院前急救時(shí)針對(duì)可疑死亡和死亡患者診療策略

院前急救時(shí)針對(duì)可疑死亡和死亡患者的診療策略北京急救中心：死亡或可疑死亡是急診科及院前急救醫(yī)生不得不經(jīng)常面臨的問(wèn)題在面臨死亡、瀕臨死亡或可疑死亡的患者時(shí)急救醫(yī)生的主要臨床思路：首先確認(rèn)患者是否真的發(fā)生了死亡，這是開(kāi)展整個(gè)相關(guān)工作的前提；第二要推斷患者死因，即分析患者是自然死亡還是死于意外情況，如果是正常死亡，還要斷定患者是猝死還是終末期死亡；如果懷疑患者不屬于正常死亡，應(yīng)進(jìn)一步確認(rèn)其原因；第三是如何進(jìn)行下一步工作，是否需要請(qǐng)求相關(guān)部門特別是警察的協(xié)助？要不要運(yùn)走死者？把死者送到哪里？……一.確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)死亡案例1."兩次死亡"為哪般？?jī)扇蓑T摩托車與其他車輛相撞，路人撥打了120。急救醫(yī)生經(jīng)檢查確認(rèn)患者甲已經(jīng)死亡，隨即將"死者"讓交警處理，并開(kāi)具了死亡證明。然后將患者乙拉回醫(yī)院治療。5小時(shí)后家屬在殯儀館的冷凍室中發(fā)現(xiàn)患者面色紅潤(rùn)，還有呼吸和體溫，于是隨即再次撥打120。約20分鐘后另外一家醫(yī)院的救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者體溫36、8℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min。于是將患者送到醫(yī)院搶救，但醫(yī)院在搶救若干時(shí)間后宣布搶救無(wú)效，患者死亡。1.實(shí)施周密的綜合判斷a.物理檢查b.心電圖檢查c.有較明確的死因現(xiàn)場(chǎng)心電圖檢查注意點(diǎn) a.必須實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心電圖檢查 b.如果患者心電圖是室性自搏心律（電機(jī)械分離）？ C.如果患者心電圖是等電位線？2.盡可能對(duì)患者實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)搶救目的A.盡最大的努力挽救患者生命，哪怕有百分之一的希望就要盡百分之百的努力；B.對(duì)患者家屬可能起到安撫作用，換位思考，如果急救醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者不做然后搶救就斷然離去，家屬有時(shí)難以接受；C.能夠證實(shí)急救醫(yī)生先前的診斷，并為自己的死亡診斷保險(xiǎn)。 放棄搶救的指證： A.患者已經(jīng)有明顯的不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況指證，如明確得知患者有嚴(yán)重的終末期疾病、外傷后頸部離斷、顱骨嚴(yán)重變形或凹陷、胸腔嚴(yán)重破損、尸僵出現(xiàn)等。 B.家屬明確拒絕搶救。案例2.僥幸和不幸急救醫(yī)生得知患者是在15分鐘前因觸電發(fā)生了心搏驟停后，提出放棄搶救，并告訴患者家屬，人在心搏驟停4分鐘后如果沒(méi)有得到心肺復(fù)蘇搶救就必死無(wú)疑。家屬聽(tīng)從了急救醫(yī)生的意見(jiàn)，同意不做搶救，欲將患者送到某太平間。當(dāng)患者已經(jīng)被抬到擔(dān)架上時(shí)，患者的另一些家屬趕到。他們要求急救醫(yī)生對(duì)患者開(kāi)展搶救。雖經(jīng)醫(yī)生反復(fù)動(dòng)員，但家屬堅(jiān)持要求現(xiàn)場(chǎng)搶救。于是急救醫(yī)生開(kāi)始了徒手心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫了裝備精良的搶救車前來(lái)。約10分鐘后搶救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，急救人員實(shí)施了心臟泵胸外按壓、氣管插管，建立靜脈通道及大量藥物的應(yīng)用，患者15分鐘后恢復(fù)了竇性心律，血壓也逐漸升至100/60mmHg?，F(xiàn)場(chǎng)急救1小時(shí)后，救護(hù)車將患者送到醫(yī)院。入院時(shí)患者的心搏和血壓穩(wěn)定，但呼吸始終沒(méi)有恢復(fù)。后經(jīng)隨訪得知，患者于入院第3天在醫(yī)院急診室去世。事情發(fā)生在90年代初，當(dāng)時(shí)的醫(yī)患關(guān)系的大環(huán)境還處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，人們尚未有現(xiàn)在那樣的法律意識(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任還能達(dá)到一定的程度，醫(yī)患關(guān)系也沒(méi)有現(xiàn)在那么緊張?？赡苁沁@件事沒(méi)有引起醫(yī)患沖突的主要原因吧。盡管如此，我們不能否認(rèn)，急救醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)存在嚴(yán)重的紕漏。這個(gè)紕漏就是輕易宣布死亡而放棄了對(duì)患者的搶救。患者因觸電導(dǎo)致了心搏驟停的發(fā)生，然而急救醫(yī)生并不真正了解心搏驟停的發(fā)生時(shí)間。盡管從理論上推斷已經(jīng)超過(guò)了有效搶救時(shí)間，但從事件的發(fā)展來(lái)看患者并不是完全喪失了希望。急救醫(yī)生到現(xiàn)場(chǎng)未作搶救，耽誤的時(shí)間大概在5~10分鐘，即使這樣，患者經(jīng)過(guò)搶救也恢復(fù)了自主心搏和血壓。如果當(dāng)時(shí)立即展開(kāi)搶救，患者的結(jié)果可能要更好。這件事情當(dāng)事的患者是不幸的，而急救醫(yī)生是僥幸的。如果事件發(fā)生在現(xiàn)在，相信不會(huì)是這個(gè)結(jié)果。隨之而來(lái)的可能是一系列的糾紛，甚至訴訟。如果家屬以急救醫(yī)生沒(méi)有及時(shí)展開(kāi)搶救，因而導(dǎo)致患者死亡的理由要求巨額賠償，那么120急救中心將如何應(yīng)對(duì)并打贏這場(chǎng)官司呢？二.如何宣布現(xiàn)場(chǎng)死亡 ⑴實(shí)施全力以赴搶救 ⑵提前告知嚴(yán)重后果 ⑶不要輕易宣布死亡 ⑷允許親屬宣泄悲傷 ⑸盡快尋找"一家之主"，重點(diǎn)做好該人的工作 ⑹用科學(xué)依據(jù)讓家屬接受無(wú)法改變的現(xiàn)實(shí) ⑺安慰親屬痛苦的心--言語(yǔ)和行動(dòng)(1)正常死亡（患者是因病而死，屬于自然死亡）A.死亡地點(diǎn)為公共場(chǎng)所：立刻與當(dāng)?shù)嘏沙鏊?lián)系，讓民警速到現(xiàn)場(chǎng)共同處理相關(guān)事宜；確認(rèn)患者身份，如果患者身邊無(wú)陪同人員則應(yīng)迅速尋找其聯(lián)系方式，如在他人的監(jiān)督下從死者的隨身物品和衣兜中查找能證明患者身份和聯(lián)系人的信息，然后迅速通知其聯(lián)系人；妥善保管死者的遺物，切勿將其損壞或丟失，以便后來(lái)完好無(wú)缺地交給死者家屬。既往曾有患者在公共場(chǎng)所猝死，而后來(lái)家屬稱死者的某些東西在現(xiàn)場(chǎng)遺失的情況，故應(yīng)注意避免這種情況發(fā)生；盡快在警察的同意下將死者送到附近醫(yī)院太平間，以恢復(fù)該公共場(chǎng)所的正常秩序。B.死亡地點(diǎn)在家中或工作地點(diǎn)：確認(rèn)死亡原因，除外非正常死亡，如有任何疑慮均應(yīng)通知警察；尋找能夠"主事"或負(fù)責(zé)的家屬，俗話說(shuō)"家有千口，主事一人"，家中"主事"的人在處理死者后事上起著至關(guān)重要的作用，因此找到"說(shuō)話算數(shù)"的人是必須的；按規(guī)定開(kāi)具死亡證明；將死者送往家屬認(rèn)可的醫(yī)院太平間。注意：要讓死者家屬充分達(dá)成共識(shí)，在沒(méi)人提出異議時(shí)才能將死者拉走，千萬(wàn)不可草率行事，既往有甲家屬要求把死者送走，而后到的乙家屬事后找到急救部門大鬧，埋怨救護(hù)車隨便將死者拉走的事例。