南華大外科學(xué)講義27胸部損傷

第二十七章胸部損傷

第一節(jié)概論

一、胸部損傷病因與分類(lèi)

目前，胸部損傷的病因大部分屬于交通事故和工傷事故。在犯罪

率高的城市，刀刺傷幾乎占胸部胸穿透?jìng)?/4。胸部損傷常合并頭

盧頁(yè)、腹部和四肢的聯(lián)合傷，鈍性暴力和銳性器械可造成不同類(lèi)型的胸

部損傷。胸部損傷分為閉合性損傷和開(kāi)放性損傷兩類(lèi)，如損傷穿破胸

膜，造成胸膜腔與大氣相通，即為開(kāi)放性損傷。未造成胸膜腔與大氣

相通即為閉合性損傷。

胸部損傷可累及胸壁軟組織、骨結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)各種器官和組織,

而且常為多發(fā)性損傷,發(fā)病機(jī)制也較復(fù)雜。心包壓塞在急診室只在穿

透?jìng)笈鲆?jiàn)，但鈍性損傷也可引起心肌破裂，未送醫(yī)院之前均已死亡。

同樣，車(chē)輪造成的鈍性損傷也可引起膈、食管，支氣管和主動(dòng)脈破裂

以及穿透?jìng)蟪Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥。認(rèn)識(shí)胸部損傷的特性，可提高醫(yī)師的“懷

疑指數(shù)"，增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)。

二、胸部損傷的緊急處理

1、急診開(kāi)胸手術(shù)指征：

要根據(jù)每個(gè)病人的具體病情而定，也要考慮到其他器官的聯(lián)合傷

情及在急診室搶救過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)源性損傷的情況。下面所列均為

緊急手術(shù)，至少也為早期手術(shù)的指征：①大量的無(wú)停止傾向的胸膜腔

出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血后無(wú)緩解或很

快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側(cè)血胸或血管造影證實(shí)為主動(dòng)脈破

裂；④食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開(kāi)放性氣胸；⑥大量的胸膜

腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側(cè)肺完全不張，診斷為支氣管斷裂；⑦

異物嚴(yán)重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟房室間隔或瓣膜損傷

后急性心衰;⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久,

也應(yīng)緊急開(kāi)胸?fù)尵取?/p>

2、急診室開(kāi)胸手術(shù)：

第六版教材增加了急診室開(kāi)胸手術(shù)內(nèi)容，這與作者石應(yīng)康教授所

在單位四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科的整體水平和良好的急診手術(shù)室裝

備條件有關(guān)。一般條件下不提倡做急診室開(kāi)胸手術(shù)。

第二節(jié)肋骨骨折

胸廓由胸骨、十二對(duì)肋骨、十二個(gè)胸椎相互連結(jié)共同構(gòu)成。在胸

廓骨折中肋骨骨折最為常見(jiàn)。約占90%。肋骨骨折常發(fā)生在第4~

10肋。第1?3肋較短，且有肩胛骨、鎖骨保護(hù),不易骨折。第11~

12肋為浮肋，活動(dòng)度大，骨折少見(jiàn)。但如果造成第1~3肋或第11~

12肋骨折，則往往外力打擊很大，應(yīng)密切注意有無(wú)合并胸內(nèi)或腹內(nèi)

器官損傷。由于致傷暴力不同，可以產(chǎn)生單根或多根肋骨骨折，每根

肋骨又可在一處或多處折斷:單處骨折如無(wú)胸內(nèi)臟器損傷，多不嚴(yán)重。

但有相鄰的幾根肋骨同時(shí)兩處以上骨折，可造成連枷胸，產(chǎn)生反常呼

吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。肋軟骨骨折常發(fā)生在肋軟骨與肋

骨或與胸骨連接處，并易脫位。胸骨骨折的部位多發(fā)生在胸骨體部或

柄體交界處，由于易合并胸內(nèi)臟器損傷，死亡率達(dá)25%~45%。

一、病因與分類(lèi)

肋骨骨折一般由外來(lái)暴力所致。直接暴力作用于胸部時(shí)，肋骨骨

折常發(fā)生于受打擊部位，骨折端向內(nèi)折斷，同時(shí)胸內(nèi)臟器造成損傷。

間接暴力作用于胸部時(shí)，如胸部受擠壓的暴力，肋骨骨折發(fā)生于暴力

作用點(diǎn)以外的部位，骨折端向外，容易損傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸部血

