒng)檢查；

2．血生化檢查血氣分析；

3．心電圖。

四、常見毒蛇與咬傷識別（一）眼鏡蛇科毒蛇

（二）蝰科毒蛇咬傷

（三）海蛇科毒蛇咬傷

（四）游蛇科毒蛇五、診斷要點與鑒別診斷（一）首先，要明確回答四個問題：

1．是否蛇咬傷？應(yīng)與毒蟲咬傷相鑒別

2．是否毒蛇咬傷？應(yīng)與無毒蛇咬傷相鑒別

3．是哪種毒蛇咬傷？

4．已出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？（二）診斷與鑒別診斷步驟1．詢問被蛇咬傷的時間、地點和當(dāng)時感覺。

2．蛇的情況，是否看見或捕捉到，形態(tài)特征描述，有專家鑒定結(jié)果更好。

3．先分清是有毒蛇還是無毒蛇咬傷，毒蛇咬傷通常見兩個或一個或三個比較大而深的牙痕。無毒蛇咬傷常見四排細(xì)小牙痕。但一些情況下傷口可能模糊不清。

4．各種毒蛇咬傷的特殊臨床表現(xiàn)。需要與蜈蚣咬傷，蜂蟄傷，毒蟲如毒蜘蛛、毒蝎咬傷等鑒別。不明致傷時，有條件者可做酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）或乳膠凝集試驗（毒蛇抗原抗體反應(yīng)試驗）以確定毒蛇種類。

①天然膠乳凝集抑制試驗本方法是利用天然膠乳作為凝集反應(yīng)的載體，應(yīng)用化學(xué)共價交聯(lián)法制備蛇毒天然膠乳抗原與相應(yīng)的蛇毒種系特異抗體組織成蛇種快速診斷藥盒。

②酶結(jié)合免疫吸附試驗本方法采用雙抗體(夾心)法DASS體系檢測銀環(huán)蛇咬傷。國內(nèi)采用玻片法，總檢測時間僅需20分鐘得結(jié)果。

5．注意有無貧血、溶血、凝血機制障礙、血液濃縮、血漿蛋白改變、肝腎功能及電解質(zhì)平衡失調(diào)、血氣分析等。六、急診治療急診治療原則：立即排除和破壞傷口局部毒液，排出已吸收毒素，明確毒蛇種類后盡快使用抗蛇毒血清，治療各種合并癥。（一）現(xiàn)場急救及傷口處理1．判斷蛇傷性質(zhì)：咬傷處無毒蛇牙痕，或無紅腫及疼痛，則可能是非毒蛇咬傷，可不需治療；可疑毒蛇咬傷，應(yīng)觀察6小時以上；毒蛇與無毒蛇咬傷后不易區(qū)別時，應(yīng)一律按毒蛇咬傷治療。

2．禁止喝酒：喝酒不能解蛇毒，反而加快蛇毒擴散，醉酒還可使病情加重而復(fù)雜。3．防止蛇毒素擴散、吸收（1）傷口排毒處理

①立即在咬傷處用利器縱向擴大傷口皮膚，然后用手術(shù)鉗等鈍器擴創(chuàng)，可深達(dá)毒牙尖端，以利蛇毒液體流出體外，不主張“十”或“米”字切開和擠壓傷口排毒。也不宜切斷血管和切口太深，以免毒液滲入而加快擴散。

②盡快把傷口內(nèi)毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器（緊急制作方法：將注射器底部割去磨平，底部罩在傷口上即可抽吸）盡可能吸出傷口內(nèi)毒液并反復(fù)沖洗傷口（圖5-4-1-30）。越快越好，15分鐘內(nèi)持續(xù)吸引1小時可吸出30%~50%的毒液。

若在傷口周圍注射生理鹽水同時抽吸可以起到“傷口內(nèi)沖洗”的作用，蛇毒排出更徹底。現(xiàn)場無條件的緊急情況下，可直接用口吸吮，但吸吮者口腔應(yīng)無破損，吸吮后最好用茶水漱口，傷口應(yīng)消毒。（2）破壞傷口局部殘留蛇毒①銀環(huán)蛇、海蛇咬傷其蛇毒殘留膚淺時，可在傷口局部進行火灼，蛇毒蛋白遇高溫即變性失去毒性

②傷口及周圍組織浸潤注射解毒劑：胰蛋白酶可破壞蛇毒毒素中的蛋白質(zhì)成分，特別是神經(jīng)毒素。用法：胰蛋白酶2000IU加入0.25％利多卡因20～40ml中局部浸潤封閉療法。用藥前可先肌肉注射異丙嗪25mg或靜脈注射地塞米松5～l0mg，以防止過敏反應(yīng)。