(2)非正常死亡非正常死亡是指非疾病原因?qū)е碌乃劳?，可能是意外事?自殺.他殺等等。非正常死亡不在醫(yī)務(wù)人員能夠處理的范疇之內(nèi)，此時(shí)急救醫(yī)生有"兩不一必"原則必須遵守：不要把死者拉走不要開(kāi)具死亡證明必須報(bào)警如果不遵從"兩不一必"的原則，不向有關(guān)部門報(bào)告，未經(jīng)警察允許就把死者拉走，那醫(yī)務(wù)人員將陷入巨大的麻煩之中。此時(shí)醫(yī)務(wù)人員一定要有明確的是非觀，這可不是鬧著玩的，千萬(wàn)注意，不要因?yàn)槭韬龃笠饣蛳夘^小利使自己的人生軌跡改變方向。(3)死因不明死因不明者是指救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)人已經(jīng)死亡，但其原因不明或無(wú)法用疾病解釋，抑有可能是意外事件造成的。當(dāng)急救人員遇到"車到患者已死亡"的情況時(shí)，急救醫(yī)生必須做出客觀的分析，即分析患者的死因，如果沒(méi)有明確的證據(jù)證明患者是因病而死，那就應(yīng)該按照非正常死亡處理，否則也可能遇到麻煩。有時(shí)死者的家屬的不同觀點(diǎn)也是導(dǎo)致糾紛的緣由，這個(gè)家屬認(rèn)為是因病死亡，而后來(lái)的家屬則有異議，這種糾紛容易把醫(yī)務(wù)人員卷入其中。因此只要存在爭(zhēng)議，只要留有疑問(wèn)，都不能隨便行事，亦不能隨便把死者拉走。遇到死因不明的情況時(shí)的判斷思路A.死者的年齡：根據(jù)北京市公安局的規(guī)定，小于60的死者應(yīng)實(shí)施重點(diǎn)調(diào)查，越年輕，就越應(yīng)仔細(xì)尋找患者疾病發(fā)作的證據(jù)，不能草率行事，匆忙下出"猝死"的結(jié)論。死者年齡應(yīng)由身份證來(lái)證明，不能僅聽(tīng)家屬的一面之詞，有時(shí)家屬說(shuō)的與身份證上的年齡相距甚遠(yuǎn)，因此凡是遇到死亡者，急救醫(yī)生都必須仔細(xì)檢查核對(duì)其身份證。B.病史、死者既往的就診及診斷治療情況記錄：能夠證明患者病情的任何書證如病歷、就醫(yī)記錄、診斷證明等都可以作為參考，如果死者家屬無(wú)法提供書證材料證實(shí)患者既往的疾病情況，急救醫(yī)生不要輕易為其開(kāi)具死亡證明。C.發(fā)病時(shí)的表現(xiàn)和病情進(jìn)展情況：患者是否死于終末期疾病，是否死于猝死，這些都應(yīng)該有許多證據(jù)證明，其中發(fā)病后患者的臨床表現(xiàn)就是判斷的依據(jù)之一，因此急救醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史及發(fā)病經(jīng)過(guò)，了解患者發(fā)病時(shí)的表現(xiàn)特征及家屬是否采用了自救方法以及何種自救方法等等，才能做出判斷。D.對(duì)死者的身體檢查：對(duì)救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者已經(jīng)死亡者，急救醫(yī)生必須認(rèn)真細(xì)致的查體，下述檢查是必不可少的：Ⅰ.心電圖檢查：心電圖檢查是證明患者死亡的客觀書證，其證據(jù)效率最高，如果忽略了這項(xiàng)檢查就可能導(dǎo)致不應(yīng)該發(fā)生的異常情況；Ⅱ.外傷相關(guān)情況檢查：對(duì)患者是否死于暴力的檢查十分必要，主要注意患者全身皮膚是否完好無(wú)損、頸部有無(wú)掐痕及勒痕、身上有無(wú)傷痕、皮膚有無(wú)破損及瘀斑、瘀斑情況、有無(wú)肢體變形等。E.家屬及相關(guān)人員的神態(tài)和舉動(dòng)：按照常理，在親人發(fā)病或辭世后，多數(shù)家屬都會(huì)陷入巨大的悲痛中，如果家屬無(wú)動(dòng)于衷，不要求或不積極要求搶救，或目光游移、眼神閃爍、遮遮掩掩，或哭泣時(shí)干打雷不下雨等等，此時(shí)急救醫(yī)生就要提高警惕了。此時(shí)急救醫(yī)生應(yīng)該將自己的觀察和疑問(wèn)向有關(guān)部門反映。案例23.離奇的死亡暗藏的陷阱患者女性，24歲，與男友吵架后意識(shí)喪失。恰好朋友來(lái)到看見(jiàn)此事后撥打120。但在20分鐘后救護(hù)車快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)卻接到患者家屬的電話，說(shuō)已經(jīng)自行把患者送醫(yī)院。由于已經(jīng)到達(dá)事發(fā)地點(diǎn)，急救醫(yī)生下車尋找事主，當(dāng)?shù)赜腥烁嬷敕昼娗盎颊呒覍僖呀?jīng)用自己的面包車把患者拉走。救護(hù)車趕緊掉頭追趕，終于在幾分鐘后趕上了正在運(yùn)送患者的面包車。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，患者無(wú)意識(shí)，無(wú)呼吸及心跳，心電圖為直線。隨即就地展開(kāi)心肺復(fù)蘇搶救，但因患者死亡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，搶救無(wú)效，在家屬的同意下放棄搶救?，F(xiàn)場(chǎng)診斷：猝死原因待查。家屬要求救護(hù)車送患者去某地太平間，但遭到急救醫(yī)生的拒絕。后家屬付費(fèi)后提出自己把患者拉走，讓救護(hù)車返回。急救醫(yī)生起初同意了，但經(jīng)過(guò)慎重考慮后他還是撥通了110報(bào)警電話，請(qǐng)求警察介入調(diào)查。警察趕到后檢查完現(xiàn)場(chǎng)后讓救護(hù)車把死者送的某太平間。一段時(shí)間后，急救醫(yī)生得到的情況令人震驚，具初步調(diào)查，那天那位女患者發(fā)生的離奇死亡事件涉嫌一場(chǎng)激情犯罪。死者丈夫在與其激烈爭(zhēng)吵過(guò)程中失去理智，竟然用手長(zhǎng)時(shí)間掐住自己妻子的脖子，導(dǎo)致其窒息死亡，目前嫌疑人已經(jīng)被刑事拘留并接收進(jìn)一步調(diào)查。點(diǎn)評(píng)：急救醫(yī)生的原始初衷是向患者收取出診費(fèi)用，誰(shuí)曾想竟然“收”出了一件刑事案件。設(shè)想如果急救醫(yī)生聽(tīng)從死者家屬的話，把死者送走，其結(jié)果會(huì)怎么樣呢？結(jié)果之一就是罪行被掩蓋，死者蒙受不白之冤。結(jié)果之二是罪行掩飾失敗，那么警察就會(huì)產(chǎn)生救護(hù)車為什么把死者拉走的疑問(wèn)，你有什么權(quán)利把死者拉走？你是否收到了嫌疑人的某些“好處”？接著就是一系列訊問(wèn)和調(diào)查，把你折騰個(gè)底兒掉。幸虧我們的急救醫(yī)生具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，但如果換了其他年輕醫(yī)生會(huì)怎么樣呢？避免落入陷阱的方法非常簡(jiǎn)單，就是特殊事件特殊對(duì)待，人的生命是剛強(qiáng)的，不是那么容易就能輕易告別這個(gè)世界的，凡是死亡者，必定有其原因，因此急救醫(yī)生在任何情況下都要仔細(xì)分析死亡原因，對(duì)常理無(wú)法解釋的就要格外小心，此時(shí)就不能按常規(guī)處理了，必要時(shí)就需要尋求其他部門和人員的幫助，千萬(wàn)不要放松警惕。課件2：現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)的安全避險(xiǎn)“知己知彼，百戰(zhàn)不殆?！薄秾O子兵法》——院前急救與院內(nèi)急救有很大不同，如果不了解這些特征，就可能在執(zhí)行職務(wù)行為時(shí)受到傷害。急救現(xiàn)場(chǎng)可能存在著各種各樣的危險(xiǎn)，這些危險(xiǎn)既然能夠危及傷病員，那么肯定也能夠威脅救助者和在場(chǎng)的所有人群?，F(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)如果我們不對(duì)這些危險(xiǎn)加以防范，急救人員就有可能受到傷害，甚至付出生命的代價(jià)。