腫。開(kāi)放性骨折多見(jiàn)于火器或銳器直接損傷。此外，極少數(shù)病例肋骨

骨折發(fā)生在骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化或原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肋骨腫瘤的基礎(chǔ)上,

稱(chēng)為病理性肋骨骨折。胸骨骨折多由直接暴力所致。

僅有1根肋骨骨折稱(chēng)為單根助骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折

稱(chēng)為多發(fā)性助骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一

處折斷者稱(chēng)為單處骨折，有兩處以上折斷者稱(chēng)為雙處或多處骨折。序

列性多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨髓脫離或

雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨部脫離，則造成胸壁軟化，稱(chēng)為胸壁浮動(dòng)傷，

又稱(chēng)為連枷胸。

二、臨床表現(xiàn)

骨折部位疼痛最明顯，深呼吸、咳嗽或身體轉(zhuǎn)動(dòng)使疼痛加劇。疼

痛使傷側(cè)呼吸活動(dòng)度受限，不能有效排痰，易造成肺部并發(fā)癥。胸壁

傷處局部可能有腫脹或局部血腫。骨折移位時(shí)可見(jiàn)局部變形。連枷胸

病人可見(jiàn)軟化胸壁與正常胸壁在呼吸時(shí)呈反常運(yùn)動(dòng)，病人可有呼吸困

難、發(fā)組，甚至休克。骨折部位壓痛明顯，可產(chǎn)生骨擦音。如合并

胸膜、胸內(nèi)臟器損傷，則有相應(yīng)的癥狀和體征。

三、診斷

如有胸部外傷史、胸壁有局部疼痛和壓痛、胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，

應(yīng)想到胸廓骨折可能。如果壓痛點(diǎn)可觸到摩擦音，診斷可確立。如果

胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明有多根多處肋骨骨折。X線檢查不但可

以觀察骨折的情況和部位，而且可以了解胸內(nèi)臟器有無(wú)損傷及并發(fā)癥。

但應(yīng)注意在沒(méi)有移位的骨折，腋區(qū)范圍的骨折或肋軟骨處的骨折，X

線照片不易顯示，早期易漏診，待傷后3~6周再次攝X線胸片，可

以顯示骨折后有骨痂形成陰影。胸骨骨折則在胸骨側(cè)位片才能清楚顯

示骨折的影像。

五、治療

胸廓骨折的治療原則為止痛、恢復(fù)胸壁功能和防治并發(fā)癥。

1、單處閉合性助骨骨折的治療

(1)止痛：①可口服或肌肉注射止痛劑；②肋間神經(jīng)阻滯和痛點(diǎn)

封閉。由于肋間神經(jīng)的神經(jīng)支配范圍不十分明確，所以阻滯范圍一般

應(yīng)包括骨折部位上、下各1~2個(gè)肋間。痛點(diǎn)封閉可用0.5%~1%普

魯卡因10ml,直接注入骨折部位及其周?chē)Ｋ幬镒饔靡话愠掷m(xù)6~

12小時(shí)，必要時(shí)可重復(fù)施行。

(2)中醫(yī)中藥治療：一般常用活血化瘀、通絡(luò)藥物，用中藥接骨

散治療肋骨骨折，對(duì)減輕骨折局部軟組織腫脹和疼痛，加速骨折愈合

有良好效果。

(3)積極鼓勵(lì)和協(xié)助病員咳嗽、排痰及早期下床活動(dòng)，對(duì)減少呼

吸系統(tǒng)并發(fā)癥非常重要。

2、連枷胸的治療

(1)止痛

用硬膜外麻醉止痛效果滿意，可使病人長(zhǎng)時(shí)間保持無(wú)痛狀態(tài)，同

時(shí)可以明顯地增加肺活量,對(duì)保持呼吸道通暢及預(yù)防肺功能不全有重

要作用。一般在72小時(shí)后逐漸減量或改用全身止痛劑。

(2)糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)

