脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)課件

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)神經(jīng)外科護(hù)理師張瓊尹脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)概論癥狀表現(xiàn)診斷神經(jīng)學(xué)檢查影像學(xué)診斷外科治療與處置固定外科手術(shù)脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)概論/簡(jiǎn)介脊椎構(gòu)造椎骨共分為,頸椎7節(jié),胸椎12節(jié),腰椎5節(jié),薦尾椎共合成一節(jié)脊椎主要功能 支持身體 提供軀體的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié) 提供脊髓神經(jīng)的通道脊椎受損時(shí)癥狀:

支持功能的障礙造成受傷部位的疼痛或肌肉韌帶的拉傷 椎體的骨折或椎間關(guān)節(jié)脫位,將使椎管完整性受損,造成受傷部位遠(yuǎn)端神經(jīng)功能障礙:癱瘓無(wú)力.感覺(jué)喪失.大小便失禁等…脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)神經(jīng)損傷致病機(jī)轉(zhuǎn)Primaryinjury—

當(dāng)碎裂的骨塊或椎間盤擠入椎管,直接壓迫脊髓而造成的傷害;Secondaryinjury—

受傷的脊椎結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí),無(wú)法再保護(hù)脊髓,當(dāng)病患身體活動(dòng)或被搬動(dòng)時(shí),位於椎管內(nèi)的脊髓可能承受過(guò)度拉扯與擠壓,而受到二次的傷害損傷的恢復(fù)程度相關(guān)因素

損傷引起的病變範(fàn)圍大小

神經(jīng)組織所受之缺氧.缺血的時(shí)間長(zhǎng)短內(nèi)外科療法均無(wú)法改變直接傷害時(shí)引起的損傷,所以,繼發(fā)性損傷的避免,是於診斷治療過(guò)程中最重要的課題.一般而言,如果病人已有神經(jīng)損傷,都必須當(dāng)成已有脊椎失穩(wěn)的發(fā)生,我們可以利用適當(dāng)?shù)臓恳蜃o(hù)具,甚至透過(guò)外科手術(shù)以提供脊椎足夠的穩(wěn)定度脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)脊髓損傷的癥狀表現(xiàn)—

完全性傷害和不完全性傷害脊髓損傷的嚴(yán)重程度是和受傷的位置及受傷的完全性有關(guān)係.就受傷的位置而言,越高位脊椎的傷害,越造成嚴(yán)重的身體功能喪失;而依照神經(jīng)組織受傷的嚴(yán)重程度,可分為完全性傷害和不完全性傷害完全性傷害係指神經(jīng)組織已遭完全破壞,神經(jīng)功能完全喪失,故身體自受傷的高度以下都呈現(xiàn)麻痺癱瘓與知覺(jué)喪失;不完全性傷害則指神經(jīng)組織尚未遭完全破壞,身體自受傷的高度以下仍可保留部分的神經(jīng)功能,且日後功能恢復(fù)機(jī)會(huì)較大脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)診斷神經(jīng)學(xué)檢查 包括肢體肌肉的運(yùn)動(dòng),各種感覺(jué)的靈敏度,反射動(dòng)作及肛門括約肌功能,確定脊髓損傷的高度與嚴(yán)重性影像學(xué)診斷一般X光攝影電腦斷層核磁共振脊椎攝影脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)急性期的處置與外科治療於受傷後的24~48小時(shí),受損的脊髓可能會(huì)因併有血管病變,而有運(yùn)動(dòng).感覺(jué)障礙擴(kuò)大的現(xiàn)象.這些功能於適當(dāng)治療後皆有可能恢復(fù),急性期治療的主要目的有1.

使移位的脊椎復(fù)位2.

去除對(duì)神經(jīng)組織的壓迫3.

對(duì)不穩(wěn)定的椎骨施以手術(shù)固定4.

使病人能早期下床活動(dòng),早期復(fù)健,減少住院時(shí)間對(duì)於下列患者多採(cǎi)保守性療法:1.

可經(jīng)牽引法而使椎骨復(fù)位者2.

碎骨或軟骨未對(duì)神經(jīng)組織造成壓迫者3.

受傷的椎骨為本身穩(wěn)定性較佳者(如胸椎)4.

