2024年處方點評實施細則（四篇）

第6頁共6頁2024年處方點評實施細則第四條藥品劑量與數(shù)量應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字進行詳細記錄。劑量應(yīng)以法定計量單位表示，如克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為重量單位，升(l)、毫升(ml)為容量單位，國際單位(iu)、單位(u)為特殊藥品的計量。中藥飲片則以克(g)為單位。各類藥物制劑，如片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒、溶液劑、軟膏及乳膏劑、注射劑，應(yīng)分別以相應(yīng)的單位進行計數(shù)，同時需注明其含量。中藥飲片以劑為單位。第八條抗菌藥物的使用應(yīng)遵循衛(wèi)生部的《抗菌藥臨床指導(dǎo)原則》以及本院的《抗菌藥物分級管理辦法和實施細則》。第九條對于藥品費用較高的情況，醫(yī)師開具處方時需依據(jù)患者的臨床診斷，對藥品使用的合理性進行分析評估，特別是對大處方的合理性進行審查。第十條特殊藥品的使用評價需依照《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》的相關(guān)規(guī)定，對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評估。第十一條處方合理用藥評價應(yīng)基于患者的基本信息和診斷，對處方藥品使用的合理性進行初步判斷。四、處方評價方法第十二條每月抽取一定數(shù)量的門急診處方和住院病歷（具體數(shù)量參照《處方點評工作表》）進行評價。第十三條處方點評工作組將根據(jù)評價內(nèi)容進行針對性的處方分析和評價，有問題的處方將進行詳細審查，并將結(jié)果上報醫(yī)院藥事管理委員會，經(jīng)審核后全院通報。五、處方點評的結(jié)果第十四條處方點評結(jié)果分為合格處方和不合格處方。第十五條不合格處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。第十六條以下情況之一的處方將被視為不規(guī)范處方：1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺失或書寫不規(guī)范，字跡難以辨認；2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或與預(yù)留樣本不符；3.藥師未對處方進行適宜性審核，或?qū)徍?、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無簽名，或單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定；4.新生兒、嬰幼兒處方未注明日、月齡；5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方；6.未使用藥品的規(guī)范名稱開具處方；7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或模糊不清；8.使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊字句；9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名；10.開具處方未寫明臨床診斷或臨床診斷書寫不全；11.單張門急診處方超過五種藥品；12.無特殊情況下，門診處方超過規(guī)定日用量，急診處方超過規(guī)定日用量，慢性病、老年病或特殊情況下未注明延長用量理由的；13.開具特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家相關(guān)規(guī)定；14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方；15.中藥飲片處方藥物未按“君、臣、佐、使”順序排列，或未標(biāo)注特殊要求的。第十七條以下情況之一的處方將被視為用藥不適宜處方：1.適應(yīng)證不適宜；2.藥品選擇不適宜；3.藥品劑型或給藥途徑不適宜；4.無正當(dāng)理由未首選國家基本藥物；5.用法、用量不適宜；6.聯(lián)合用藥不適宜；7.重復(fù)給藥；8.有配伍禁忌或不良相互作用；9.其他用藥不適宜情況。第十八條以下情況之一的處方將被視為超常處方：1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價藥；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥；4.無正當(dāng)理由為同一患者開具多種藥理作用相同藥物。六、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進第十九條醫(yī)院藥事管理委員會應(yīng)根據(jù)處方點評結(jié)果，提出處方書寫質(zhì)量改進的建議，并制定相應(yīng)的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進措施，相關(guān)科室需落實這些改進措施，以提高合理用藥水平，確?；颊哂盟幇踩?。第二十條處方點評結(jié)果將納入相關(guān)科室及其工作人員的績效考核和年度考核指標(biāo)。七、監(jiān)督管理第二十一條對開具不合格處方的醫(yī)師，將采取教育培訓(xùn)、批評等措施，并根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。在一個考核周期內(nèi)多次開具不合理處方的醫(yī)師，將被2024年處方點評實施細則（二）科左后旗人民醫(yī)院處方點評管理實施細則一、總則為進一步加強醫(yī)院處方點評工作的規(guī)范性，提升處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，確?；颊哚t(yī)療安全，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的相關(guān)要求，結(jié)合本院實際情況，特制定本實施細則。二、組織架構(gòu)與職責(zé)1.