①厚敷料固定包扎:適用于軟化胸壁范圍較小者或緊急處理時(shí)暫

時(shí)使用。方法是用棉墊數(shù)塊或沙醫(yī)學(xué)三基袋壓迫覆蓋于胸壁軟化區(qū),

并固定包扎。注意壓力適中，不宜過(guò)緊，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔

內(nèi)，發(fā)生氣胸、血胸等并發(fā)癥；

②胸壁牽引固定：在局麻下用手術(shù)鉗夾住游離段肋骨，或用不銹

鋼絲繞過(guò)肋骨上、下緣，將軟化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用

牽引繩通過(guò)滑車(chē)進(jìn)行重量牽引，牽引時(shí)間為2~3周；

③呼吸機(jī)"內(nèi)固定"：適用于伴有呼吸功能不全的病人。施行氣

管插管或氣管切開(kāi)術(shù)連接呼吸機(jī)進(jìn)行持續(xù)或間歇正壓呼吸2~4周,

待胸壁相對(duì)穩(wěn)定、血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常后逐漸停止呼吸機(jī)治療；

④手術(shù)內(nèi)固定：適用于合并有胸內(nèi)臟器損傷需開(kāi)胸手術(shù)的病人。

可在手術(shù)時(shí)切開(kāi)胸壁軟組織，暴露肋骨骨折斷端，用金屬縫線固定每

一處骨折的肋骨。對(duì)于雙側(cè)前胸部胸壁軟化，可用金屬板通過(guò)胸壁后

方將胸骨向前方托起，再將金屬板的兩端分別固定于左右兩側(cè)胸廓的

肋骨前方。

(3)其他治療

包括抗休克、防治感染和處理合并損傷。

3、肋軟骨骨折及脫位的治療

可根據(jù)輕重選用以下方法：①給予止痛劑；②局部痛點(diǎn)封閉；③

外敷止痛膏；④手術(shù)治療：在局麻下，切除骨折斷端各1~2cm,使

其斷端不互相摩擦，對(duì)緩解疼痛療效佳。

4、胸骨骨折的治療

(1)無(wú)移位的骨折:可采取臥床休息2~3周肩胛區(qū)墊以小枕，

骨折部位用沙袋壓迫或者采用胸帶包扎固定2~3周，并給止痛劑。

(2)有移位的骨折:①閉式復(fù)位:成角畸形者局部加壓即可復(fù)位,

有重疊畸形時(shí)，可在局麻下令病人胸椎過(guò)伸，雙臂上舉過(guò)頭，然后用

手在骨折處加壓使之復(fù)位，再用胸帶包扎固定2~3周②手術(shù)復(fù)位：

適用于閉式復(fù)位不成功或合并有胸內(nèi)臟器損傷需手術(shù)治療者?？稍诠?/p>

折處做胸骨正中切口或橫切口，暴露骨折區(qū)，用鈍性骨膜剝離器撬起

骨折斷端，使之上、下端對(duì)含，然后在骨折線上、下方1cm處鉆孔，

用不銹鋼絲縫合固定。手術(shù)后宜指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉。

5、開(kāi)放性骨折的治療

及早施行清創(chuàng)術(shù)。清除碎骨片及無(wú)生機(jī)的組織，咬平骨折斷端,

以免刺傷周?chē)M織。如有肋間血管破損者，應(yīng)分別縫扎破裂血管遠(yuǎn)近

端。剪除一段肋間神經(jīng)，有利于減輕術(shù)后疼痛。胸膜破損者按開(kāi)放性

氣胸處理。術(shù)后常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清和給予抗生素防治感染。

第三節(jié)氣胸

氣胸指胸膜腔完整性和密閉性被破壞，氣體進(jìn)入并蓄積在胸膜腔

內(nèi)。根據(jù)氣胸漏氣通道的狀態(tài)以及氣體在胸膜腔內(nèi)的蓄積量和胸膜腔

內(nèi)壓力增高的程度，可將其分為：閉合性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性

氣胸3種類(lèi)型。雖然這3種氣胸類(lèi)型的誘因和發(fā)病機(jī)制可以相同，

但其引起的病理生理改變和臨床表現(xiàn)可以有很大差別。

一、閉合性氣胸

閉合性氣胸指：造成氣胸的漏氣通道呈閉合狀態(tài)，沒(méi)有氣體繼續(xù)