目前在大量的突發(fā)事件院前急救及災(zāi)難救援的學(xué)術(shù)研究中，多數(shù)文獻(xiàn)都是探討和闡述如何救援現(xiàn)場(chǎng)的患者，或者是教別人怎樣避險(xiǎn)逃生，而對(duì)急救人員本身安全保障的研究卻并不多見(jiàn)，關(guān)于院前急救時(shí)的傳染病防護(hù)的專項(xiàng)研究目前也尚未見(jiàn)到，這不能不說(shuō)是一個(gè)嚴(yán)重的缺憾。內(nèi)容提要一.急救環(huán)境安全性初步定位——安全級(jí)別確認(rèn)二.急救人員個(gè)人救助和防護(hù)能力的自我評(píng)估三.環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估和基本防護(hù)對(duì)策一.急救環(huán)境安全性初步定位——安全級(jí)別確認(rèn)㈠相對(duì)安全對(duì)日常生活中罹患普通疾病的患者實(shí)施的院前急救，屬于常規(guī)救助。由于普通疾病是在常態(tài)下發(fā)生的，發(fā)病地點(diǎn)多在患者家中或其他生活或一般工作場(chǎng)所，這些地方相對(duì)安全，多數(shù)情況下不會(huì)危及急救者的安全。㈡可能存在危險(xiǎn)如果普通疾病發(fā)生在非生活區(qū)，如野外、特殊的工作場(chǎng)所如礦井、坑道、某些特殊性質(zhì)的工廠等，這些地方往往存在著一定的危險(xiǎn)因素，有可能傷及急救人員，故進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，此時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況制定安全避險(xiǎn)方案。㈢可能存在高度危險(xiǎn)對(duì)各種突發(fā)意外事件患者的現(xiàn)場(chǎng)急救，如對(duì)大型自然災(zāi)害（地震、颶風(fēng)、海嘯等）、事故（車禍、觸電、溺水、放射性污染事故、危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏等）、重大公共衛(wèi)生事件（如重大傳染病疫情爆發(fā)、食品安全事故等）、重大公共安全事件和刑事案件（如兇殺、斗毆、群毆、放火等）等原因造成的患者的現(xiàn)場(chǎng)急救等等，這類情況不屬于普通疾病的范疇，它們是非常態(tài)下發(fā)生的，屬于非常規(guī)救助，在這類事件的急救環(huán)境可能存在一定的危險(xiǎn)因素甚至是高度危險(xiǎn)。此外事件的規(guī)模越大，其現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)程度越高。故急救人員必須提高警惕，不能不做了解和調(diào)查就貿(mào)然進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)應(yīng)實(shí)施下一步：環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。⒈救助能力的評(píng)估救助能力是指院前急救醫(yī)生實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救的本領(lǐng)和水平，救助能力與救助效果息息相關(guān)，主要包括以下兩點(diǎn)：⑴對(duì)救助對(duì)象的認(rèn)識(shí)：急救醫(yī)生必須了解救助對(duì)象所受到的傷害的性質(zhì)和程度，還要了解自己的急救水平，包括對(duì)醫(yī)學(xué)和救援知識(shí)的掌握程度已經(jīng)救援手段的掌握程度等，如果救助者自己缺乏這種認(rèn)識(shí)，就應(yīng)該及時(shí)呼叫增援，切勿魯莽行事；⑵救助者動(dòng)手能力或稱為行動(dòng)能力的評(píng)估：譬如我們即使了解了騎自行車相關(guān)知識(shí)，也未必會(huì)騎自行車，因此動(dòng)手能力十分重要。俗話說(shuō)：“沒(méi)有金剛鉆，別攬瓷器活”，在現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)尤其如此。急救者如果沒(méi)有救助能力，不但救不了患者，反而可能把自己斷送。很多人只想到救人，而對(duì)自己的能力不假思索，從而導(dǎo)致悲劇發(fā)生，這樣的例子不勝枚舉。最常見(jiàn)也是最典型的例子就是救助者明明知道自己不會(huì)游泳，卻下水去救淹溺者，結(jié)果斷送了自己的寶貴生命，這種行為與其說(shuō)是去救人，不如說(shuō)是去送死。⑶客觀的救助條件的評(píng)估：急救者應(yīng)了解自己在救人時(shí)的各種設(shè)備及用品包括防護(hù)用品、醫(yī)療器械設(shè)備及藥品等是否能滿足現(xiàn)場(chǎng)急救以及自我保護(hù)的需要。如果設(shè)備不足應(yīng)立即尋求增援，而不是像一些舍己為人的烈士那樣把自己的保護(hù)設(shè)施給了別人從而付出生命的代價(jià)。2.排除危險(xiǎn)因素能力的評(píng)估不同的危險(xiǎn)因素有不同的排除方法，如一氧化碳中毒環(huán)境的通風(fēng)、危險(xiǎn)建筑物的支撐和加固、易燃易爆物質(zhì)的移除、危險(xiǎn)人員或動(dòng)物的控制等等?，F(xiàn)場(chǎng)急救前如能將危險(xiǎn)因素排除則是保障急救人員安全的重要環(huán)節(jié)，如無(wú)能力排除危險(xiǎn)因素，就需要帶險(xiǎn)急救了，這就需要進(jìn)入第三項(xiàng)步驟，看看急救人員有無(wú)自我保護(hù)的能力。3.自我保護(hù)能力的評(píng)估⑴是否已經(jīng)做了環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估；⑵是否對(duì)評(píng)估結(jié)果顯示的危險(xiǎn)因素和其危害性有充分的了解和認(rèn)識(shí)；⑶是否掌握對(duì)危險(xiǎn)因素的防范知識(shí)和臨床對(duì)策；⑷是否具備對(duì)相應(yīng)危險(xiǎn)因素防范的設(shè)備和設(shè)施，能確保自己在現(xiàn)場(chǎng)急救過(guò)程中不會(huì)受到傷害。案例⒕無(wú)知加無(wú)畏帶來(lái)的慘劇二、環(huán)境危險(xiǎn)因素評(píng)估和基本防護(hù)對(duì)策環(huán)境危險(xiǎn)因素是指存在于發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)的、有可能危及患者和急救者的各種因素，急救者在進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)前必須仔細(xì)分析和判斷，對(duì)存在的危險(xiǎn)因素必須具備完善的應(yīng)對(duì)策略和防護(hù)措施，或者將其排除，或者有良好的防護(hù)條件，不具備上述條件時(shí)不能貿(mào)然進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。院前急救環(huán)境可能存在的危險(xiǎn)因素有：㈠交通事故二次傷害因素車禍的發(fā)生是第一次傷害，車禍二次傷害是在第一次傷害發(fā)生后再次發(fā)生的傷害，通常發(fā)生在車禍現(xiàn)場(chǎng)，例如1997年7月2日，凌晨`3時(shí)一輛卡車拋錨停在常州的高速公路路邊，交警在100米外處已擺設(shè)了特殊標(biāo)志，但仍有一輛雙排卡車沖過(guò)警示牌撞在大卡車上，造成5人當(dāng)場(chǎng)死亡，3人受傷的特大事故。二次傷害因素是指存在于車禍現(xiàn)場(chǎng)的、有可能傷及到現(xiàn)場(chǎng)人員（包括急救人員）的某些潛在危險(xiǎn)爆發(fā)的可能性，如車輛滑坡或二次傾覆導(dǎo)致的碾軋，著火、爆炸等因素導(dǎo)致的燒傷和損傷（參閱案例49.車禍導(dǎo)致的劇烈爆炸）、其他車輛路過(guò)時(shí)造成的撞傷及碾軋傷，現(xiàn)場(chǎng)存在的銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷等等，如對(duì)這些危險(xiǎn)因素不加以認(rèn)真防范，很有可能對(duì)急救人員造成傷害。