使用支架即可達(dá)到固定的目的者脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)輔助性治療

急性期時(shí),於脊髓受傷的8小時(shí)內(nèi)給予高劑量的類固醇(Solu-cortef),可減輕腫脹及增加神經(jīng)功能恢復(fù)的效果脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)復(fù)位與固定脊髓損傷後,神經(jīng)元的再生困難,其損傷是永久性的.故治療原則應(yīng)慎防繼發(fā)性損傷,脫位脊椎應(yīng)及早復(fù)位對(duì)頸椎骨折或脫臼的病人,常使用顱骨牽引來(lái)達(dá)復(fù)位之目的

HaloCrown

TractionSet

頭圈牽引組

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)外科手術(shù)手術(shù)的方式,要看骨折的位置,骨塊壓迫神經(jīng)的方向而定,有所謂的減壓手術(shù)與骨融合術(shù)以頸椎為例~~~頸椎前位椎間盤切除術(shù)頸椎前位融合術(shù)頸椎前位椎體切除術(shù)頸椎後位減壓手術(shù)(顯微椎間盤切除術(shù))頸椎後方椎弓切除術(shù)頸椎後方椎弓整形切除術(shù)

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)頸椎前位椎間盤切除術(shù)用於因?yàn)樽甸g盤突出壓迫神經(jīng)根,以這種手術(shù)可以切除突出的椎間盤以放鬆神經(jīng).可能的併發(fā)癥:

神經(jīng)根損傷 脊髓損傷(機(jī)率:1in10,000)

出血 感染發(fā)炎 植入骨脫位 傷及氣管與食道和頸動(dòng)脈 疼痛沒(méi)改善 反喉神經(jīng)損傷造成聲音沙啞 食道腫脹造成暫時(shí)吞嚥困難脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)頸椎前位融合術(shù)當(dāng)所有椎間盤清除後,在原來(lái)上下椎體之間,必須墊一塊植入物,以撐開(kāi)脊椎孔,避免再次擠壓神經(jīng),也可以防止頸椎變形頸椎前位融合術(shù)通常和頸椎前位椎間盤切除術(shù)合併實(shí)施,將上下兩節(jié)脊椎的椎體融合在一起,可以預(yù)防頸椎垮在一起如果椎間盤切除手術(shù),不做椎體間骨融合術(shù),以後發(fā)生脊椎狹窄，壓迫神經(jīng)根及脊柱變形有10%的機(jī)會(huì),即使加上內(nèi)固定器雖然可能有預(yù)防植入骨脫出，但並無(wú)法有效地預(yù)防骨塌陷,或增加癒合的機(jī)會(huì)頸椎前位融合術(shù)還用在治療因?yàn)槟[瘤,感染,發(fā)炎,外傷等原因所造成頸椎不穩(wěn)定的情況目前使用的植入物包括自體取骨移植異體骨移植人工代替品cage(椎體護(hù)架)

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)頸椎前位椎體切除術(shù)當(dāng)頸椎骨刺壓迫脊髓神經(jīng)的範(fàn)圍,超過(guò)椎間盤的高度,(所謂多節(jié)頸椎狹窄),我們就會(huì)以從頸椎前方,進(jìn)行椎體切除術(shù),以完全解除脊髓神經(jīng)所受的壓迫.手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及併發(fā)癥

技術(shù)上,頸椎前位椎體切除術(shù)是屬於較困難的手術(shù),風(fēng)險(xiǎn)也較高,為了避免脊髓損傷,在手術(shù)中會(huì)以誘發(fā)電位(SSEP--神經(jīng)刺激從腳或手傳入,在頭頂上接收訊號(hào),以監(jiān)測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)有否受損,同時(shí)也可以評(píng)估手術(shù)效果如何)脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)頸椎後方椎弓切除術(shù)與椎弓整形術(shù)頸椎後方椎弓切除術(shù)

嚴(yán)重的頸椎狹窄所累積的骨刺,會(huì)壓迫到脊髓,如果骨刺主要發(fā)生在脊髓後方時(shí),我們會(huì)建議以頸椎後方椎弓切除術(shù),清除椎弓棘突,這樣便可解除脊椎的壓迫

椎弓整形術(shù)

為了減少頸椎椎弓切除術(shù)後頸椎術(shù)後不穩(wěn)定的機(jī)會(huì),並且避免合併進(jìn)行頸椎融合術(shù),近幾年有些醫(yī)師改採(cǎi)頸椎後方椎弓整形切除術(shù),這種手術(shù)是只打開(kāi)椎弓,創(chuàng)造脊椎空間,但不完全切除椎弓.

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)頸椎骨釘內(nèi)固定手術(shù)頸椎骨釘內(nèi)固定手術(shù)是用來(lái)提供頸椎手術(shù)後的穩(wěn)定度.採(cǎi)用卡式合成骨板或鈦合金骨板卡式合成骨板因?qū)俨讳P鋼材質(zhì),不適用於MRI鈦合金骨板的優(yōu)點(diǎn),是術(shù)後仍可照MRI,對(duì)未來(lái)的修復(fù)性手術(shù)較方便脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)高位頸椎的脫位與骨折一般於牽引復(fù)位後,可以用第一.二頸椎間哈里法式骨鉗Halifaxclamps(或利用鋼環(huán)固定於枕骨及第一.二頸椎的椎弓之間)加以骨融合術(shù)來(lái)固定C2齒狀突骨折或脫臼,可以長(zhǎng)骨釘打入齒突,再行第一.二頸椎的固定且需Halo-vest於術(shù)後固定三個(gè)月,視骨融合的生長(zhǎng)固定情形,而決定是否拆除,然後再換頸圈固定2-3個(gè)月脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)胸腰椎損傷之急性期治療是否有立即致命的合併損傷???再進(jìn)行脊椎復(fù)位與穩(wěn)定性維持減壓~~ 採(cǎi)取椎板切除術(shù) 經(jīng)由胸腔.肋膜,或經(jīng)肋骨.橫突切開(kāi)術(shù)嚴(yán)重脫位~~ 需復(fù)位與固定可選擇鈦合金或不銹鋼製的哈靈頓鈦棒經(jīng)椎根骨螺旋釘(TPS)及骨板來(lái)固定.安置好固定器,在於骨脫位處加以骨融合術(shù).脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)固定支架與輔具頸胸椎固定架