漏出到胸膜腔。

由各種原因引起的胸腔含氣組織破裂后，氣體進(jìn)入胸膜腔后，患

側(cè)肺被壓縮萎陷，并壓迫閉合了破裂口，使破口閉合不再漏氣，胸膜

腔內(nèi)的氣體不再增多，形成閉合性氣胸。此時(shí)，胸腔內(nèi)壓為正壓。由

于兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔被推移向健側(cè)，在呼吸運(yùn)動(dòng)中，兩側(cè)胸

腔內(nèi)壓力的變化接近，縱隔無(wú)明顯擺動(dòng)。

臨床表現(xiàn)取決于肺萎陷程度，小量氣胸病人可無(wú)癥狀或僅有輕度

氣短，中量和大量氣胸呈現(xiàn)胸痛、胸悶和呼吸短促。

小量氣胸（＜20%）,病人自覺(jué)癥狀不明顯,可觀察治療，待其

自行吸收。正常室內(nèi)通氣的條件下，胸膜吸收氣體的速率是1.2%半

側(cè)胸腔體積/d，壓縮20%的氣胸約需16天完全吸收。中等量以上者,

盡早置入胸腔閉式引流管，使肺盡快復(fù)張，減少并發(fā)癥。針刺抽氣的

成功率約，閉式胸腔引流術(shù)有效率積極的治療措施有利

53%97%0

于引流和肺復(fù)張。置管后48小時(shí)，無(wú)氣泡溢出，X線胸片證實(shí)患肺

膨脹良好，可拔出胸管。

連枷胸并發(fā)少量氣胸，使用人工呼吸機(jī)輔助前應(yīng)預(yù)防性置胸管,

防止正壓呼吸加重氣胸或形成張力性氣胸。

二、開(kāi)放性氣胸

開(kāi)放性氣胸指：引起氣胸的漏氣通道呈持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)，氣體隨呼

吸進(jìn)、出胸膜腔的氣胸。

開(kāi)放性氣胸造成以下兩種主要的病理生理改變：（1）通氣障礙：

傷側(cè)肺完全萎陷，縱隔推移至對(duì)側(cè)，壓迫健側(cè)肺，通氣不足，塌陷肺

泡區(qū)域的血液不能氧合，肺動(dòng)、靜脈分流增加，引起全身缺氧及二氧

化碳潴留。（2）循環(huán)障礙：胸膜腔內(nèi)負(fù)壓消失影響靜脈回流，縱隔

擺動(dòng)引起腔靜脈和右房連接處間隙扭曲，可進(jìn)一步減少回心血量。

病人表現(xiàn)為煩燥不安、紫鉗、顯著性呼吸困難、血壓下降，甚至

休克。開(kāi)放性氣胸時(shí)明顯的吮吸性胸部傷口，氣體通過(guò)創(chuàng)口發(fā)出有特

征性的漏氣聲，診斷并不困難。

應(yīng)快速閉合胸壁缺損，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓。使用無(wú)菌凡士林沙布

5~6層，大小超過(guò)傷口邊緣4cm以上，覆蓋傷口、再用棉墊敷料，

加壓包扎。暫時(shí)阻止開(kāi)放性氣胸的發(fā)展，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合，或胸

壁缺損修補(bǔ)。術(shù)后置胸腔閉式引流管，接水封瓶或負(fù)壓吸引。

三、張力性氣胸

張力性氣胸指胸膜腔的漏氣通道呈單向活瓣?duì)?吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)

壓降低，活瓣開(kāi)放，氣體進(jìn)入；呼氣時(shí)胸膜腔內(nèi)壓升高，活瓣關(guān)閉，

氣體不能排出。創(chuàng)傷性氣胸的肺、支氣管，胸壁損傷創(chuàng)口可呈單通道

活瓣膜作用，自發(fā)性氣胸的胸膜破口也可形成這樣的活瓣作用。

由于氣體持續(xù)進(jìn)入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔內(nèi)壓力持續(xù)升高,