急救人員在交通事故現(xiàn)場(chǎng)的安全避險(xiǎn)工作內(nèi)容有：⒈配合民警檢查現(xiàn)場(chǎng)交通情況及事故現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)合乎標(biāo)準(zhǔn)的路障和警示標(biāo)志等，做好充分的防范，最好有專人在道路上值守，以防其他車輛導(dǎo)致的傷害；⒉檢查受損車輛的發(fā)動(dòng)機(jī)是否還在運(yùn)轉(zhuǎn)，如果仍在運(yùn)轉(zhuǎn)則應(yīng)將其熄火，否則如遇漏油和明火容易發(fā)生爆炸；⒊檢查車輛停放是否穩(wěn)固，手動(dòng)剎車裝置是否拉下等，如無(wú)制動(dòng)則需拉下手剎或在車輪前后放置障礙物，這樣做的目的是防止溜車導(dǎo)致的二次碾軋；⒋對(duì)已經(jīng)傾覆的車輛，要仔細(xì)觀察其穩(wěn)定程度，否則不能隨意接近和進(jìn)入，以免車輛再次傾覆造成傷害；⒌檢查車輛有無(wú)漏油，注意空氣中有無(wú)明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味，如有漏油或有明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味則嚴(yán)令禁止現(xiàn)場(chǎng)明火，最好有專人實(shí)施監(jiān)督；⒍由于現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜，地面及空間中可能存在各種傷害因素，故急救人員操作時(shí)要小心謹(jǐn)慎，避免銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷；⒎對(duì)裝載特殊物質(zhì)（如化學(xué)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有害的生物性物質(zhì)等）的損毀車輛，急救人員要立即向相關(guān)部門通報(bào)，以便盡快派出相關(guān)專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮排除險(xiǎn)情。案例：2006年6月23日，我國(guó)新疆烏魯木齊市發(fā)生了一起嚴(yán)重的交通事故二次傷害事件凌晨4時(shí)，一對(duì)青年男女在烏魯木齊市河灘北路地段被一輛灰色商務(wù)車撞倒后當(dāng)場(chǎng)死亡，肇事車未做停留當(dāng)即逃逸。數(shù)分鐘后烏魯木齊市的交通警察的一輛巡邏車、一輛交通事故處理車和一輛120急救中心的救護(hù)車趕到現(xiàn)場(chǎng)，他們先布置了路障和警戒標(biāo)志，并開(kāi)啟了兩輛警車和一輛救護(hù)車的警燈，然后開(kāi)始救助受難人員。正在這時(shí)，突然有一輛紅色東風(fēng)牌自卸大卡車由南向北迎面飛速駛來(lái)，闖入事故現(xiàn)場(chǎng)，先將作為路障的桑塔納巡邏警車撞翻，然后又撞翻了處理事故的警車和120救護(hù)車，造成烏魯木齊市120急救中心的一名院前急救醫(yī)生、一名護(hù)士和一名科室人員以及兩名交通警察當(dāng)場(chǎng)死亡。交通事故現(xiàn)場(chǎng)的安全避險(xiǎn)工作內(nèi)容⒈配合民警檢查現(xiàn)場(chǎng)交通情況，注意事故現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)合乎標(biāo)準(zhǔn)的路障和警示標(biāo)志等，做好充分的防范，最好有專人在道路上值守，以防其他車輛導(dǎo)致的傷害；⒉檢查受損車輛的發(fā)動(dòng)機(jī)是否還在運(yùn)轉(zhuǎn)，如果仍在運(yùn)轉(zhuǎn)則應(yīng)將其熄火，否則如遇漏油和明火容易發(fā)生爆炸；⒊檢查車輛停放是否穩(wěn)固，手動(dòng)剎車裝置是否拉下等，如無(wú)制動(dòng)則需拉下手剎或在車輪前后放置障礙物，這樣做的目的是防止溜車導(dǎo)致的二次碾軋；⒋對(duì)已經(jīng)傾覆的車輛，要仔細(xì)觀察其穩(wěn)定程度，否則不能隨意接近和進(jìn)入，以免車輛再次傾覆造成傷害；⒌檢查車輛有無(wú)漏油，注意空氣中有無(wú)明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味，如有漏油或有明顯的揮發(fā)性物質(zhì)氣味則嚴(yán)令禁止現(xiàn)場(chǎng)明火，最好有專人實(shí)施監(jiān)督；⒍由于現(xiàn)場(chǎng)情況復(fù)雜，地面及空間中可能存在各種傷害因素，故急救人員操作時(shí)要小心謹(jǐn)慎，避免銳利金屬及玻璃導(dǎo)致的刺傷；⒎對(duì)裝載特殊物質(zhì)（如化學(xué)物質(zhì)、腐蝕性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有害的生物性物質(zhì)等）的損毀車輛，急救人員要立即向相關(guān)部門通報(bào)，以便盡快派出相關(guān)專家到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮排除險(xiǎn)情。㈡觸電二次傷害因素⑴現(xiàn)場(chǎng)電源情況：首先弄清電源是否徹底切斷，電閘是否拉下，現(xiàn)場(chǎng)是否還有電源等；⑵電壓情況：必須了解導(dǎo)致患者觸電的是高壓電還是普通220伏電壓，如為高壓電線斷落則必須首先切斷電源，否則禁止進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。⑶現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)容易導(dǎo)致觸電的因素：如空氣是否潮濕，地面是否有水，天氣是否下雨，患者周圍有無(wú)電流良導(dǎo)體等；⑷審視自己的防護(hù)和絕緣措施：對(duì)于無(wú)法切斷電源的普通電壓造成的觸電者，救助者應(yīng)具備絕緣設(shè)施，如膠鞋、塑膠手套、干燥的木板、木棍等。㈢著火和爆炸因素案例⒓車禍導(dǎo)致的劇烈爆炸2009年1月31日肯尼亞西部發(fā)生了一起交通事故引發(fā)的嚴(yán)重爆炸事件，據(jù)新華社報(bào)道，一輛載滿原油的油罐車在距肯尼亞首都內(nèi)羅畢170公里的裂谷省莫洛鎮(zhèn)突然翻車，由于車輛損毀嚴(yán)重，導(dǎo)致原油大量泄漏。當(dāng)?shù)鼐用竦弥蠓鋼矶?，用各種容器爭(zhēng)搶泄漏的原油，就在這時(shí)油罐車突然發(fā)生劇烈爆炸，導(dǎo)致113人死亡，近200人受傷。死者中有為數(shù)眾多的婦女和兒童。官方的初步分析報(bào)告指出：爆炸原因可能是在哄搶原油的人群中有人吸煙所致。㈣自然危害因素在野外搶救傷病員時(shí)急救者需要了解的內(nèi)容有：⑴如果剛下過(guò)大雨，又需要在山谷里搶救傷病員時(shí)要注意上游有無(wú)洪水及泥石流流下，應(yīng)派專人觀察；⑵大的地震可引起海嘯，如在海灘搶救傷病員時(shí)應(yīng)警惕；⑶在曠野搶救，同時(shí)有雷雨天氣時(shí)要注意閃電、雷擊，此時(shí)要避開(kāi)高壓線、大樹等，同時(shí)不要使用手機(jī)；⑷在高溫地帶搶救傷病員時(shí)要注意環(huán)境溫度，同時(shí)要有散熱及防暑措施，如備有防暑飲料、盡可能把傷病員移至蔭涼地方等；⑸在嚴(yán)寒地帶要有充分的防寒設(shè)備。㈤建筑物倒塌傷害因素在地震之后以及在危房等有倒塌危險(xiǎn)的地方搶救傷病員時(shí)要了解建筑物是否穩(wěn)固，對(duì)于有明顯不穩(wěn)固跡象的房屋，最好先由建筑相關(guān)專業(yè)人士檢查，確認(rèn)房屋無(wú)倒塌危險(xiǎn)后方能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。如必須進(jìn)入類似現(xiàn)場(chǎng)時(shí)應(yīng)有專人觀察房屋情況，以便在發(fā)現(xiàn)房屋倒塌跡象（如墻壁搖晃、房間落土等）后及時(shí)報(bào)警，以便能使急救人員在房屋倒塌前及時(shí)撤離。㈥有毒氣體、化學(xué)物質(zhì)和放射性傷害因素中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2008年5月頒布的《地震災(zāi)區(qū)食品衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和化學(xué)品泄漏現(xiàn)場(chǎng)工作指南》指出：泄漏毒物毒性大、濃度高于立即威脅生命和健康的濃度（IDLH），或現(xiàn)場(chǎng)氧氣體積百分比濃度低于18%時(shí)，應(yīng)采用攜氣式空氣呼吸器、長(zhǎng)管式空氣呼吸器等供氣式呼吸防護(hù)器；對(duì)于泄漏環(huán)境中氧氣體積百分比濃度高于18%，毒物濃度低于IDLH時(shí)，可以采用過(guò)濾式呼吸防護(hù)器。