杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生-解讀

杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生目錄01安全不良事件定義02回顧給藥不良事件03整改措施方案04效果評(píng)價(jià)01安全不良事件定義護(hù)理不良事件指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員的安全因素和事件。分可預(yù)防、不可預(yù)防

護(hù)理不良事件0102回顧給藥不良事件Ⅱ級(jí)事件Ⅲ級(jí)事件Ⅰ級(jí)事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件

護(hù)理不良事件分級(jí)01Ⅳ級(jí)事件事件一Ⅳ級(jí)不良事件

回顧給藥不良事件0114325醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑實(shí)習(xí)護(hù)士擅自配藥重新配藥并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)班護(hù)士正忙值班醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)

回顧給藥不良事件01Ⅲ級(jí)不良事件14325膀胱沖洗單獨(dú)讓實(shí)習(xí)同學(xué)操作被家屬發(fā)現(xiàn)并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)詢問(wèn)是否會(huì)做誤將靜脈用藥接入導(dǎo)尿管事件二

回顧給藥不良事件01事件三IV級(jí)不良事件14325醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液未及時(shí)將藥物發(fā)放給患者將藥物發(fā)放給患者并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士取藥接班時(shí)發(fā)現(xiàn)

回顧給藥不良事件01事件四Ⅲ級(jí)不良事件14325異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天立即更改吃法報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任組長(zhǎng)核對(duì)患者藥物重新向患者宣教

回顧給藥不良事件01事件五IV級(jí)不良事件1432別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d組長(zhǎng)立即更改劑量患者并未服用報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)

回顧給藥不良事件01事件六1432夜間奧曲肽3ml/h泵入次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符未認(rèn)真觀察液體運(yùn)行情況報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)IV級(jí)不良事件

回顧2給藥不良事件01事件七1432患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服再次強(qiáng)調(diào)該藥的用藥方法發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)IV級(jí)不良事件

回顧給藥不良事件0103整改措施方案針對(duì)發(fā)生最多的口服給藥事件，護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。開(kāi)會(huì)找問(wèn)題01為何出現(xiàn)口服給藥錯(cuò)誤護(hù)士長(zhǎng)督察不力處理醫(yī)囑不仔細(xì)交接班重點(diǎn)不突出帶教不嚴(yán)護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握欠缺護(hù)士長(zhǎng)未考核培訓(xùn)效果管理環(huán)境檢查不到位床號(hào)不規(guī)范科間、班次間交接不嚴(yán)責(zé)任心不強(qiáng)法人護(hù)士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實(shí)習(xí)生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識(shí)對(duì)安全用藥重要性認(rèn)識(shí)不足光線較暗魚(yú)骨圖找原因01P（計(jì)劃）科室組織相關(guān)制度培訓(xùn)，實(shí)施規(guī)范的組織管理。加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理。加強(qiáng)實(shí)習(xí)生管理。落實(shí)身份識(shí)別制度，做好腕帶核查。營(yíng)造主動(dòng)報(bào)告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件?？剖医M織質(zhì)量討論嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)指控。

PDCAS措施方案01D（實(shí)施）護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)制度、給藥流程、用藥錯(cuò)誤應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及質(zhì)量討論分析。與醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部負(fù)責(zé)人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)醫(yī)囑、藥放發(fā)錯(cuò)藥現(xiàn)象。嚴(yán)禁實(shí)習(xí)生單獨(dú)操作，須在帶教老師的指導(dǎo)下操作，違者追責(zé)。教育護(hù)士養(yǎng)成治療對(duì)病人雙向核對(duì)的習(xí)慣。

PDCAS措施方案01D（實(shí)施）發(fā)生不良事件后，主動(dòng)上報(bào)（輕責(zé)），不主動(dòng)上報(bào)（重則）。護(hù)士長(zhǎng)不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質(zhì)量討論，剖析自身問(wèn)題。責(zé)任護(hù)士每日核對(duì)分管病人口服藥，責(zé)任組長(zhǎng)每周核對(duì)所有病人口服藥，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。

PDCAS措施方案01C（檢查）抽查各項(xiàng)給藥操作流程、查對(duì)制度執(zhí)行情況。督察實(shí)習(xí)帶教落實(shí)情況。抽查身份識(shí)別制度落實(shí)情況。抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)藥理知識(shí)掌握情況。加強(qiáng)與藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部溝通、協(xié)作，確保用藥安全。

PDCAS措施方案01A(處理)護(hù)士對(duì)相應(yīng)知識(shí)掌握較好。身份識(shí)別落實(shí)到位。實(shí)習(xí)生管理規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)單獨(dú)操作現(xiàn)象。暫未出現(xiàn)口服藥不良事件的發(fā)生。

PDCAS措施方案01