~~依固定強(qiáng)度如下HALOVEST

HalovestofAdvantage:

(1)Flexion/ExtensionUnlimit

(2)CPR,DefibrillationPaddlesCompatible

(3)CT/MRICompatible

(4)PreventingSkinBreakdownPatientComfort

(5)DistractionAdjustment

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)中文名稱：特殊頸架

英文名稱：S.O.M.I.功能：

極度限制頸椎之活動(dòng)適用對(duì)象：

患有壓迫性頸椎骨折或頸椎需極度固定者中文名稱：頸架

英文名稱：4PostCervicalOrthosis功能：

對(duì)於頸椎之彎曲與伸直，與兩側(cè)彎曲，

有良好之限制作用適用對(duì)象：

上頸椎部骨骼結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定之患者脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)中文名稱：費(fèi)城頸圈英文名稱：PHILADELPHIA功能：

保持頸椎的穩(wěn)定性，限制頸椎之活動(dòng)適用對(duì)象：

部受傷、頸椎骨刺、頸部肌腱炎

頸部關(guān)節(jié)炎、頸椎開(kāi)刀後中文名稱：帶肩波士頓夾克英文名稱：BodyJacket功能：

前後二片的全面接觸、固定，限制患者脊椎

的屈曲、伸展及側(cè)彎，並分擔(dān)患者脊椎受力

適用對(duì)象：

胸腰椎開(kāi)刀，需術(shù)後固定脊柱者脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)急性期身體功能之變化與處理心臟血管方面特別在T1以上的完全性損傷的病人脊髓休克期,此乃因交感神經(jīng)失去對(duì)心血管的收調(diào)節(jié)功縮功能需安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練以改善心肺功能呼吸及肺功能方面橫隔膜由頸椎第4節(jié)控制,肋間肌是由胸椎神經(jīng)控制,腹部肌肉則由下半胸椎神經(jīng)支配故T10以上的脊髓損傷患者,損傷部位越高,其肺活量及肺功能將越差四肢癱瘓的患者亦無(wú)法有效咳痰,極易造成肺塌陷,肺炎與呼吸道阻塞甚至呼吸衰竭的問(wèn)題需給予輔助性呼吸加強(qiáng)呼吸治療,誘導(dǎo)咳痰及深呼吸的訓(xùn)練如:於腹部放置沙包/使用IPPB,Tri-flow/束腹帶

脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)胃腸方面腸胃道出血,可給予H2blocker等藥物治療需禁食,且放置鼻胃管進(jìn)行胃減壓,直至胃腸恢復(fù)蠕動(dòng)與排氣數(shù)週後方有排便反射,此時(shí)即可開(kāi)始訓(xùn)練排便控制,以避免慢性便秘或腸阻塞的困擾泌尿系統(tǒng)留置導(dǎo)尿管,以防膀胱過(guò)度膨脹,造成膀胱肌肉層損傷,影響日後膀胱恢復(fù)及訓(xùn)練待病患病況穩(wěn)定,可以坐起,無(wú)發(fā)燒.尿路感染等併發(fā)癥時(shí),應(yīng)儘早移除尿管進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的膀胱訓(xùn)練,待自解後殘餘尿量小於100cc,即可完成訓(xùn)練皮膚方面因皮膚感覺(jué)喪失,肢體麻痺,或正在進(jìn)行脊椎牽引,翻身不易,故易造成褥瘡至少需兩小時(shí)翻身一次,且採(cǎi)圓滾木式翻身,避免剪力及摩擦,臥床姿勢(shì)應(yīng)避免骨突處受壓,使用氣墊床,時(shí)常檢查受壓部位的皮膚狀況,及維持正確的擺位姿勢(shì)均將有助於預(yù)防褥瘡發(fā)生脊髓損傷急性期的外科治療與照護(hù)骨骼關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)由於肢體麻痺,造成肌肉萎縮.纖維化.關(guān)節(jié)攣縮變形及骨質(zhì)疏鬆運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損,肢體可能會(huì)發(fā)生不正常的肌肉張力,收縮.痙攣或神經(jīng)反射肌力訓(xùn)練/被動(dòng)全關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(每