當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)毒物種類和濃度不明時(shí)，應(yīng)選用供氣式呼吸防護(hù)器。進(jìn)入毒物較高濃度的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)佩戴氣體報(bào)警儀，并注意呼吸防護(hù)裝備的有效防護(hù)時(shí)間。㈦人員傷害因素在進(jìn)入有人員傷害因素（如現(xiàn)場(chǎng)有斗毆及群毆、搶劫、綁架、兇殺情況，以及有失控的酒精中毒者或狂躁型精神分裂癥患者等）的現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴首先了解相關(guān)肇事人員是否得到完全控制，如局面尚未得到控制則不能進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)；⑵現(xiàn)場(chǎng)是否有足夠的人力或警力，使沖突事件無(wú)法死灰復(fù)燃；⑶急救者最好有人陪同，不要單獨(dú)進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)；⑷急救者應(yīng)具有方便的聯(lián)系工具并保持通暢的聯(lián)絡(luò)渠道，發(fā)現(xiàn)威脅時(shí)隨時(shí)能夠?qū)で笤鲈?。㈧?dòng)物傷害因素如果急救現(xiàn)場(chǎng)存在動(dòng)物或在野外搶救傷病員時(shí)要注意以下幾點(diǎn)：⑴注意觀察現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)野蜂及蜂窩，如有則迅速避開(kāi)，千萬(wàn)不開(kāi)招惹野蜂，同時(shí)備好遮蓋物品；⑵熱帶地區(qū)特別是樹林、草叢等處要注意觀察有無(wú)毒蛇，必要時(shí)可采用聲音和投擲石塊的方法打草驚蛇，使其逃跑，在毒蛇頻繁出現(xiàn)的地區(qū)搶救時(shí)要有專人觀察，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況；⑶在山區(qū)等地帶要注意觀察有無(wú)猛獸，并向當(dāng)?shù)厝藛T了解相關(guān)情況；⑷不要“招貓逗狗”，不要試圖撫摸或招引陌生的動(dòng)物。對(duì)走路不穩(wěn)、行為怪異的犬類，要敬而遠(yuǎn)之，特別要警惕患狂犬病的犬類，以免被其咬傷。一旦被可疑動(dòng)物咬傷，要按照狂犬病預(yù)防程序處理。防護(hù)上述情況時(shí)除了提高警惕外，一定要有旁人陪同及觀察，急救者不能獨(dú)自進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)搶救傷病員，以免意外發(fā)生后無(wú)人幫助。此外應(yīng)盡可能將救護(hù)車靠近搶救地點(diǎn)，以便發(fā)生意外后能夠迅速進(jìn)入救護(hù)車內(nèi)躲避。㈨傳染病因素⑴了解現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)呼吸道傳染病感染因素，如患者是否發(fā)熱、有無(wú)呼吸道傳染病的其他特征等；⑵了解患者有無(wú)呼吸道疾病特別是流感、流腦等疾病的患者接觸史以及禽類接觸史；⑶在搶救外傷、出血患者時(shí)要留意患者有無(wú)血行傳播性疾病如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等；⑷按照傳染病預(yù)防的不同級(jí)別采取不同的預(yù)防措施，重點(diǎn)對(duì)呼吸道和接觸這兩種傳播途徑的傳染病進(jìn)行防護(hù)，如帶口罩、眼鏡、防護(hù)面具、手套等。對(duì)已經(jīng)明確診斷的烈性呼吸道傳染病患者如無(wú)防護(hù)設(shè)備則禁止接近患者；⑸完成對(duì)傳染病患者的急救任務(wù)后要按規(guī)定對(duì)相關(guān)人員和車輛實(shí)施嚴(yán)格充分的洗消。分級(jí)職業(yè)防護(hù)的具體內(nèi)容和要點(diǎn)⒈一級(jí)防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、工作服、工作鞋襪。適用于普通情況下的傳染病預(yù)防。⒉二級(jí)防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、工作服、隔離衣、手套、工作鞋襪。適用于霍亂、甲、乙、丙、丁及戊型肝炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、副傷寒、梅毒、艾滋病及HIV攜帶者、狂犬病、流行性出血熱、炭疽等情況的院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)。⒊三級(jí)防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、刷手衣褲、防護(hù)服、隔離衣、長(zhǎng)筒膠靴、鞋套。適用于鼠疫、流腦、結(jié)核及SARS等疾病的院前急救及轉(zhuǎn)運(yùn)，在對(duì)上述患者實(shí)施有創(chuàng)通氣操作及在狹小空間長(zhǎng)時(shí)間接觸患者時(shí)（如在救護(hù)車內(nèi)監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)患者等）應(yīng)升級(jí)為四級(jí)防護(hù)。⒋四級(jí)防護(hù)穿戴有效口罩、帽子、防護(hù)眼鏡、刷手衣褲、防護(hù)服、隔離衣、長(zhǎng)筒膠靴、鞋套、全面型呼吸防護(hù)器、防生物面具或面罩、防水圍裙等。一般在為烈性呼吸道傳染病患者實(shí)施氣管插管、氣管切開(kāi)、氣管切口換藥及吸痰等操作時(shí)使用。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基本內(nèi)容⑴院前急救人員在診療及護(hù)理過(guò)程中有可能接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及被其污染的物品時(shí)必須戴手套，操作完畢及脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)需要實(shí)施手部消毒。⑵對(duì)有可能發(fā)生患者的血液、體液、分泌物等污染源飛濺到院前急救人員面部的搶救操作（如導(dǎo)尿操作、各種穿刺操作及對(duì)外傷及出血患者的處理等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提前戴具有防滲性能的口罩、防護(hù)眼鏡及面罩；對(duì)有可能發(fā)生患者血液、體液大面積飛濺時(shí)（如搶救動(dòng)脈出血的傷員等），急救人員應(yīng)該穿戴有防滲性能的隔離衣或圍裙。⑶如果急救人員的手部發(fā)生破損，同時(shí)又需要實(shí)施有可能接觸患者的血液及體液的各種操作時(shí)，必須佩戴雙層橡膠手套。⑷急救人員在實(shí)施侵襲性診療及護(hù)理操作中，要盡可能在光線充足的環(huán)境進(jìn)行，并應(yīng)特別謹(jǐn)慎，注意防止被注射針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。使用后的利器應(yīng)直接放入堅(jiān)固耐刺及防滲漏的容器中。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭及刀片等銳器。⑸患者用過(guò)的可重復(fù)使用的醫(yī)療器械和儀器應(yīng)按相關(guān)規(guī)定消毒。課件3：院前急救時(shí)的檢傷分類檢傷分類（Triage）也稱為傷員鑒別分類或治療優(yōu)先分類，它是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類的過(guò)程。