中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理制度

中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理制度第一章總則為規(guī)范中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性和有效性，維護(hù)患者的隱私權(quán)及合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，包含患者的基本信息、病史、診斷、治療方案及隨訪記錄等，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)和進(jìn)行科研的重要依據(jù)。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)院所有醫(yī)療部門及與病歷管理相關(guān)的人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)人員及病歷管理專職人員。所有病歷的管理活動均應(yīng)遵循本制度的規(guī)定，以確保病歷信息的安全和完整。第三章病歷的收集與整理病歷的收集應(yīng)在患者首次就診時進(jìn)行，內(nèi)容包括患者的基本信息、病史、體格檢查結(jié)果及相關(guān)輔助檢查資料。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者就診過程中詳細(xì)記錄，并在就診結(jié)束后及時整理相關(guān)資料。病歷應(yīng)遵循以下原則：1.病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確，避免主觀判斷和猜測。2.所有記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。3.病歷中的每一項(xiàng)內(nèi)容均需由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名確認(rèn)，并注明記錄時間。4.對于需要補(bǔ)充的資料，應(yīng)在病歷中注明補(bǔ)充的內(nèi)容和時間。第四章病歷的保管與保存病歷的保管由醫(yī)院病歷管理部門負(fù)責(zé)，所有病歷應(yīng)存放在專門的檔案室，采取防火、防潮、防盜等安全措施。具體要求包括：1.病歷應(yīng)定期整理，分類存檔，便于查閱。2.病歷保存期限應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，普通病歷保存至少五年，特殊病歷保存期限可根據(jù)醫(yī)院規(guī)定適當(dāng)延長。3.病歷管理人員需定期對病歷進(jìn)行檢查，確保其完整性和安全性。4.在病歷的存放和管理中，必須嚴(yán)格控制訪問權(quán)限，只有授權(quán)人員方可查閱和使用病歷。第五章病歷的查閱與借用病歷的查閱與借用需遵循嚴(yán)格的審批流程，確保患者隱私和信息安全。具體規(guī)定如下：1.醫(yī)務(wù)人員查閱病歷需填寫查閱申請表，并經(jīng)相關(guān)部門審批。2.外部單位或人員查閱病歷需提供合法證明，并經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。3.借用病歷應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，借用期間應(yīng)妥善保管，防止遺失或損壞。4.查閱或借用病歷過程中，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、圈劃或其他形式的損害。第六章病歷的信息錄入與維護(hù)病歷信息的錄入與維護(hù)是確保病歷管理質(zhì)量的關(guān)鍵。具體操作流程如下：1.醫(yī)務(wù)人員在記錄病歷時，應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷模板，確保信息的規(guī)范性。2.電子病歷系統(tǒng)的使用需遵循醫(yī)院的IT管理規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。3.定期對病歷信息進(jìn)行審核與更新，確保所有信息的時效性和準(zhǔn)確性。4.對于發(fā)生錯誤的記錄，應(yīng)及時進(jìn)行更正，并注明更正原因及時間。第七章病歷的轉(zhuǎn)遞與銷毀病歷在轉(zhuǎn)遞和銷毀過程中應(yīng)遵循嚴(yán)格的管理規(guī)定，確保信息安全和合法性。具體要求包括：1.病歷轉(zhuǎn)遞須填寫轉(zhuǎn)遞單，由相關(guān)責(zé)任人簽字確認(rèn)，確保記錄的可追溯性。2.轉(zhuǎn)遞的病歷應(yīng)采用機(jī)要方式進(jìn)行，防止被未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。3.病歷的銷毀需經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批，并由專門人員進(jìn)行，銷毀記錄應(yīng)完整保存。4.銷毀的病歷應(yīng)采取物理銷毀的方式，確保信息無法恢復(fù)。第八章監(jiān)督與評估機(jī)制為確保病歷管理制度的有效實(shí)施，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督與評估機(jī)制。具體措施包括：1.定期對病歷管理工作進(jìn)行檢查，評估病歷記錄的完整性和準(zhǔn)確性。2.建立病歷管理反饋機(jī)制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員對病歷管理提出意見和建議。3.對于出現(xiàn)問題的病歷，應(yīng)進(jìn)行追責(zé)，明確責(zé)任人，并進(jìn)行整改。4.依據(jù)監(jiān)督與評估結(jié)果，定期修訂和完善病歷管理制度，確保其適應(yīng)性和有效性。第九章附則本制度由中醫(yī)藥醫(yī)院病歷管理部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起實(shí)施。對本制度的修訂與完善，應(yīng)定期進(jìn)行評估，確