醫(yī)院21項醫(yī)保管理制度

第第頁醫(yī)院21項醫(yī)保管理制度醫(yī)保管理制度（21項）序號項目內(nèi)容頁碼1醫(yī)保管理工作制度2醫(yī)保辦工作制度、職責3基本醫(yī)療保險管理規(guī)定4基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定5計算機系統(tǒng)管理員職責6門診刷卡工作人員職責病歷管理制度88處方管理制度99門診特殊病管理制度1010醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1111醫(yī)保病人身份核對制度1212醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1313醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1414醫(yī)療保險結算制度1515醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度1616醫(yī)療保險獎懲標準1717住院患者醫(yī)療保險管理制度1918醫(yī)保領款人簽字制度20**醫(yī)保病人就診流程2120醫(yī)保衛(wèi)生料子審批管理制度2221財務管理制度23醫(yī)保管理工作制度依據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結合我院實際，特訂立醫(yī)院醫(yī)療保險、工作的有關規(guī)定。一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、干架斗毆、酗酒、工傷、自盡、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。二、履行告知義務。對住院病人告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)供應醫(yī)療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區(qū)。三、嚴格執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支出范圍用藥、診療，對供應自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。四、嚴格依照《處方管理方法》有關規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超出七日量，慢性疾病不超出半月量。住院病人必需在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。五、嚴格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準確及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必需如實的記錄意外損害發(fā)生的時間、地方和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必需實現(xiàn)80%、中成藥必需實現(xiàn)60%。（掌控自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必需有原因分析記錄。八、嚴格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必需規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生負責。九、嚴格依照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記料子費（如導管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必需與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫(yī)生、護士負責。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進行院內(nèi)組織學習。十一、管理中心所供應的終端軟件，要妥當維護；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人供應全天候持卡就醫(yī)服務。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承當醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理方法。2、不絕提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣闊參?；颊吖獌?yōu)質高效的服務。3、在分管院長領導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格依照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格依照《醫(yī)療保險定點機構計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，嫻熟掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終依照上傳總額結回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素養(yǎng)。樂觀自動的支持、搭配和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出看法和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關系，為醫(yī)?；颊郀I造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、依據(jù)有關醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行?；踞t(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3、應進行非醫(yī)保支出病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自盡、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心訂立的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨便降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。5、凡向參保人員供應超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量結束檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、定時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結算數(shù)據(jù)，及時結回統(tǒng)籌基金應支出的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全?；踞t(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人假如是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐性的解釋。2、要自動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)定用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批患病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣掩蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以躲避醫(yī)保病人個人承當?shù)馁M用加添。計算機系統(tǒng)管理員職責1、熟識并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，嫻熟掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排出一般故障。對重點系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好防備措施。3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，嫻熟使用應用程序，常常對目錄庫進行必需的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行掌控。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責對醫(yī)保工作人員進行引導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）1、認真核實醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真認真審核的基礎上嚴格依照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保管。