檢傷分類常用于戰(zhàn)場(chǎng)、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設(shè)施和人員無(wú)法滿足所有的患者同時(shí)治療的需要時(shí)不得不進(jìn)行分配的舉措，是不得已而為之但同時(shí)又必須為之的重要醫(yī)療行動(dòng)。檢傷分類是根據(jù)患者需要得到醫(yī)療救援的緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場(chǎng)上決定那些人優(yōu)先治療的方法，這個(gè)概念早在第一次、第二次世界大戰(zhàn)期間就應(yīng)用于傷兵的現(xiàn)場(chǎng)處置，后來(lái)逐步發(fā)展并形成了大型災(zāi)難和醫(yī)院急診患者的病情評(píng)估。目前國(guó)際上的檢傷分類漸趨一致，大致上分為：立即治療（ImmediateTreatment，T1）、延后治療（DelayedTreatment，T2）、輕傷（MinimalTreatment，T3）及期待治療（ExpectantTreatment，T4）共四級(jí)，分別用不同的顏色來(lái)加以區(qū)別和顯示。T1以紅色表示、T2為黃色、T3為綠色，T4在不同的國(guó)家及地區(qū)則不盡相同，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)用黑色，英國(guó)則使用白色。檢傷分類法的臨床應(yīng)用㈠檢傷分類的標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)及臨床意義⒈傷情分類標(biāo)準(zhǔn)和特征檢傷分類是將患者的情況區(qū)別開(kāi)來(lái)，并分別用不同的級(jí)別表示，不同的級(jí)別用不同的顏色作為標(biāo)志，具體體現(xiàn)在傷票標(biāo)識(shí)系統(tǒng)（Mettag）的應(yīng)用上。傷票有不同的顏色以及各種患者的信息，由現(xiàn)場(chǎng)急救人員填寫，并牢固放置在患者身體的明顯部位。以下是世界衛(wèi)生組織推薦的急救檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)【29】：a、生命垂危，需要立即治療，而且有望救活的傷員（紅色標(biāo)志，提示優(yōu)先1級(jí)）b、生命沒(méi)有立即的危險(xiǎn)，需要緊急但不是立即處理的傷員（黃色標(biāo)志，提示優(yōu)先2級(jí)）c、需要簡(jiǎn)單處理的傷員（綠色標(biāo)志，提示優(yōu)先3級(jí)）d、心理受到創(chuàng)傷需要安慰和鎮(zhèn)靜的患者（沒(méi)有特別的分類標(biāo)志）e、患者的傷情超過(guò)目前已有的救治能力，如嚴(yán)重的輻射傷害或者嚴(yán)重?zé)齻?，?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)責(zé)o法救治，或者復(fù)雜手術(shù)病例迫使醫(yī)生不得不在這個(gè)患者和其他患者之間作出取舍（黑色標(biāo)志，提示暫時(shí)放棄治療）⒉傷情判斷方法和評(píng)估依據(jù)院前急救時(shí)判斷傷情的主要依據(jù)是對(duì)對(duì)于受傷類型、受傷部位、致傷原因及傷勢(shì)的綜合檢查和分析，通過(guò)詢問(wèn)傷史和身體檢查及詢問(wèn)他人相關(guān)情況以及查看相關(guān)醫(yī)療文書等手段實(shí)施判斷。其判斷的基本內(nèi)容有：⑴確認(rèn)患者意識(shí)情況和精神狀態(tài)：通過(guò)觀察、呼喚及詢問(wèn)患者來(lái)了解患者的意識(shí)情況和精神狀態(tài)，以及應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分實(shí)施評(píng)估。⑵七項(xiàng)重要生命征象的檢查：主要內(nèi)容有面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈度（用手壓患者嘴唇或指甲床，觀察其充盈時(shí)間）、尿量等。⑶傷情檢查：充分暴露傷員身體，通過(guò)目視及適當(dāng)?shù)挠|摸、局部按壓、關(guān)節(jié)移動(dòng)等方式自上而下實(shí)施檢查，其順序是頭面部、頸部、胸腹部、四肢檢查，邊檢查邊加以詢問(wèn)。通常將受傷部位劃分為九個(gè)部位（CHANSPEMS）,即胸部C、頭部H、腹部A、頸部N、脊柱S、骨盆P、上下肢體E、頜面M、體表皮膚S，其中以CHANS（頭部、頸部、胸部、腹部和脊柱）最為重要。⒊傷情程度的認(rèn)定和它們的臨床意義⑴重傷重傷是指?jìng)麊T身體的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷，傷員正在走向死亡或?yàn)l臨死亡，如嚴(yán)重出血（包括能夠直觀的外出血和臟器損傷導(dǎo)致的內(nèi)出血等）、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦搓裂傷、特殊部位的損傷（如吸入熱氣導(dǎo)致的呼吸道燒傷、頜面部及頸部損傷）等，這類情況的發(fā)生率約占傷亡總數(shù)的20%~25%。傷員如果能得到及時(shí)的醫(yī)學(xué)救援，其生還的希望較大，需要得到優(yōu)先救治，反之如果在一定的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有得到及時(shí)救治就可能喪失生命，因此這類傷員的搶救價(jià)值最大。重傷員治愈時(shí)間一般需要2個(gè)月以上，部分傷員的預(yù)后較差，可以遺留終身殘疾。⑵次重傷也稱為中度傷，是指?jìng)榻橛谥貍c輕傷之間的情況，發(fā)生率約為25%~35%。這類傷員身體的重要部位或臟器有損傷，如胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、嚴(yán)重的長(zhǎng)骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、較高位的脊柱損傷、盆腔及相應(yīng)臟器損傷、嚴(yán)重的擠壓綜合征、較大面積燒傷等，這類傷員的傷勢(shì)盡管嚴(yán)重，但其情況相對(duì)穩(wěn)定或進(jìn)展較慢，故傷員通?？梢詧?jiān)持一定的時(shí)間（通常為1小時(shí)以上）。雖然傷員短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏驟停，但如果傷情發(fā)展及惡化則有潛在的生命危險(xiǎn)。這類傷員如果在若干小時(shí)內(nèi)得到救治和手術(shù)則完全可以使傷員存活，且預(yù)后良好。治愈時(shí)間約需1~2個(gè)月，部分傷員可能遺留功能障礙。⑶輕傷輕傷是指?jìng)麊T身體的重要部位和臟器均未受到損傷,一般多為皮膚及軟組織損傷或遠(yuǎn)端肢體閉合性骨折，輕傷在整個(gè)災(zāi)害事故中的發(fā)生率至少為35%~50%【30】。傷員的生命體征平穩(wěn),在一定的時(shí)間（如數(shù)小時(shí)以上等）內(nèi)即使沒(méi)有得到治療也不會(huì)有生命危險(xiǎn)。輕傷員的預(yù)后很好，一般在1~4周內(nèi)痊愈，基本不會(huì)遺留后遺癥。⑷極重傷極重傷是指?jìng)麊T受傷極其嚴(yán)重，即將發(fā)生臨床死亡或已經(jīng)死亡，這類情況約占災(zāi)害人員傷亡總數(shù)的5%~20%。嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時(shí)內(nèi)，多數(shù)極重重傷員都在這個(gè)時(shí)間段死亡。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，此時(shí)傷員的臨床特征是生命體征的喪失，如無(wú)呼吸和心搏，心電圖持續(xù)呈直線，或發(fā)生直觀的嚴(yán)重?fù)p傷如頸部離斷、胸腔及心臟破裂、頭顱嚴(yán)重變形，以及頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈等大動(dòng)脈嚴(yán)重破裂出血等等。在大多數(shù)情況下這類傷員的死亡已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施心肺腦復(fù)蘇不可能成功，故基本無(wú)搶救價(jià)值。