（3）阻止蛇毒擴散：傷后要保持安靜，慢步行走，如條件許可應(yīng)由他人運送。傷肢要壓迫制動，近心端肢體行大面積包扎并固定

（4）蛇傷超過24小時，一般不再排毒，如傷口周圍腫脹過甚可用消毒鈍頭粗針平刺直入2mm；有局部壞死時，切開壞死表面，以利排液減壓，加快局部消腫，同時應(yīng)清除壞死組織，以利修復(fù)。

（5）遇傷口流血不止時，應(yīng)給予局部點狀加壓止血處理（二）全身進行解毒治療（1）抗蛇毒血清：療效肯定，被毒蛇咬傷后，有條件者應(yīng)盡早使用。如能確定是被何種毒蛇咬傷，應(yīng)首選單價特異抗蛇毒血清抗蝮蛇毒血清6000U/瓶、抗五步蛇毒血清2000U/瓶抗眼鏡蛇毒血清1000IU/瓶、抗銀環(huán)蛇毒血清10000U/瓶

抗蛇毒血清何時使用?因為抗蛇毒血清是與血清中的游離型蛇毒結(jié)合才起作用,一般2小時內(nèi)使用最佳,如果超過24小時便不必使用。3天以上,血中蛇毒要么已經(jīng)排出,要么已經(jīng)結(jié)合成蛋白復(fù)合物.

用藥前應(yīng)做皮內(nèi)試驗，若試驗呈陽性，應(yīng)常規(guī)脫敏注射，并同時給予異丙嗪和糖皮質(zhì)激素，加強抗過敏作用。用法：因各種抗蛇毒血清的效價不同，一般首次1~2支，稀釋后靜脈注射外，（2）中草藥蛇藥：有抗毒血清最好，沒有的話，蛇藥是必不可少的，季德勝蛇藥片，口服加外用。口服一般根據(jù)病情輕重每次服用10～20片，每日3～4次（即刻口服10～20片）外用要把藥片搗碎，用黃酒或食用醋調(diào)和成糊狀，均勻地涂在患肢上（藥量以能夠完全覆蓋到患肢的腫脹界面以上為宜

（三）對癥支持療法（1）破傷風(fēng)抗毒素（TAT）（2）抗生素可用廣譜抗生素口服治療局部傷口感染，明確有合并嚴(yán)重感染時可肌注或靜滴。

（3）肌肉癱瘓時，可試用新斯的明。實驗證明新斯的明可使眼鏡王蛇毒神經(jīng)毒素阻滯神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)作用得以部分逆?zhèn)?，有促進肌力恢復(fù)的作用。新斯的明1mg肌肉注射，每天可2～4次。新斯的明有增加分泌物的副作用，遇到病人氣管分泌物增多時應(yīng)少用或停用，使用莨菪類藥可減輕其副作用。

（4）加蘭他敏作用和用法同新斯的明，可以同新斯的明交替使用。（5）出血的止血療法一般止血劑如安絡(luò)血、止血敏、抗血纖溶芳酸、止血環(huán)酸、VitK等也可使用。必要時補充凝血因子，新鮮血漿含有多種凝血因子，可少量多次輸注。

（6）莨菪類藥(654-2)與地塞米松合用可改善微循環(huán)、減輕蛇毒中毒反應(yīng)，有防治DIC及多器官功能不全（MODS）的作用。根據(jù)病情每天可反復(fù)使用,連續(xù)3～4天。

（7）對傷口周圍水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出滲出液，然后再濕敷或外敷藥膏（如磺胺嘧啶銀冷霜）。如傷口已發(fā)生壞死、潰爛，應(yīng)予清創(chuàng)，用1：5000呋喃西林（或雷佛奴而）溶液濕敷有利壞死組織溶脫和肉芽生長。指端壞死應(yīng)盡快做功能修復(fù)手術(shù)。(四)防治并發(fā)癥毒蛇咬傷死亡原因通常是:

1、神經(jīng)毒引起呼吸肌無力死亡，這是最常見的，主要是銀環(huán)蛇和眼鏡王蛇，這個只要有呼吸機，搶救及時，基本不會死

2、蝰蛇引起的腎功能衰竭，這個麻煩一點，有很多病人要透析

3、蝮蛇或竹葉清等血循毒引起的DIC死亡，這些更加少了

出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、心肌損害、心力衰竭、DI