入院病歷、入院記錄及全部主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。三、科室必需嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超出20份；合同醫(yī)生、進修生須經(jīng)上級醫(yī)生同意后方可借閱，一次不得超出2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超出5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。4、借閱者應珍惜病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情予以經(jīng)濟和行政懲罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離，轉業(yè)或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復?。ㄔ卺t(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以供應）：1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。2、受理申請時，申請人依照要求應供應有關證明料子：（1）申請人為病員本人的，應當供應其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當供應病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明料子（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當供應病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明料子。（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當供應病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明料子、代理關系的法定證明料子。（5）申請人為保險機構的，應當供應保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明料子；病員死亡的，應當供應近親屬或者其代理人同意的法定證明料子。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫(yī)教部出具手記證明的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后方可予以幫忙辦理。4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包含：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。處方管理制度1、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務院長審批后方可配發(fā)。2、處方必需用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清楚，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必需在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。4、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹鑫宸N藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。5、毒、麻、限劇藥品處方必需使用專用處方箋，其用量不得超出規(guī)定的常用量。6、處方當日有效，若超出期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。7、處方應每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保管。一般處方保管一年備查，麻醉藥品處方保管三年備查，毒性及精神藥品處方保管二年備查。門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書，填寫“醫(yī)療保險特殊病申批單”到院醫(yī)療保險辦公室審核蓋章，報市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。1、門診就診時，到醫(yī)保結算窗口經(jīng)核實屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全，按要求結算。需自費的部分個人現(xiàn)金交付，需統(tǒng)籌支出部分先記帳，后由診療單位與所屬區(qū)、縣結算。2、放、化療和腎移植術后服抗排異藥嚴格依照醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范圍以外的藥品及其他檢查、治療等依照普通門診就診，一律個人現(xiàn)金支出。3、需血液透析的醫(yī)?；颊?，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全，且手續(xù)齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支出，其余費用門診個人現(xiàn)金支出。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必需持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費用方可納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。3、特殊病人必需到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴格掌控在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，追究當事人責任。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必需核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計室工作制度（l）做好病歷保管工作，不得丟失。（2）負責給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫(yī)療保險”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。（3）對檢查醫(yī)療保險病歷供應借閱支持。（4）供應相應統(tǒng)計數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度（l）負責登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。（2）出診醫(yī)師必需依照《處方管理方法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。（3）門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得顯現(xiàn)作假情況。（4）做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。3、結算人員工作制度（1）臨床各個科室結算人員必需對患者的住院費用與醫(yī)囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。（2）醫(yī)保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫(yī)保中心及時劃撥已發(fā)生的住院費用。4、藥械科工作制度（l）依照《處方管理方法》進行管理。（2）認真核對醫(yī)療保險處方，分別保管。（3）藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。（4）為檢查供應相應處方。5、醫(yī)務科工作制度（l）負責醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質量。（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。（3）搭配醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。6、計算機室工作制度（l）負責醫(yī)療保險網(wǎng)絡的維護工作。（2）負責醫(yī)療保險軟件的建設，包含預算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。（3）負責全院網(wǎng)絡的建設工作。（4）負責計算機的培訓、維護和修理工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院。2、出院后的全部病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀者按院內(nèi)醫(yī)療保險懲罰標準進行懲罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理方法》及《醫(yī)保管理懲罰標準》進行管理。