組織領(lǐng)導(dǎo)成立醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)處方點評工作的總體策劃與監(jiān)督執(zhí)行。組長：陳光副組長：張鐸、裴麗茹、劉文成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝等2.專家指導(dǎo)成立處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)支持與指導(dǎo)。組長：陳光成員：張鐸、裴麗茹、劉文等（詳細成員名單略）3.執(zhí)行機構(gòu)設(shè)立處方點評工作小組，具體負責(zé)處方點評的日常實施工作。組長：裴麗茹副組長：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍成員：王學(xué)花、李志華等（詳細成員名單略）三、處方點評實施流程1.組織與實施處方點評工作由醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同負責(zé)，其中藥劑科承擔(dān)具體執(zhí)行職責(zé)。2.抽樣方法與標(biāo)準(zhǔn)藥劑科需會同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦制定處方抽樣方法及抽樣率，確保門急診處方抽樣率不低于總處方量的____%，每月點評處方數(shù)不少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率不低于出院病歷總數(shù)的____%，每月點評出院病歷不少于____份。3.點評內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)工作小組采用隨機抽樣方式選取處方，依據(jù)《處方點評工作表》對門急診處方進行細致點評。病房用藥醫(yī)囑點評則需重點關(guān)注患者住院病歷中的用藥情況。點評標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于：藥品遴選不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；未首選國家基本藥物且無正當(dāng)理由；用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜；重復(fù)給藥；存在配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。4.超常處方判定符合以下情形之一者，視為超常處方：無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥；無正當(dāng)理由超說明書用藥；無正當(dāng)理由為同一患者同時開具____種以上藥理作用相同藥物。四、點評結(jié)果應(yīng)用與反饋1.審核與通報醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦對處方點評結(jié)果進行嚴格審核，由質(zhì)控辦發(fā)布點評結(jié)果，通報不合理處方，并立即采取措施防止可能的患者損害。2.改進措施與責(zé)任落實根據(jù)點評結(jié)果，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦提出針對性改進措施，并督促相關(guān)科室及責(zé)任人落實，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全。3.考核與處罰質(zhì)控辦依據(jù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對責(zé)任人進行相應(yīng)處罰，并與績效考核、年度考核、技術(shù)職務(wù)評聘等掛鉤。對開具不合理處方的醫(yī)師給予全院通報批評，對超常處方醫(yī)師按《處方管理辦法》規(guī)定處罰；情節(jié)嚴重的，認定為醫(yī)師考核不合格，需離崗培訓(xùn)；造成患者嚴重損害的，依法追究法律責(zé)任。藥劑人員若未按規(guī)定履行職責(zé)，亦將受到相應(yīng)處罰。2024年處方點評實施細則（三）科左后旗人民醫(yī)院處方點評管理實施細則為進一步規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提升處方質(zhì)量，促進臨床合理用藥，確保醫(yī)療安全，并持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》精神，結(jié)合我院實際情況，特制定以下實施細則。一、組織領(lǐng)導(dǎo)1.成立醫(yī)院處方點評工作領(lǐng)導(dǎo)小組：該小組負責(zé)處方點評工作的全面組織與實施。組長：陳光副組長：張鐸、裴麗茹、劉文成員：劉艷芳、李秀萍、賈雪嶺、周雅芝2.設(shè)立處方點評專家組：該組負責(zé)提供處方點評工作的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。組長：陳光成員：張鐸、裴麗茹、劉文、劉艷芳、張利華、吳喜鳳、張愛民、王浩偉、陳煥春、海龍、安桑布、賈雪嶺、王學(xué)花、包建華、張華3.組建處方點評工作小組：具體負責(zé)處方點評的日常工作。組長：裴麗茹副組長：劉艷芳、賈雪嶺、李秀萍成員：王學(xué)花、李志華、包桂榮、包玉麗二、處方點評的實施1.處方點評工作由醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同負責(zé)實施，其中藥劑科承擔(dān)具體的點評任務(wù)。2.藥劑科需協(xié)同醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦確定合理的處方抽樣方法及抽樣比例。門急診處方的抽樣率應(yīng)不低于總處方量的____%，且每月點評的處方數(shù)不少于____張；病歷醫(yī)囑等抽樣率不低于出院病歷總數(shù)的____%，每月點評的出院病歷不少于____份。3.醫(yī)院處方點評工作小組采用隨機抽樣方式選取處方，并依據(jù)《處方點評工作表》對門急診處方進行細致點評。對于病房用藥醫(yī)囑的點評，應(yīng)重點關(guān)注患者住院病歷中的用藥情況。