㈡院前傷情評(píng)估的基本方法——檢傷分類的定量分析檢傷分類為的是將患者的傷病程度區(qū)分開(kāi)來(lái)，但何種情況為輕傷、何種情況為重傷呢？應(yīng)該有一個(gè)能夠?qū)榱炕臉?biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是傷情評(píng)分。評(píng)分就是將患者不同的傷情賦予不同的分值，分值的大小能直接反映患者病情。在不同的國(guó)家和地區(qū)，傷情評(píng)分的方法不盡相同，按其不同的適用范圍，創(chuàng)傷評(píng)分主要分為院前評(píng)分法、院內(nèi)評(píng)分法，以及適用于特定?？频脑u(píng)分法（如顱腦損傷時(shí)的GCS評(píng)分方法）等，本書僅介紹院前急救時(shí)應(yīng)用的評(píng)分方法。⒈類選對(duì)照指標(biāo)（TriageChecklist，TC）該法由Kane在1985年提出，不需記分。下述情況的患者是應(yīng)優(yōu)先治療和快速轉(zhuǎn)送醫(yī)院的幾項(xiàng)指標(biāo)：（1）收縮壓<90mmHg，心率>120次/min，呼吸頻率>30次/min或<12次/min。（2）頭、頸、胸腹或腹股溝穿透?jìng)＃?）意識(shí)喪失或嚴(yán)重障礙。（4）腕、踝以上毀損離斷傷。（5）連枷胸。（6）兩處以上長(zhǎng)骨骨折。（7）5m以上高處墜落傷。⒉院前指數(shù)（prehospitalindex，PHI）該法是由Kochler等人在1986年提出，規(guī)定收縮壓、脈搏、呼吸、意識(shí)4項(xiàng)生理指標(biāo)0~5分的標(biāo)準(zhǔn)（表格5-5【31】）。各項(xiàng)記分相加，總分0~3為輕傷，4~20分為重傷，胸腹穿透?jìng)砑?分。記分收縮壓（mmHg）脈搏（次/min）呼吸次/min意識(shí)0＜10051~199正常正常185~100275~8530~75淺、費(fèi)力模糊或煩躁4＜10或需要插管言語(yǔ)不能理解表格5-5：院前指數(shù)⒊CRAMS評(píng)分法該法由Gormican等人于1982年提出，將患者的循環(huán)、呼吸、腹部運(yùn)動(dòng)、胸部運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言表現(xiàn)作為評(píng)估依據(jù)，故又稱“五項(xiàng)功能記分法”。按正常、輕度和重度改變分別記分（表5-6），正?？偡?0分，按此法，分值越低傷情越重，9~10為輕度傷，7~8分重度傷，≤6分極重度傷。將≤8分作為應(yīng)立即治療及轉(zhuǎn)送傷員到醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。記分循環(huán)呼吸胸腹運(yùn)動(dòng)言語(yǔ)0毛細(xì)血管不能充盈，或收縮壓小于84mmHg無(wú)自主呼吸連枷胸.板狀腹.腹部有貫通傷無(wú)反應(yīng)不能言語(yǔ)或無(wú)法理解1毛細(xì)血管充盈遲緩，或收縮壓85~100mmHg費(fèi)力.淺或呼吸頻率大于35次/min胸或腹部壓痛只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)言語(yǔ)錯(cuò)亂2毛細(xì)血管充盈正常，或收縮壓大于100mmHg正常均無(wú)壓痛正常，能按吩咐動(dòng)作正常表格5-6：CRAMS評(píng)分法⒋創(chuàng)傷計(jì)分法（traumascore，TS）該法由Champion等人于1981年提出，根據(jù)患者的呼吸頻率和幅度、收縮壓、毛細(xì)血管充盈狀況和格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）記分（表5-7），5項(xiàng)分值相加。總分1~16，分越低傷情越重，≤12視為重傷，應(yīng)即轉(zhuǎn)送醫(yī)院。記分呼吸頻率（次/min）呼吸幅度收縮壓毛細(xì)血管充盈GCS總分00淺或困難0無(wú)1＜10正常＜50遲滯3~42＞3550~60正常5~7325~3570~908~10410~24＞9011~13514~15表格5-7：創(chuàng)傷計(jì)分法⒌簡(jiǎn)易創(chuàng)傷計(jì)分法該法是我軍新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》規(guī)定使用的戰(zhàn)傷計(jì)分法(表5-8)，根據(jù)傷員呼吸次數(shù)、收縮壓及意識(shí)狀態(tài)3項(xiàng)生理指標(biāo)的客觀檢查與觀察，進(jìn)行評(píng)分與計(jì)算積分，對(duì)傷情進(jìn)行判定【32】【33】。然后根據(jù)記分實(shí)施處理。6~9分者為重傷（紅色），應(yīng)緊急處理；10~11分為中等傷（黃色），應(yīng)優(yōu)先處理；12分為輕傷（綠色），按常規(guī)處理；小于5分為危重傷（黑色），應(yīng)按期待處理。A.呼吸次數(shù)B.收縮壓（mmHg）C.意識(shí)狀態(tài)等級(jí)記分等級(jí)記分等級(jí)記分10~294＞89413~154＞29376~8939~1236~9250~7526~821~511~4914~51000030表5-8：簡(jiǎn)易創(chuàng)傷記分法㈣現(xiàn)場(chǎng)傷情評(píng)估的基本程序和要求⒈START檢傷分類程序START檢傷分類的名稱取自其英文的頭一個(gè)字母，其含義是簡(jiǎn)單評(píng)估和迅速提供治療，該法為較常用的初級(jí)檢傷分類程序，根據(jù)傷員呼吸次數(shù)、有無(wú)脈搏、意識(shí)情況（能否聽(tīng)從指令等）將其分為三類，

然后分別給予緊急治療及后送、延遲治療及后送以及期待治療及后送的對(duì)應(yīng)措施，其基本步驟如下：框圖A.START檢傷分類程序（見(jiàn)ppt文件）⒉八步檢傷分類程序該法由本書作者在CESIRA檢傷分類程序的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，因此亦稱為改良CESIRA分類法。該分類法原是CESIRA分類法是意大利災(zāi)難醫(yī)學(xué)會(huì)制定的檢傷流程，其原名稱取自意大利文，CESIRA的英文含義是Consciousness（意識(shí)）,ExternalProfusebleeding（嚴(yán)重外出血）,Shock（休克）,InsufficiencyofRespiration（呼吸障礙）,Ruptureofbones（骨折）及AnotherPathology（其他情況）。該程序是為非醫(yī)務(wù)人員的第一線救助人員使用而設(shè)計(jì)的，由于使用者不是醫(yī)生，所以它避開(kāi)了判定"死亡"(黑色)的部份，以免在法律上引起爭(zhēng)議。本書作者在CESIRA分類的基礎(chǔ)上做了一些改動(dòng)，將分類程序分為7個(gè)步驟，增加了黑色標(biāo)識(shí)，完善了傷情判斷的內(nèi)容，其臨床對(duì)策仍采用國(guó)際上流行的4類處理方式，即：立即治療（T1）、延后治療（T2）、輕傷（T3）及期待治療（T4），其操作步驟如下：⑴能否行走：通過(guò)詢問(wèn)及患者的表現(xiàn)斷定其是否能夠行走，如果能夠自己行走則歸類為綠色，做T3處理；⑵有無(wú)意識(shí)障礙：如傷員不能行走則立即判斷其意識(shí)狀態(tài)，對(duì)有意識(shí)障礙者則立即檢查其有無(wú)呼吸；⑶如果無(wú)呼吸則說(shuō)明傷員失去生命體征，這意味著傷員已經(jīng)發(fā)生臨床死亡，對(duì)此將歸類為黑色，按T4處理；對(duì)有呼吸者以及無(wú)意識(shí)障礙者進(jìn)入下一步驟；⑷有無(wú)動(dòng)脈出血：根據(jù)傷員情況（面色、脈搏、血壓、心率、毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否>2s、腔體及肢體腫脹程度、傷口及外出血情況等）判斷，有動(dòng)脈出血者歸為紅色，按T1處理，無(wú)出血者則進(jìn)入下一步驟；⑸有無(wú)休克：根據(jù)傷員情況（口唇、面色及膚色、血壓、脈搏以及有無(wú)煩躁、出汗等）判斷，有休克者歸為紅色，無(wú)休克者進(jìn)入下一步驟；⑹有無(wú)呼吸異常及窒息表現(xiàn)：呼吸異常是指?jìng)麊T有呼吸困難及呼吸形式改變（呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變等），窒息則為各種原因?qū)е碌暮粑系K，如呼吸道異物堵塞、氣胸、連枷胸等。