難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病治療進(jìn)展

難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展中國(guó)人潰瘍病年發(fā)病率‰潰瘍愈合率：％潰瘍延遲愈合,不愈合或復(fù)發(fā)頻繁潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量或正規(guī)治療 :月，周 :月，周潰瘍不愈，愈合緩慢，復(fù)發(fā)頻繁潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)持續(xù)感染潰瘍復(fù)發(fā)難治和膽鹽、酒精、吸煙潰瘍愈合質(zhì)量依從性差對(duì)制酸藥耐藥非消化性潰瘍：克羅恩病，胃癌增加基礎(chǔ)酸排量吸煙者未知(＋)(－)年：“,”－無(wú)幽門螺桿菌無(wú)潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第階段－無(wú)無(wú)潰瘍年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)

毒力和致病性被揭示——確認(rèn)是慢性胃炎、潰瘍病的主要病因——胃癌、淋巴瘤的重要因素——根除已達(dá)成共識(shí)持續(xù)感染耐藥順從性差方案不對(duì)，療程劑量不足臨床分離菌株： 克拉霉素耐藥率：％ 甲硝唑耐藥率： 阿莫西林耐藥率：

,()–,全球抗生素耐藥現(xiàn)狀克拉霉素()甲硝唑(發(fā)展中國(guó)家)四環(huán)素()阿莫西林() 臨床指南全國(guó)耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國(guó)個(gè)中心共入組例對(duì)克拉霉素耐藥率甲硝唑阿莫西林根除率和血清抗體檢測(cè)組為組血清抗體檢測(cè)結(jié)果：

，耐藥菌株對(duì)根除治療的影響耐藥菌株對(duì)根除治療的影響.菌株克拉霉素和甲硝唑耐藥率：％兩者耐藥：阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：％對(duì)左氧氟沙星敏感

,.().例兩次根除失敗克拉霉素和甲硝唑耐藥率：％左氧氟沙星：％阿莫西林和四環(huán)素耐藥率： ,.().依從性例感染患者服藥>－根除率％服藥<－根除率％

;().非相關(guān)性潰瘍

服用.試驗(yàn)假陰性遺傳易感性胃酸分泌過(guò)多（特發(fā)性，胃泌素瘤）非消化性潰瘍：胃癌，克羅恩病年齡歲：最密切因素既往消化性潰瘍或并發(fā)癥史大劑量，聯(lián)合服用同時(shí)服用激素頻繁換用不同藥合用小劑量阿斯匹林服用的高危因素難治性潰瘍例對(duì)照組（非難治性潰瘍）例難治性潰瘍組服用(<)血小板環(huán)氧合酶活性檢測(cè)：隱匿性使用 ，().

試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或（至少停用周）（至少停用周）消化道出血取樣本過(guò)少

胃酸分泌過(guò)多

特發(fā)性胃竇細(xì)胞增生胃泌素瘤任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤

.－血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃<,血清胃泌素明顯升高繼發(fā)性高胃泌素血癥(萎縮性胃炎）特發(fā)性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用胰泌素刺激試驗(yàn)有助于鑒別危險(xiǎn)因素例患者.感染([],;

,–)吸煙(,;,–)應(yīng)急(,;,–)

,；()–難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性感染非相關(guān)性潰瘍吸煙飲酒應(yīng)激，阿司匹林抗生素抵抗大劑量初始四聯(lián)療法細(xì)菌培養(yǎng)靶向治療特發(fā)性高酸分泌遺傳易患綜合征檢測(cè)假陰性復(fù)發(fā)性潰瘍潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素，愈合質(zhì)量并發(fā)癥難治性潰瘍嚴(yán)重疤痕形成潰瘍病治療現(xiàn)狀例調(diào)查潰瘍病年患病率‰潰瘍病平均愈合率左右根除后潰瘍年復(fù)發(fā)率陽(yáng)性潰瘍年復(fù)發(fā)率達(dá)

()姒健敏中華內(nèi)科雜志潰瘍愈合質(zhì)量潰瘍愈合質(zhì)量概念年，.所謂愈合的實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍事實(shí)存在著許多組織學(xué)