造成以下改變：患側(cè)肺臟被完全壓縮萎陷，從而完全喪失通氣和換氣

功能；縱隔持續(xù)向健側(cè)移位，縱隔移位使與心臟連接的大血管發(fā)生扭

曲，影響血液向心流動(dòng)；健側(cè)肺臟部分被壓迫，影響健肺的通氣和交

換功能。當(dāng)胸膜腔內(nèi)壓增高到一定程度，氣體通過(guò)壁層胸膜或縱隔胸

膜進(jìn)入縱隔或胸壁，產(chǎn)生縱隔氣腫或患側(cè)胸部、頭、面、頸部的皮下

氣腫，皮下氣腫標(biāo)志胸膜腔內(nèi)氣體蓄積的程度，同時(shí)亦可以減低胸膜

腔內(nèi)的壓力。如治療不及時(shí)，會(huì)造成氣體交換嚴(yán)重受限、靜脈回流受

阻、心排血量下降、組織缺氧。病人傷側(cè)胸廓飽滿，嚴(yán)重呼吸困難、

發(fā)鉗和休克。張力性氣胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、皮下氣腫。創(chuàng)

傷性氣胸根據(jù)肺受壓的程度不一，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸部飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減

弱，叩診鼓音，氣管移向健側(cè)，呼吸音減低或消失。

張力性氣胸可引起嚴(yán)重的病理生理改變，故緊急排出胸腔內(nèi)高壓

力的氣體十分重要。在緊急情況下，可在鎖骨中線第二肋間插入18

號(hào)粗針頭排氣，或在針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪開(kāi)

一小口，高壓氣體可以沖出，病人吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉

合，阻斷空氣進(jìn)入胸腔。若病人有穿透性傷口，可用戴手套的手指或

鉗子深入創(chuàng)口擴(kuò)大以減壓。這些措施使張力性氣胸變?yōu)殚_(kāi)放性氣胸,

病情稍加改善后，第5、6肋間隙腋中線置胸腔閉式引流管，負(fù)壓吸

弓I。在緊急排氣后，病人情況趨于平穩(wěn)或被轉(zhuǎn)送到有救治能力的醫(yī)院,

應(yīng)當(dāng)安放胸腔引流管，以利氣體排出，觀察氣胸的發(fā)展變化、促使肺

復(fù)張，希望肺臟復(fù)張后，破裂的部位能與胸壁之間形成粘連，從而治

愈張力性氣胸。

四、氣胸的一般治療

各型氣胸病人均應(yīng)臥床休息，限制活動(dòng)，化痰、鎮(zhèn)咳、止痛，有

胸腔積液或懷疑有感染時(shí)，應(yīng)用抗生素。

嚴(yán)重呼吸困難者可予吸氧治療。氣胸造成通氣/血流比值異常，

造成解剖分流和增加死腔，引起低氧血癥。胸膜腔引流往往不能立即

改善通氣/血流比值，胸膜腔引流后90分鐘，通氣/血流比值才會(huì)改

善。因此，在引流胸膜腔氣體前后，需吸氧治療，以改善低氧血癥。

更重要的是，吸氧可以增加胸膜腔內(nèi)氣體的吸收，吸氧（鼻導(dǎo)管吸氧

3L/min或更高）條件下，可造成胸膜腔與周?chē)M織毛細(xì)血管間氣壓階

差，使胸膜腔氣體吸收的速率增加3~4倍。

一般肺壓縮＜20%,不需抽氣等外科治療，胸膜腔內(nèi)的氣體可以

按15-30毫升/日的速度吸收。

五、胸腔穿刺

L診斷性胸腔穿刺

2、治療性胸腔穿刺

六、胸腔閉式引流

1、引流適應(yīng)癥

2、引流部位

3、引流體位

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、操作步驟

6、引流管理

7、拔管指征

8、拔管操作

第四節(jié)血胸

胸部穿透?jìng)蚍谴┩競(jìng)梢鹦乇诤托厍粌?nèi)任何器官受損出

血，如與胸膜腔溝通，血液積聚在胸膜腔內(nèi)稱(chēng)為血胸。大量血胸壓迫

肺臟，使縱隔移位產(chǎn)生與氣胸相同的病理生理變化外，主要表現(xiàn)為內(nèi)