有呼吸異常及窒息者歸為紅色，按T1處理，呼吸正常者進(jìn)入下一步驟；⑺有無(wú)長(zhǎng)骨骨折：長(zhǎng)骨骨折指肱骨、股骨等處的骨折，有則歸為黃色，按T2處理，無(wú)骨折者則進(jìn)入下一步驟；⑻有無(wú)其他情況：指?jìng)麊T有無(wú)除上述情況以外的異常情況，如頭暈、腹痛、惡心嘔吐、嘔血、某處嚴(yán)重疼痛及活動(dòng)受限，以及特殊致傷原因?qū)е碌膫θ鐭齻?、中毒、毒蛇咬傷、放射性損傷等。有則歸為黃色，按T2處理，無(wú)則歸為綠色，可以暫時(shí)不做處理。㈤檢傷分類臨床分析要點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類和急診室的檢傷分類還是有所區(qū)別的，在缺乏上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)及專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的情況下，尤其是對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)急救經(jīng)驗(yàn)不足的檢傷人員來(lái)說(shuō)實(shí)施該項(xiàng)工作有時(shí)就很棘手。而檢傷分類的質(zhì)量和展開(kāi)時(shí)間將直接關(guān)系到患者的預(yù)后，做不好就會(huì)使損失加大，甚至留下終生遺憾。那么怎么辦？有沒(méi)有讓經(jīng)驗(yàn)不足的檢傷人員迅速掌握檢傷技巧、提高檢傷能力的方法呢？方法就是了解和掌握檢傷分類的臨床分析要點(diǎn)，也就是說(shuō)有些知識(shí)是檢傷分類的精髓，我們必須了解和掌握：⒈了解哪些情況的傷員最需要得到優(yōu)先搶救和盡快后送在群發(fā)傷的急救現(xiàn)場(chǎng)，諸多傷員情況參差不齊，大致可分為4類：即重傷、次重傷、輕傷和極重傷，它們各自的含義已經(jīng)在前面做過(guò)介紹。在上述情況中，檢傷者首先需要將第一類傷員甄別出來(lái)，及時(shí)提供醫(yī)學(xué)支持和迅速送醫(yī)院，進(jìn)而挽救傷員生命；其次需要將第二類傷員甄別出來(lái)，讓這部分傷員得到及時(shí)的后續(xù)增援醫(yī)務(wù)人員的治療或盡快送院。⒉了解可能導(dǎo)致傷員現(xiàn)場(chǎng)死亡的主要原因、潛在原因及臨床對(duì)策導(dǎo)致傷員在較短的時(shí)間內(nèi)死亡的原因主要有三大類，一類是嚴(yán)重的臟器損傷，如顱腦損傷、心肺損傷、大血管損傷等，這類傷員由于情況嚴(yán)重，救治十分棘手，往往回天乏力，多數(shù)傷員往往死于受傷后的第一個(gè)小時(shí)。另一類傷員占大多數(shù)，他們的臟器損傷并不十分嚴(yán)重，但往往死于其他的致命性原因，且死亡時(shí)間多在受傷后的數(shù)小時(shí)之內(nèi)。還有部分傷員為第三類，雖然他們?cè)谝欢ǖ臅r(shí)間內(nèi)似乎安然無(wú)恙，但一些潛在性的危險(xiǎn)則如影隨形，隨著時(shí)間的推移，傷員的危險(xiǎn)性逐漸增加，甚至導(dǎo)致死亡。第一種情況屬于病情太重，而后兩種情況如果經(jīng)過(guò)人為的正確干預(yù)，可以在很大程度上避免死亡，因此我們必須了解其發(fā)生的原因和相應(yīng)的基本處理原則：⑴出血：出血是導(dǎo)致傷員現(xiàn)場(chǎng)死亡的最常見(jiàn)原因，尤其是失血性休克的發(fā)生，提示病情危重，傷員需要盡快得到止血和輸血及手術(shù)，因此對(duì)現(xiàn)場(chǎng)能夠止血的傷員（如肢體離斷及破裂等）應(yīng)立即采取止血措施，對(duì)無(wú)法止血的傷員應(yīng)爭(zhēng)分奪秒迅速送其去醫(yī)院；⑵呼吸障礙和缺氧：這也是導(dǎo)致傷員現(xiàn)場(chǎng)死亡的常見(jiàn)原因，導(dǎo)致呼吸障礙和缺氧的主要原因有急性呼吸道異物堵塞（呼吸器官損傷造成的呼吸道出血、窒息、昏迷傷員的不良體位、返流的胃內(nèi)容物等）、張力性氣胸導(dǎo)致的氣體交換面積減少、連枷胸、多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、腦搓裂傷性呼吸中樞損害導(dǎo)致的呼吸衰竭等，很多傷員沒(méi)有及時(shí)得到正確的呼吸支持而因嚴(yán)重缺氧喪失了生命。因此對(duì)這類傷員應(yīng)及時(shí)解除致病原因（如對(duì)氣胸傷員的胸腔減壓等），同時(shí)實(shí)施呼吸支持、改善供氧至關(guān)重要，對(duì)無(wú)法實(shí)施呼吸支持者應(yīng)盡快送院，同時(shí)在途中保持傷員呼吸道通暢。

⑶休克：傷員最常見(jiàn)的休克是失血性休克，但其他原因?qū)е碌男菘艘膊蝗莺鲆?，較常見(jiàn)的是疼痛導(dǎo)致的神經(jīng)源性休克，劇烈疼痛可以導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，使傷員全身血管擴(kuò)張，造成血容量相對(duì)不足，發(fā)生暈厥，嚴(yán)重者發(fā)生休克。一般情況下疾病導(dǎo)致的休克患者還能耐受相當(dāng)一段時(shí)間，而創(chuàng)傷和失血性休克對(duì)于嚴(yán)重外傷傷員意味著什么已經(jīng)不言而喻。這種情況常常發(fā)生在運(yùn)送傷員途中，多由于搬運(yùn)過(guò)程和送醫(yī)院途中的拉扯、顛簸和晃動(dòng)等原因，致使損傷和出血加重，同時(shí)可造成傷員劇烈疼痛，由此造成的休克和死亡不在少數(shù)。對(duì)此急救人員應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，在轉(zhuǎn)運(yùn)傷員前必須做好各種準(zhǔn)備，如妥善牢固包扎、固定，應(yīng)用止痛藥物，盡量避免顛簸等，以防止休克的發(fā)生和加重，進(jìn)而減少死亡的發(fā)生率。⑷存在潛在致命威脅的情況：有些傷員的傷勢(shì)并非十分嚴(yán)重，但由于損傷發(fā)生在一些重要的部位，雖然這些傷員在短時(shí)間內(nèi)似乎沒(méi)有生命危險(xiǎn)，但病情隨著時(shí)間的推移會(huì)發(fā)生可怕的變化和進(jìn)展，直至危及生命，見(jiàn)于下述情況：①吸入熱氣導(dǎo)致的呼吸道燒傷、頜面部損傷或燒傷、頸部損傷或燒傷：上述情況的傷員由于創(chuàng)面將發(fā)生腫脹而很快導(dǎo)致窒息，因此必須爭(zhēng)分奪秒盡快送其去醫(yī)院。②顱腦損傷：一些嚴(yán)重顱腦損傷傷員已經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)死亡，而更多的傷員則在一定時(shí)間的暈厥或昏迷后恢復(fù)了意識(shí)，但每個(gè)急救人員必須意識(shí)到，這種情況并不意味著顱腦損傷傷員的傷勢(shì)不重或已經(jīng)脫離危險(xiǎn)，因?yàn)橐恍﹤麊T存在著“中間清醒期”，清醒時(shí)間的長(zhǎng)短取決于病情的輕重及進(jìn)展速度，病情越重、進(jìn)展速度越快，清醒的時(shí)間越短，傷員很快再度發(fā)生意識(shí)障礙，進(jìn)而發(fā)生昏迷。中間清醒期的發(fā)病機(jī)制是：傷員腦部受傷后的首次意識(shí)喪失是由于腦震蕩及腦挫裂傷導(dǎo)致，即在突然的“打擊”下腦組織暫時(shí)喪失了功能，然后隨著機(jī)體的自我調(diào)整和修復(fù)，一些傷勢(shì)不是特別嚴(yán)重傷員的意識(shí)隨之恢復(fù)。但是部分傷員由于腦組織損傷將發(fā)生腦水腫，或有顱內(nèi)出血形成硬膜下血腫，隨著腦水腫或硬膜下血腫的加重，對(duì)傷員的腦組織產(chǎn)生擠壓，而擠壓的結(jié)果又加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，使傷員再度發(fā)生昏迷，進(jìn)而危及生命。中間清醒期往往能夠掩蓋病情真相，麻痹急救人員，