《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗集》之失眠癥基本知識

《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗集》之失眠癥基本知識一、失眠癥的流行病學概況失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗。按臨床常見的失眠形式有：①睡眠潛伏期延長：入睡時間超過30分鐘；②睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢；④總睡眠時間縮短：通常少于6小時；⑤日間殘留效應：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。WHO的一項研究表明，全球約有27％的人遭受失眠病癥的困擾。國外大多數(shù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示每年大約有33％的人出現(xiàn)過睡眠障礙，有17％的人嚴重失眠，國內(nèi)研究資料顯示嚴重失眠癥的發(fā)生率9.38％。流行病學顯示30%—35%的成人患過失眠。失眠癥嚴重影響了人們的生活、工作和身心健康。總體上，隨著年齡增長，人類一天睡眠總時間呈遞減趨勢。我國青少年每日睡眠時間一般要求7—12歲大于10小時，13—15歲大于9小時，16—18歲大于8小時。多數(shù)老年人每日睡眠時間不足5小時，老年人失眠癥發(fā)病率高達67.2%。女性高于男性，分別為67.4%、32.6%。農(nóng)村發(fā)病率高于城市，高文化程度發(fā)病率高于低文化程度者。（由陜西中醫(yī)藥大學高新彥教授與重慶市墊江縣中醫(yī)院廖成榮共同擔任叢書主編的《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗集》于2017年在西安交通大學出版社出版）二、睡眠生理睡眠并非均一的過程，在整夜睡眠中，快動眼睡眠（REM)與無快動眼睡眠（NREM）大約以90-100分鐘的間歇交替出現(xiàn)，該變化周期稱為睡眠周期。每夜分別循環(huán)5—6次。無快動眼睡眠（NREM）可分為4期：從1期（睡眠最淺期，最易喚醒）到2期（輕度睡眠期）3期（中度睡眠期）進到4期（睡眠最深期，最難喚醒）。在第4期，肌肉最松弛，血壓處于最低點，心跳及呼吸最慢。快動眼睡眠（REM）是除了以上4期，還有一種睡眠伴有快速眼動及行為活動。在快速眼動期，腦電活動很高，近乎于清醒狀態(tài)。伴隨快速眼動睡眠出現(xiàn)的腦電波變化可用腦電圖記錄?？靹友鬯撸≧EM）中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉處于最松弛狀態(tài)，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多數(shù)的夢發(fā)生于REM及第3期睡眠，而大多數(shù)的夢語、惡夢及夢游發(fā)生于第3、4期。在正常的夜間睡眠中，REM睡眠可在5～6次循環(huán)的任一周期非REM的第4期后立即出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)于任一期。正常情況下睡眠每夜循環(huán)5—6個周期。深睡時相(第3、4期)相對較短。大部分時間花在快速眼動睡眠期（REM），但此期常被淺睡期(1期)打斷。整個夜晚都會有短暫的覺醒。

每日所需平均睡眠時間年齡總小時數(shù)REM睡眠（占總時數(shù)的%）第4期睡眠（占總時數(shù)的%）新生兒13～1750%25%2歲9～1330%-35%25%10歲10～1125%25%-30%16-65歲6～925%25%65歲以上6～820%-25%0-10%（本書叢書主編廖成榮與楊廉方老中醫(yī)一同出診）三、失眠癥的臨床評估及診斷（一）臨床評估1.病史采集臨床醫(yī)師需仔細詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進行體格檢查和精神心理狀態(tài)評估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對日間功能的影響等。2.量表測評包括自評與他評失眠相關(guān)測評量表：(1)ESS；(2)失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(STAI)；(6)疲勞嚴重程度量表；(7)生活質(zhì)量問卷(SF-36)；(8)睡眠信念和態(tài)度問卷。3.客觀評估與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認知行為方面的改變，對睡眠狀況的自我評估更容易出現(xiàn)偏差，必要時需采取客觀評估手段進行區(qū)別。整夜多導睡眠圖(PSG)主要用于睡眠障礙的評估和鑒別診斷。對慢性失眠患者鑒別診斷時可以進行PSG評估。多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動記錄儀可以在無PSG監(jiān)測條件時作為替代手段評估患者夜間總睡眠時間和睡眠模式。