出血征象。

一、血胸可以有以下來(lái)源

1、肺組織裂傷出血：

因肺動(dòng)脈壓力較低（為主動(dòng)脈的1/6~1/4）,出血量小，多可自

行停止。

2、壁血管破裂出血：

肋間血管或胸廓內(nèi)血管出血來(lái)自體循環(huán)，壓力較高，出血量多，

且不易自止，常需手術(shù)止血；

3、心臟大血管破裂出血：

心臟、主動(dòng)脈、肺動(dòng)、靜脈、腔靜脈等破裂多為急性大出血，出

現(xiàn)失血性休克，若不能及時(shí)搶救?？芍滤馈?/p>

4、膈肌損傷出血：

膈肌損傷可造成較大的出血，若存在膈肌穿透?jìng)喜⒏骨慌K器損

傷，則血胸被膽汁或胃腸內(nèi)容物相混而污染。

二、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于胸部損傷的嚴(yán)重程度、血量和速度。胸部損傷病

人呈現(xiàn)休克者應(yīng)首先考慮血胸的可能性,25%以上的血胸病人產(chǎn)生休

克。胸部穿透?jìng)颊?，可?jiàn)到有血液隨呼吸運(yùn)動(dòng)自傷口涌出。

小量血胸患者，其胸內(nèi)積血少于500ml者可無(wú)癥狀。X線檢查

時(shí)可見(jiàn)肋膈角消失，下肺野欠清晰。為了進(jìn)一步確診，可借助超聲波

探測(cè)定位，其結(jié)果與臨床符合率可為96.3%。超聲波定位,能提高血

胸穿刺抽液的成功率。一般小量積血可自行吸收，不需特殊處理。

中等量以上血胸，短期內(nèi)胸腔內(nèi)積血達(dá)1000ml以上時(shí)，多出現(xiàn)

面色蒼白、脈搏細(xì)速、煩躁不安、呼吸急促、血壓逐步下降等低血容

量性休克癥狀。有胸膜腔內(nèi)積液的體征。X線檢查可見(jiàn)傷側(cè)胸膜腔內(nèi)

有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。若胸膜腔穿刺抽出血液，可以確

診。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜。因胸腔穿刺不易排凈積血，反

復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。胸膜腔置管引流排凈積血，有助于肺的擴(kuò)張,

并可觀察是否有繼續(xù)出血。

判斷胸膜腔內(nèi)有無(wú)進(jìn)行性出血，下列征象可供參考：

①臨床癥狀經(jīng)治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；

②輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；

③胸腔引流血量每小時(shí)＞200ml,連續(xù)3小時(shí)以上者;

④胸腔引流出的血液很快凝固，均說(shuō)明有活動(dòng)性出血。

三、治療

少量血胸，病人可無(wú)明顯的癥狀和體征。這些病人往往有時(shí)間經(jīng)

X線胸片檢查后再作處理。立位胸片非常重要，含1000ml血胸的患

者在臥位X線胸片上，可能見(jiàn)到輕微的彌漫性密度增高陰影，可誤認(rèn)

為胸膜反應(yīng)。某些情況下，少于300ml的血胸，即使在直立位X線

胸片上也難以判斷，胸部B型超聲檢查可幫助診斷。目前多主張?jiān)缙?/p>

安置胸腔閉式引流管。腋中線第六肋間放置胸管，連接水封瓶，

20cmH2。負(fù)壓持續(xù)吸引。使胸內(nèi)積血盡快排出，肺及時(shí)膨脹,改善

呼吸循環(huán)功能。并可通過(guò)胸腔引流觀察出血的動(dòng)態(tài)變化。

進(jìn)行性出血血胸要在輸血、補(bǔ)液、糾正低血容量休克的同時(shí)，及

時(shí)開(kāi)胸探查進(jìn)行手術(shù)止血。如為胸壁血管破裂，可作縫扎止血。有時(shí)

肺撕裂傷的出血?jiǎng)?chuàng)面大且組織脆弱，無(wú)法修補(bǔ)或縫合止血時(shí)，必須作

肺部分切除術(shù)或肺葉切除術(shù)才能止血。

血胸若未能早期獲得有效治療，積血在胸膜腔內(nèi)發(fā)生凝固，稱(chēng)為

凝固性血胸。小量凝血可自行吸收。但若胸膜腔內(nèi)陰影超過(guò)肺野的下

1/3,說(shuō)明胸內(nèi)積血量大，不可能自行吸收，久之血塊機(jī)化，變成厚

層纖維組織覆蓋臟層和壁層胸膜，既壓迫肺臟也限制胸廓活動(dòng)。故對(duì)