醫(yī)療保險結算制度（一）門診的費用結算1、門診醫(yī)療費用結算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支出方式結算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構結算或直接支顯現(xiàn)金結算。2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)上傳到社保結算中心，依據(jù)返回的信息結算。（二）住院的費用結算1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應依據(jù)《試行方法》及有關規(guī)定，通過大醫(yī)保結算系統(tǒng)，將相關的結算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支出的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構結算。3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應定時送報市社會保險經(jīng)辦機構審核。4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐性解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓制度1、政策宣傳制度（1）宣傳內(nèi)容緊要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包含以下幾方面：每年進行2次全院性質醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊進行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導報及網(wǎng)絡進行宣傳；請上級醫(yī)保中心人員進行來院講座、由醫(yī)護人員向患者進行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。2、培訓制度（1）對新來的工作人員及進修醫(yī)生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫(yī)保專管員進行培訓。（3）參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓活動。醫(yī)療保險獎懲標準違紀懲罰標準：1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上顯現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20元。2、用量：1）急性病==天量；2）慢性病==天量；3）出院帶藥不得超出兩周量。由科主任簽字把關。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關者，扣發(fā)獎金50元。3、開藥原則：1）不得重復開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕3）用藥必需與診斷相符。4）不得超醫(yī)師級別開藥。顯現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。4、大額處方管理：不得顯現(xiàn)大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。顯現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。5、處方書寫:l）一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2）處方內(nèi)不得缺項。3）書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量總量/每次使用劑量、途徑、用法。4）診斷必需用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。6、門診病歷；l）患者看病必需建門診病歷。2）開藥、檢查、治療必需在病歷中如實記載。①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。7、寶貴藥品使用原則:單價超（含）100元寶貴藥品的使用必需先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。違紀懲罰標準:9、自費藥或部分自付藥使用原則:凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必需在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用看法或單位同意報銷的有效簽章。違規(guī)者每項扣發(fā)工資50元。10、大型檢查：1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必需先辦理審批手續(xù)；2）凡進行大型檢查必需主任以上人員同意使用看法。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。醫(yī)療保險獎懲標準：12、病歷費用檢查1）嚴格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或增補。2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。3）出院帶藥必需寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。13、不許顯現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必需杜絕顯現(xiàn)弄虛作假者（包含寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻礙院方和上級醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元/次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，依據(jù)情節(jié)嚴重情況扣發(fā)所在科室收入，嚴重者予以行政懲罰。住院患者醫(yī)療保險管理制度一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度1、醫(yī)療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》。2、患者住院期間，其《基本醫(yī)療保險手冊》交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定1、手續(xù)齊全時，住院處可以依照醫(yī)療保險患者身份辦理住院手續(xù)。住院患者的身份輸入要求依照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標準（元/人次）：2、住院期間依據(jù)病情及用費情況進行追收押金。3、訂立收繳押金數(shù)額的依據(jù)：三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結算管理制度1、患者住院后，首診負責的醫(yī)護人員首先要察看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫(yī)療保險患者。2、通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立刻送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。3、經(jīng)確認后的醫(yī)療保險患者，其押金金額可以顯現(xiàn)負數(shù)，當住院押金不足時，仍可進行錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認醫(yī)保身份的醫(yī)療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格依照醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金依照100%收取，不能顯現(xiàn)欠費現(xiàn)象。4、科室有責任對確認身份的醫(yī)療保險患者的費用進行監(jiān)控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當顯現(xiàn)患者欠費情況后，應立刻采取措施，通知病人交費，如不交費可采取掌控欠費的措施。凡因科室管理欠妥造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承當與追收。5出院結算時，必需依照醫(yī)保辦供應的該患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，依照住院費用全額結算。四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必需由責任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。