和超微結(jié)構(gòu)異常年末，.首次提出潰瘍愈合質(zhì)量的概念：認(rèn)為潰瘍愈合不僅需粘膜缺失的修復(fù)，更需要粘膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素感染胃腸激素嚴(yán)重疤痕粘膜血流減少抗?jié)兯幬锸褂貌划?dāng)潰瘍愈合質(zhì)量的判斷()組織學(xué)判斷(周,、、月)初愈潰瘍:.粘膜厚度薄,腺體分化不良,細(xì)胞變性.腺體明顯擴(kuò)大,腺體分化差,結(jié)締組織多.支持性微血管網(wǎng)明顯減少

潰瘍愈合質(zhì)量判斷()判斷.一年隨訪復(fù)發(fā)率高質(zhì)量:粘膜厚度正常,粘膜下結(jié)構(gòu)清楚,無(wú)低回聲團(tuán)塊；復(fù)發(fā)率中質(zhì)量:粘膜厚度較薄或粘膜下有低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率低質(zhì)量:粘膜厚度薄和粘膜下低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率()..潰瘍愈合質(zhì)量判斷()普通胃鏡判斷評(píng)估質(zhì)量()紅色疤痕期,高質(zhì)量(例)()白色疤痕期(凹凸型白色疤痕平坦型白色疤痕)高質(zhì)量(例)潰瘍愈合高質(zhì)量在個(gè)月后中評(píng)價(jià)最高()..潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過(guò)程受及調(diào)控上皮(腺體)生長(zhǎng):、肉芽組織：、、、、、、三葉肽胃腸激素主要來(lái)自局部新生的上皮細(xì)胞例胃潰瘍?cè)谟狭己脻兘M織中呈高表達(dá)，在愈合不良潰瘍組織中低表達(dá)或缺如

;.().診斷胃鏡＋活檢.假陰性（停至少－周）無(wú)明顯胃炎——難治性胃潰瘍——胃癌 血清胃泌素測(cè)定——難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除改用抑制劑有效抑制胃酸注重潰瘍愈合質(zhì)量推薦的根除治療方案張萬(wàn)岱，中華消化雜志；：推薦的根除治療方案

張萬(wàn)岱，中華消化雜志；：PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素（RBC+四環(huán)素＋甲硝唑）內(nèi)鏡，培養(yǎng)，抗菌譜甲硝唑敏感克拉霉素耐藥甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素敏感甲硝唑耐藥RBC+甲硝唑＋四環(huán)素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四環(huán)素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+鉍劑＋四環(huán)素臨床指南例患者（）（）優(yōu)于天和天根除率和

,.(). 若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用耐藥的抗生素。臨床指南周四聯(lián)療法：,,周三聯(lián)療法：,.根除率：和％ ,.().影響療效的因素生物利用度食物藥物代謝－肝細(xì)胞色素系統(tǒng)（同功酶）胃酸高分泌藥物抵抗胃酸和胃內(nèi)測(cè)定潰瘍愈合：>超過(guò)％——減少酸暴露，胃蛋白酶產(chǎn)生<——潰瘍不愈合胃粘膜保護(hù)作用對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量

影響的臨床研究例胃潰瘍患者

（兩種抗生素）（兩種抗生素）（兩種抗生素）↓↓↓柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑停藥柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡隨訪隨訪隨訪姒健敏，吳加國(guó)，曹倩.胃潰瘍愈合質(zhì)量初探.中華消化雜志；（）：,,..()組組組病例數(shù)性別（男女）：：：年齡（歲，均數(shù)）潰瘍直徑（）潰瘍部位（胃竇胃角胃體）：：：：：：治療前陽(yáng)性治療后陽(yáng)性注：潰瘍直徑應(yīng)用超聲內(nèi)鏡圖像測(cè)定,三組結(jié)果均無(wú)顯著性差異臨床資料觀察內(nèi)容（）胃鏡直視下觀察指標(biāo)：潰瘍部位（胃體、胃角、胃竇）潰瘍瘢痕期獲得率，包括：潰瘍期獲得率潰瘍期（期期）獲得率感染狀況：應(yīng)用尿素酶試驗(yàn)，分陽(yáng)性或陰性觀察內(nèi)容（）內(nèi)鏡超聲下觀察指標(biāo)潰瘍大小，包括：治療前潰瘍直徑（）治療周后潰瘍直徑（）治療周后潰瘍直徑縮小率，其計(jì)算公式如下：治療周后潰瘍直徑縮小率＝（）×治療前胃潰瘍肌層破損長(zhǎng)度（）潰瘍低回聲總面積()治療周后胃潰瘍肌層破損