點評內(nèi)容包括但不限于：藥品選擇不適宜；藥品劑型或給藥途徑不適宜；無正當(dāng)理由未首選國家基本藥物；用法、用量不適宜；聯(lián)合用藥不適宜；重復(fù)給藥；存在配伍禁忌或不良相互作用；其他用藥不適宜情況。4.超常處方的判定標(biāo)準(zhǔn)包括：無適應(yīng)證用藥；無正當(dāng)理由開具高價藥；無正當(dāng)理由超說明書用藥；無正當(dāng)理由為同一患者同時開具____種以上藥理作用相同藥物。三、點評結(jié)果的應(yīng)用1.醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦對處方點評工作小組提交的點評結(jié)果進行嚴格審核，由質(zhì)控辦負責(zé)發(fā)布點評結(jié)果，并對不合理處方進行通報。一旦發(fā)現(xiàn)可能對患者造成損害的情況，應(yīng)立即采取措施，防止損害發(fā)生。2.根據(jù)點評結(jié)果，醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控辦制定改進措施，并督促相關(guān)科室及責(zé)任人落實，以提升合理用藥水平，保障患者用藥安全。3.質(zhì)控辦依據(jù)點評結(jié)果及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)對責(zé)任人進行相應(yīng)處罰，并將此與責(zé)任人的績效考核、年度考核及技術(shù)職務(wù)評聘掛鉤。4.對開具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)務(wù)科將給予全院通報批評；對開具超常處方的醫(yī)師，依據(jù)《處方管理辦法》進行處罰。若一個考核周期內(nèi)出現(xiàn)____次以上不合理處方，將認定為醫(yī)師考核不合格，需進行離崗培訓(xùn)。若對患者造成嚴重損害，將依法依規(guī)給予相應(yīng)處罰。5.藥劑人員若未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或?qū)Σ缓侠硖幏竭M行有效干預(yù)，將給予全院通報批評。若因此對患者造成嚴重損害，將依法追究其責(zé)任。2024年處方點評實施細則（四）二、中藥處方點評機制與細則（二）中藥處方點評工作由藥劑科（藥房）全面負責(zé)，醫(yī)務(wù)科則承擔(dān)協(xié)助與監(jiān)督的職責(zé)。（三）處方評價細則的制定與執(zhí)行1.處方書寫規(guī)范(1)中藥處方涵蓋中藥飲片處方及中成藥處方，兩者需獨立開具，不得混同。(2)中成藥的選用應(yīng)嚴格依據(jù)中醫(yī)診斷結(jié)果（包括病名與證型），遵循辨證或辨證辨病相結(jié)合的原則。(3)中成藥名稱必須采用藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的通用名稱。(4)藥品的用法用量應(yīng)遵循藥品說明書中的常規(guī)指導(dǎo)，特殊情況下需超劑量使用時，必須明確標(biāo)注原因并再次簽名確認。(5)各類劑型（如片劑、丸劑、膠囊劑等）的處方應(yīng)明確標(biāo)注單位及劑量，確保用藥準(zhǔn)確。(6)每張中成藥處方所含藥品種類不得超過限定數(shù)量，每種藥品應(yīng)分行頂格書寫，避免藥性峻烈或含毒性成分的藥物重復(fù)使用，同時功能相近的中成藥不宜疊加使用。(7)中藥注射劑需單獨開具處方，以確保用藥安全。(8)中草藥處方應(yīng)體現(xiàn)中醫(yī)“君、臣、佐、使”的配伍原則。(9)藥品名稱應(yīng)嚴格按照醫(yī)院中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定書寫。(10)劑量單位應(yīng)使用法定單位，如克（g），并緊隨數(shù)值后標(biāo)注。(11)調(diào)劑、煎煮等特殊要求應(yīng)在藥品右上方注明，并加括號說明。(12)對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)在藥品名稱前明確標(biāo)注。(13)處方書寫應(yīng)整齊劃一，根據(jù)藥味數(shù)量合理安排每行排列。(14)中藥飲片的用法用量應(yīng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，避免配伍禁忌，超劑量使用時需再次簽名確認。(15)中藥飲片劑數(shù)以“劑”為單位標(biāo)注。(16)處方用法用量應(yīng)詳細注明，包括每日劑量、劑型、服用次數(shù)、用藥方法及服用要求等。(17)毒麻藥品管理應(yīng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度。2.藥品用法用量管理處方一般不得超過規(guī)定日用量；急診處方用量可適當(dāng)縮短；對于慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但需醫(yī)師注明理由。3.特殊藥品使用評價依據(jù)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《毒性藥品管理辦法》及《貴重藥品管理辦法》等相關(guān)法規(guī)，對麻醉藥品、毒性藥品和貴重藥品的使用情況進行嚴格評價。4.處方合理用藥評價結(jié)合患者基本信息、中醫(yī)診斷及證型，對處方中藥使用的合理性進行初步評價。（四）處方點評方法根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定處方點評的具體抽樣方法及抽樣率。門急診處方抽樣率應(yīng)不低于總處方量的一定比例，且每月點評處方數(shù)量需達到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；病房（區(qū)）醫(yī)囑單每月點評數(shù)量亦應(yīng)滿足要求。工作小組按既定方法隨機抽取處方，并依據(jù)《中藥處方點評工作表》進行綜合點評。藥劑科（藥房）需定期完成門急診及住院部中藥處方的點評工作，并打印相關(guān)報表。對不合理處方應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科并按醫(yī)院規(guī)定進行考核。（五）監(jiān)督管理機制1.藥劑科（藥房）應(yīng)