（本書叢書主編高新彥教授與楊廉方老中醫(yī)合影）(二)診斷失眠的診斷必須符合以下條件：1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復感。2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學習、工作和(或)社交能力下降；(4)情緒波動或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；(9)對睡眠過度關(guān)注。四、失眠癥的分類（一）病因兩分法影響個體睡眠時間長短及清醒時感覺的因素很多，包括精神情緒因素、疾病因素、藥物因素、飲食因素、環(huán)境因素、生活節(jié)律改變因素等。失眠癥按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1.原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠（10%）、特發(fā)性失眠（先天家族性、少見）和主觀性失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標，主要是一種排除性診斷。當可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時即可考慮為原發(fā)性失眠。2.繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關(guān)的失眠。（二）病程三分法(1)急性失眠：病程小于4周。(2)亞急性失眠：病程大于4周，小于6個月。(3)慢性失眠：病程大于6個月。五、失眠癥的西醫(yī)治療(一)總體目標盡可能明確病因，達到以下目的：(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時間；(2)恢復社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風險；(4)避免藥物干預帶來的負面效應。(二)干預方式失眠的干預措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對于急性失眠患者宜早期應用藥物治療。對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)在應用藥物治療的同時應當輔助以心理行為治療。失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)，但單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物干預仍然占據(jù)失眠治療的主導地位。(三)失眠的藥物治療盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。1.苯二氮卓類受體激動劑(BZRAs)：分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)和新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)。苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀60年代開始，以唑吡坦為代表的non-BZDs先后應用于失眠的臨床治療。由于它們對GABAA上的α1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。（本書叢書主編廖成榮獲聘國家級期刊雜志審稿專家）(1)苯二氮卓類藥物(BZDs)：種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉西泮、咪噠唑侖。在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間。不良反應包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等。(2)新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆，具有與BZDs類似的催眠療效。新型非苯二氮卓類藥物半衰期短，次日殘余效應被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風險較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應。2.褪黑素和褪黑素受體激動劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時差變化引起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。褪黑素受體激動劑包括雷美爾通、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中)、阿戈美拉汀等。3、抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應用較為有效。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率，但其同時減少慢波睡眠，不同程度減睡眠，且不良反應多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。(2)選擇性5-色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動。（3)5-羥色胺和去甲腎土腺素再攝取抑制(SNRIs)：包括文拉法新和度洛西汀?？芍委熞钟艉徒箲]狀態(tài)而改善失眠。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。+++++++++++++++++++++++++++++++++附：全國名老中醫(yī)藥專家楊廉方主任為本書作序隨著社會的發(fā)展，人民生活水平有很大提高，但生活節(jié)奏的加快，也導致很大病種的增加或發(fā)病率的上升，如慢性疲勞綜合癥、失眠癥、抑郁癥等。在其中，與大家更息息相關(guān)的，大概算是睡眠質(zhì)量了。睡眠質(zhì)量降低輕者可能出現(xiàn)乏力、精神差等，重者甚至出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等，嚴重影響人民生活質(zhì)量。為重視睡眠質(zhì)量，2001年國際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學基金會主辦全球睡眠和健康計劃，即將每年初春第一天3月21日定為“世界睡眠日”，目的在于關(guān)注健康，關(guān)注睡眠。中醫(yī)在治療失眠癥中具有優(yōu)勢。我通過五十余年的臨床摸索，從心肝脾論治，每每臨證，選用四逆散、酸棗仁湯、枕中丹、黃連溫膽湯四方靈活加減，多能取得好的療效。但是，每一個病種，由于醫(yī)者認識的不同，治療觀的差異，可能在立法、處方、用藥上有一定的差異，但是都能獲得佳效，故醫(yī)者應不斷學習，開闊眼界，接受新知。陜西中醫(yī)藥大學高新彥教授和我工作室成員廖成榮同志積極收集資料，從基礎知識、醫(yī)方、醫(yī)案、醫(yī)論幾方面對失眠癥進行系統(tǒng)的整理，旨在讓讀者對失眠癥的中醫(yī)診療有一個較為全面的認識，從而更好的服務于臨床。余閱后有感此書實用性強，對廣大臨床工作者及患者大有裨益，故樂為之序。楊廉方重慶市名中醫(yī)全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導師2015年12月6日（山水情懷，中醫(yī)情節(jié)）高新彥，陜西中藥大學教授，碩士研究生導師。陜西中醫(yī)藥大學中醫(yī)各家學說與醫(yī)學史教研室主任，中華中醫(yī)藥學會名醫(yī)研究分會常委，科普分會委員，國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)文化學學術(shù)帶頭人，陜西省養(yǎng)生協(xié)會副會長，陜西健康養(yǎng)生專家講師團首席專家，咸陽市優(yōu)秀科普工作者，原陜西中醫(yī)藥大學專家門診部負責人，2006年被中華中醫(yī)藥學會授予“全國首屆百名中醫(yī)藥科普專家”稱號，2010年獲全國中醫(yī)藥科學普及金話筒獎。在陜西電視臺、咸陽電視臺等多家單位宣講中醫(yī)養(yǎng)生保健知識，2015年8月受邀赴新加坡進行學術(shù)交流，受到普遍歡迎。參編出版教材和學術(shù)專著52部，其中主編30余部，包括《男性養(yǎng)生保健揭秘》、《男性保健養(yǎng)生指南》、《古今名醫(yī)醫(yī)案賞析》、《血府逐瘀湯現(xiàn)代研究與應用》、《補中益氣湯現(xiàn)代研究與應用》、《高脂血癥中醫(yī)診療經(jīng)驗集》、《高血壓病中醫(yī)診療經(jīng)全集》、《乳腺增生病中醫(yī)診療經(jīng)驗集》、《糖尿病中醫(yī)診療經(jīng)驗集》、《冠心病中醫(yī)診療經(jīng)驗集》、《痛風病中醫(yī)診療經(jīng)驗集》等，發(fā)表學術(shù)論文20余篇，主持及參與國家和省廳局級科研課題7項。主編出版《男性養(yǎng)生保健揭密》獲珠海市科技進步三等獎、主編出版的《男性養(yǎng)生保健指南》獲建國六十周年中醫(yī)藥科普三等獎、參編出版《中醫(yī)方法全書》獲陜西省中醫(yī)藥科技進步一等獎，撰寫發(fā)表的《男性體質(zhì)學說初探》獲《中國中醫(yī)藥最新研創(chuàng)大全》優(yōu)秀論文一等獎等。在有關(guān)報紙發(fā)表“中華養(yǎng)生術(shù)，人類之瑰寶”等多篇文章，事跡被入錄《教苑集錦》、《當代世界傳統(tǒng)醫(yī)學杰出人物》等書。廖成榮，男，重慶市墊