凝固性血胸治療不能延誤，應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸取出血塊，并放置胸腔引流。

術(shù)后鼓勵(lì)病人咳嗽和作深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張。

第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見(jiàn)的綜合病征，其發(fā)生

率約占胸部傷的2%~8%。常見(jiàn)的致傷原因有坑道塌方、房屋倒塌

和車(chē)輛擠壓等。當(dāng)胸部和上腹部遭受強(qiáng)力擠壓的瞬息間，傷者聲門(mén)突

然緊閉，氣管及肺內(nèi)空氣不能外溢，兩種因素同時(shí)作用的結(jié)果，引起

胸內(nèi)壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣,

這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過(guò)度充盈和血液淤滯，并發(fā)

廣泛的毛細(xì)血管破裂和點(diǎn)狀出血，甚至小靜脈破裂出血。

一、臨床表現(xiàn)與診斷：

臨床表現(xiàn)為頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)

膜均有出血性淤點(diǎn)或淤斑，嚴(yán)重時(shí)皮膚和眼結(jié)膜呈紫紅色并浮腫，故

有人稱(chēng)之"外傷性紫組"或"擠壓傷紫組綜合征"。眼球深部組織內(nèi)

有出血時(shí)可致眼球外凸，視網(wǎng)膜血管破裂時(shí)可致視力障礙甚至失明。

盧頁(yè)內(nèi)輕微的點(diǎn)狀出血和腦水腫產(chǎn)生缺氧，可引起一過(guò)性意識(shí)障礙、頭

昏、頭脹、煩燥不安，少數(shù)有四肢抽搐、肌張力增高和腱反射亢進(jìn)等

現(xiàn)象，瞳孔可擴(kuò)大或縮小。若發(fā)生顱內(nèi)血腫則引起偏癱和昏迷。根據(jù)

受傷史和特征性的臨床表現(xiàn)，診斷并不困難，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)全面檢查和處

理。

二、治療：

對(duì)單純創(chuàng)傷性窒息者僅需在嚴(yán)密觀察下給予對(duì)癥治療，半臥位休

息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜、以及應(yīng)用抗菌素預(yù)防

感染等。一般應(yīng)限制靜脈輸液量和速度。對(duì)皮膚粘膜的出血點(diǎn)或淤血

斑，無(wú)須特殊處理，2~3周可自行吸收消退。對(duì)于合并損傷應(yīng)采取

相應(yīng)的急救和治療措施，包括防治休克、血?dú)饽X的處理、及時(shí)的開(kāi)顱

或剖腹手術(shù)等。創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴(yán)重后果，其預(yù)后取決于胸

內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度。

三、肺挫傷

肺挫傷為常見(jiàn)的肺實(shí)質(zhì)損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車(chē)禍、