2、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔10%的費用。3、進行彩超及單價超出100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20%的金額。醫(yī)保領款人簽字制度1、對于直算患者彌補款由本院出納發(fā)放。2、醫(yī)保彌補款原則上應由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關票據(jù)前往醫(yī)保辦公室進行核算后領取；3、工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領取，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；4、患者本人因故不能簽字，可在核對其相關證件后，以印鑒替換簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；5、患者本人因故不能親自辦理者，代領者需供應代領人身份證，并填寫身份證號和聯(lián)系電話.醫(yī)保病人就診流程（門診）（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡）前往定點醫(yī)療機構門診；（二）、醫(yī)生查驗證件；（三）、醫(yī)生診療，開具處方；（四）、收款室劃價，刷卡；（五）、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟、合理；（六）、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。（住院）（一）、病人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）前往定點醫(yī)療機構；（二）、醫(yī)生查驗證件；（三）、醫(yī)生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；（四）、醫(yī)保工作人員審核患者相關證件及診斷建議書，符合入院標準者蓋章同意，醫(yī)保辦審核同意后患者辦理入院手續(xù)；（五）、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；（六）、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補齊相關手續(xù)；（七）、患者出院，攜相關料子前往醫(yī)保辦辦理相關手續(xù)醫(yī)保衛(wèi)生料子審批管理制度1、醫(yī)用衛(wèi)生料子的臨床使用需經(jīng)相關職能部門審核、分管領導審批同意（已經(jīng)批準的除外）。2、審批流程：（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生料子采購申請表”，表中料子名稱、規(guī)格、用途、料子生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署看法。（2）財務科依據(jù)相關規(guī)定，審核并簽署看法。（3）分管領導審批同意購置并簽署看法。3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生料子再次使用時無需審批。4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領導審批同意的衛(wèi)生料子在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支出等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。財務管理制度一、嚴格遵守國家的各項財經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴格按財經(jīng)制度做事，嚴禁貪污、挪用公款。二、認真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財務政策，遵守各項規(guī)章制度。三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規(guī)補助費用后，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監(jiān)督。五、負責醫(yī)保中心交辦的各項任務。六、加強院內(nèi)財務監(jiān)督檢查和業(yè)務引導，確保彌補資金的運行安全。七、負責院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊的管理與監(jiān)督。八、搭配做好衛(wèi)生、財政、審計等有關部門對醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y余情況的監(jiān)督檢查工作。邢臺中西醫(yī)結合醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度醫(yī)?？破?:藥房醫(yī)保管理制度大藥房醫(yī)保管理制度一．機構管理1．藥房成立醫(yī)保管理小組，由藥房店長、藥師等人員，不定期召開會議，研究布置醫(yī)保工作。店長負責對藥房的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質服務等方面進行監(jiān)督管理。2．貫徹落實上級有關醫(yī)保的政策規(guī)定。3．監(jiān)督檢查本藥房醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4．及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關記錄。二．藥品管理（一）藥品導購1．藥房所經(jīng)營藥品由公司總部依照《藥品管理法》《藥品管理法實施細則》和《藥品流通監(jiān)督管理方法》擇優(yōu)采購。2．藥房依照《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理方法（實行）》配備好國家基本藥物和省增補非基本藥物品種，滿足參保人員醫(yī)?；居盟帯?．藥房應嚴格依照公司《藥品經(jīng)營管理制度》對藥品的進、存、銷進行規(guī)范管理。（二）藥品儲存1．藥品應按規(guī)定的條件儲存，保證儲存藥品的質量。2．藥品依照《藥品經(jīng)營管理制度》分類陳設并有明顯的分類標識，做到藥品與非藥品、處方與非處方、內(nèi)服與外用、易串味藥品專柜陳設。3．藥房每個季度做好藥品盤點工作，做到商品帳貨相符，盤點表并按要求保管備查。（三）藥品銷售1．規(guī)范配藥行為，應認真核驗其基本醫(yī)療保險證、卡，并對供應的處方進行審核，嚴禁冒名配藥；嚴格執(zhí)行急、慢性病配藥限量管理規(guī)定，不超量配藥。2．藥品銷售應嚴格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定，處方藥必需憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的醫(yī)保處方可調(diào)配、銷售處方藥。對有配伍禁忌或超劑量的處方，須經(jīng)處方醫(yī)師更正并重新簽字后，方可調(diào)配、銷售。處方應保管2年以上，以備核查。3．國家規(guī)定的非處方藥可在藥師引導下配售。每次配藥必需認真填寫“醫(yī)療保險診歷本”。4．藥品銷售必需打印與藥品基本信息全都的電腦購物小票，電腦小票上按要求標注產(chǎn)品名稱、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、批號等反應產(chǎn)品質量的信息。三、服務管理1．藥房應加強管理，優(yōu)化服務，做好基本用藥目錄缺藥登記，以方便參保人員為啟程點。2．藥房按規(guī)定設置夜間售藥服務窗口并有服務電話，供應24小時售藥服務。3．營業(yè)時間內(nèi)設置用藥咨詢，藥師應依據(jù)病情對購藥參保人員供應用藥引導或提出尋求醫(yī)師治療的建議，并說明用藥的注意事項。4．加強醫(yī)療保險征策宣傳、解釋，設置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公布監(jiān)督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理醫(yī)保購藥人員的投訴、努力化解矛盾。四、財務管理1．藥品按規(guī)定分類陳設并做到一物一標價簽。藥品的價格不得超出國家物價部門核定的最高零售價。2．對配送入庫的藥品由驗收人員依據(jù)配送票據(jù)對實物進行品名、規(guī)格、單位、生產(chǎn)企業(yè)、數(shù)量、批號、有效期進行逐一驗收并簽字后一般情況24小時完成電腦入庫，特殊情況必需在48小時內(nèi)完成電腦入庫。對貨單不符的商品及時處理。3．藥房做好醫(yī)保賬冊的建立，按月做好藥品采購票據(jù)、退貨票據(jù)等賬冊分類裝訂，并依照《藥品經(jīng)營管理制度》要求進行保管備查。五、信息管理1．信息管理員及時與社保局溝通做好醫(yī)保信息系統(tǒng)建設。2．確保錄入醫(yī)保系統(tǒng)的藥品目錄準確無誤。3．規(guī)范電腦操作，維護好各類信息數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保費用結算的及時準確。