撞擊、擠壓和墜落等。發(fā)生率約占胸部鈍性傷的30%~75%，但常

由于對(duì)其認(rèn)識(shí)不足、檢查技術(shù)不敏感或被其他胸部傷所掩蓋而被忽視

或漏診。

肺挫傷的發(fā)病機(jī)理仍不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類(lèi)似，系

由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積

縮小增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，

變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加

損傷。主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲

出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和

換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12~

24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。肺挫傷往往合并其他損傷，如胸壁骨折、連

枷胸、血胸、氣胸及心臟和心包損傷。

由于肺挫傷的嚴(yán)重程度和范圍大小不同，臨床表現(xiàn)有很大的差異。

輕者僅有胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰等，聽(tīng)診有散在羅音。X線

胸片上有斑片狀陰歌常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、1~2天即可完全吸收。

血?dú)饪烧！Ｓ腥朔Q(chēng)之為肺震蕩。嚴(yán)重者則有明顯呼吸困難、發(fā)組、

血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。聽(tīng)診有廣泛羅音、呼吸音減弱

至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之

前具有參考價(jià)值。X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70%

病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),30%病例可延遲到傷后4~6小時(shí)，范圍

可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局

部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱?。?jīng)治

療后一般在傷后2~3天開(kāi)始吸收，完全吸收需2~3周以上。近年

來(lái)通過(guò)系列CT檢查，對(duì)肺挫傷提出新的病理觀點(diǎn)，X線平片上所顯

示的挫傷表現(xiàn)在CT片上是肺實(shí)質(zhì)裂傷和圍繞裂傷周?chē)囊黄闻莘e

血而無(wú)肺間質(zhì)損傷。

輕型肺挫傷無(wú)需特殊治療。重型肺挫傷是引起胸部傷后急性呼吸

衰竭的最常見(jiàn)因素，治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并

傷。連枷胸常有不同程度的肺挫傷，病理生理改變?cè)诤艽蟪潭壬先Q

于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。

目前已不像以往那樣強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，

仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體

滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負(fù)平衡，每日量1600?1800

毫升。

第六節(jié)胸腹聯(lián)合傷

胸腹聯(lián)合傷的概念目前已趨向一致，即穿透性或鈍性傷所致創(chuàng)傷

性膈肌破裂。若胸部和腹部同時(shí)損傷但不伴膈肌破裂則相互稱(chēng)為合并

傷。膈肌破裂口較大時(shí)，腹內(nèi)臟器可嵌入胸腔，形成創(chuàng)傷性膈疝。

一、穿透性胸腹聯(lián)合傷

戰(zhàn)時(shí)多見(jiàn)，約占胸部穿透?jìng)?0%~27%。正常呼吸時(shí)，左側(cè)

膈肌可達(dá)第5前肋水平，右側(cè)膈肌可達(dá)第4前肋水平，做重力活動(dòng)

時(shí)膈頂可高達(dá)第3前肋水平。因此，任何第4肋間以下的胸部火器

傷或銳器傷均有可能造成胸腹聯(lián)合傷。絕大多數(shù)病例的致傷物經(jīng)胸部

進(jìn)入腹部，少數(shù)由腹部進(jìn)入胸部(圖兩則膈肌損傷的發(fā)生

5-17)0

率大約相等，或左側(cè)稍多于右側(cè)。84%的膈肌破裂口小于2厘米,

但常大于皮膚傷口。在胸部，常有肺損傷、胸壁血管損傷和肋骨骨折

等，引起血胸或(和)氣胸。在腹部，肝、脾和腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，

造成出血，甚至引起休克，其中肝損傷占61%,左右側(cè)穿透?jìng)?/p>

引起。胃腸等空腔臟器損傷，導(dǎo)致穿孔，內(nèi)容出溢，造成腹腔或胸腔

的急性炎癥和感染。

(1)凡在第四肋間平面以下的傷道都有可能造成胸腹聯(lián)合傷

(2)上腹部的各種傷道都可能造成胸腹聯(lián)合傷

穿透性胸腹聯(lián)合傷的表現(xiàn)可分為4類(lèi)：①以胸部傷表現(xiàn)為主，

如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等，②以腹部傷表現(xiàn)為主，內(nèi)出血或

腹膜炎的表現(xiàn)，③同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)④?chē)?yán)重創(chuàng)傷性休克，

胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出。穿透?jìng)姆较蚝统鋈肟谖恢谩⒒驅(qū)γす軅?/p>

戴無(wú)菌手套以手指探查，對(duì)診斷很有幫助。X線檢查可發(fā)現(xiàn)血胸、氣

胸、氣腹或金屬異物存留等。若胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)胃泡和腸禊影，則可提示

有創(chuàng)傷性隔疝。診斷性腹腔或胸腔穿刺可抽出血液、氣體或混有胃腸

內(nèi)容物的膿性液體。診斷時(shí)很容易漏診胸部傷或腹部傷，尤其容易漏

診膈肌傷，約1/3病例的膈肌裂口是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

穿透性胸腹聯(lián)合傷的治療首先在于防治休克。一般均需手術(shù)治療。

通常胸部傷僅需行胸腔閉式引流術(shù)，故須行剖腹探查處理腹內(nèi)臟器損

傷，同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂。若有進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí)，必須

緊急開(kāi)胸探查處理胸內(nèi)臟器損傷，接著剖腹探查處理腹內(nèi)臟器傷。盡

量避免做胸腹聯(lián)合切口。右側(cè)胸腹聯(lián)合傷伴肝破裂時(shí)，以經(jīng)胸切口和

擴(kuò)大膈肌裂口修復(fù)較為容易。治療中注意補(bǔ)充血容量和水與電介質(zhì)平

衡。糾正酸中毒