4．每月按規(guī)定向社保局報送上月醫(yī)療保險費用月報表、醫(yī)療保險費用結帳單。六．獎罰管理1．24小時售藥標志不明或破損的發(fā)現(xiàn)一次對負責人進行5元的懲罰。2．未按規(guī)定核驗其基本醫(yī)療保險證、卡，冒名配藥的發(fā)現(xiàn)一次扣5元。3．未按規(guī)定審核醫(yī)保用藥量導致超劑量的發(fā)現(xiàn)一次扣5元。4．藥房基本用藥品種未實現(xiàn)70％以上的對負責人進行10～50元的懲罰。5．藥房未按制度規(guī)定每月分類建立醫(yī)保賬冊的發(fā)一次對財務人員進行5～10元的懲罰。6．藥品未按規(guī)定處方與非處方分類陳設，標志不明顯的發(fā)現(xiàn)一處扣1元。7．藥品配送票據(jù)未按規(guī)定及時入庫，且?guī)へ洸环陌l(fā)一次扣5元。8．藥房未按規(guī)定進行季度盤點且盤點盈虧金額超出公司財務規(guī)定金額對負責人處以50～100元的懲罰。9．銷售藥品未按規(guī)定及時向參保人員供應購物小票的發(fā)現(xiàn)一次扣5元。10．藥房所銷售藥品未執(zhí)行物價部門核定零售價格，未做到一物以標簽的每發(fā)現(xiàn)一次扣10～50元。11．藥房未按規(guī)定每月向社保局報送上月醫(yī)療保險費用月報表、醫(yī)療保險費用結帳單的每次對負責人處以50元以內(nèi)的罰款。篇3:醫(yī)院醫(yī)保合管理制度松潘縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度職工醫(yī)保定點醫(yī)院管理協(xié)議要求1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護士有義務自動詢問患者的參保類別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認真核對《醫(yī)療保險證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫《醫(yī)保病人住院認定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當天登記，實行醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)實時在線，特殊情況不得超出三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫(yī)保人員管理。2.住院醫(yī)師應按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵奉所患緊要疾病與科室業(yè)務相對應的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支出。確因病情需要必需供應醫(yī)療保險支出范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可供應，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征患病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。3.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理方法》《抗菌藥物臨床應用引導原則》以及其它臨床診療規(guī)范。依據(jù)州人社醫(yī)療相關文件規(guī)定，醫(yī)生開具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開具中成藥處方須遵奉并服從中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開具西藥。對住院參保病人的緊要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應掌控在住院總費用的6%以內(nèi)。4.按規(guī)定完善有關醫(yī)療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包含患者參保單位、通訊住址、聯(lián)系電話等基本情況。費用較高的檢查、緊要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內(nèi)植入料子應在手術記錄單上粘貼該料子的條形碼。5.嚴格掌控大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室緊要負責人、醫(yī)保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。6.出院患者應在其離開醫(yī)院的當日辦理網(wǎng)上出院結算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長實現(xiàn)出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未實現(xiàn)臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未實現(xiàn)臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫(yī)院的參?；颊?，應開具轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網(wǎng)上轉診手續(xù)。未按規(guī)定及時辦理病人網(wǎng)上轉院登記手續(xù)所造成的病人個人負擔加添部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一般不超出7天量，藥物不超出5種，同類藥物不超出2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述商定的相關費用統(tǒng)籌基金不予負擔。7.自20**年7月1日起，意外損害所發(fā)生的醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出，但下列醫(yī)療費不納入支出范圍:（一）應當從工傷保險基金中支出的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的。8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費，按年度人均2500元醫(yī)療費定額標準，單病種不計入年度定額標準計算。參保人員在門診就醫(yī)，應允許其持本醫(yī)療機構醫(yī)務人員所開處方到定點零售藥店購藥。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉檢查操作流程為明確外轉檢查審批報銷流程，躲避醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護士按以下工作流程操作：經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單醫(yī)務科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）外出檢查護士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票后面蓋記賬章經(jīng)辦護士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案經(jīng)辦護士將發(fā)票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款。報銷款項到賬后，醫(yī)保辦負責通知患者到財務科領款注：1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發(fā)生的費用賬內(nèi)，便于報銷。2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責任劃分由相關經(jīng)辦人員承當經(jīng)濟責任。醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度醫(yī)保、新農(nóng)合扣款問題管理方案自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點醫(yī)院資格以來，多數(shù)醫(yī)護工對相關政策的學習、宣傳、執(zhí)行、運用等方面工作都能較好地完成。過錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，供應優(yōu)質、平價的醫(yī)療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟損失，切實體現(xiàn)院部逐級管理政策，特訂立以下管理方案。一、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓要求醫(yī)護人員對醫(yī)保、新農(nóng)合政策的嫻熟掌握程度，是執(zhí)行相關政策規(guī)范化、合理化的前提。對政策執(zhí)行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。1、主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的