黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治

1慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治2一、概念二、流行病學(xué)三、發(fā)病機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷七、治療八、療效評(píng)定九、轉(zhuǎn)歸與隨訪提綱：慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治3

慢性萎縮性胃炎(CAG)：是慢性胃炎的一種類型,系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少,伴或不伴纖維替代、腸腺化生和/或假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病。CAG已明確定位癌前疾病。臨床缺乏特異性治療方法。一、概念是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病及難治病

本病根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬中醫(yī)“胃痞”、“虛痞”、“痞滿”、“胃痛”、“嘈雜”等病范疇。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治4

目前比較一致的看法是CAG患病率人群變異較大,在胃癌高發(fā)的東亞、東歐、南美等地區(qū),CAG及腸化的患病率也相對(duì)較高,但CAG發(fā)病無明顯性別差異。二、流行病學(xué)

我國(guó)自胃鏡檢查以來,CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數(shù)的7.5%～13.8%;世界范圍內(nèi)均老年人高發(fā),隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率也隨之增高。國(guó)際衛(wèi)生組織調(diào)查發(fā)現(xiàn)20～50歲患病率僅10%左右,而51～65歲則高達(dá)50%以上。

有報(bào)道CAG每年的癌變率為0.5%～1%,伴有異型增生時(shí)癌變率更高。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治5

CAG的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。有證據(jù)支持H.pylori(Hp)感染為CAG的發(fā)病原因,且與CAG活動(dòng)性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。此外,與環(huán)境因素、宿主對(duì)Hp感染反應(yīng)性、膽汁反流、上呼吸道慢性炎癥、濫用非甾體類藥物、長(zhǎng)期不良飲食習(xí)慣、吸煙酗酒、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。目前，由淺表性胃炎發(fā)展—萎縮—腸上皮化生—異型增生—胃癌的發(fā)病模式已得到公認(rèn)。三、發(fā)病機(jī)制1、西醫(yī)黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治6

胃在生理上以和降為順,在病理上因滯而病。本病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃(包括Hp感染)、藥物所傷以及先天稟賦不足、脾胃素虛等多種因素有關(guān)。上述病因損脾傷胃,致使脾失健運(yùn),胃失和降,中焦樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失調(diào),從而產(chǎn)生氣滯、食積、濕(痰)阻、寒凝、火郁、血瘀等各種病理產(chǎn)物,諸郁阻胃,進(jìn)一步妨礙脾胃氣機(jī)之升降;另一方面由于脾胃運(yùn)納功能受損,氣血生化乏源而致使胃絡(luò)失養(yǎng)，而致本病發(fā)生。2、中醫(yī)病因病機(jī)：黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治7中醫(yī)病因病機(jī)

本病病位在胃,與肝、脾兩臟密切相關(guān)。CAG病程較長(zhǎng),臨床常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證,本虛主要是脾氣虛和胃陰虛,標(biāo)實(shí)主要是氣滯、濕熱和血瘀,脾虛、氣滯、血瘀是本病的基本病機(jī),其中,血瘀是最重要的病理因素,是疾病發(fā)生發(fā)展甚至惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治81、癥狀:CAG臨床表現(xiàn)形式多樣,部分患者可無明顯癥狀,有癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良,上腹部不適、飽脹、疼痛是本病最常見的臨床癥狀。二、臨床表現(xiàn)2、體征：大多無明顯體征，有時(shí)可有上腹部輕度壓痛或按之不適感。少數(shù)患者伴有舌炎、消瘦和貧血。消瘦、貧血、上腹包塊、黑便有報(bào)警征象者要重視黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治9黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治101、胃液分析2、血清胃泌素含量測(cè)定3、自身抗體4、X線鋇餐檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查5、胃鏡檢查6、病理組織學(xué)檢查7、HP檢測(cè)胃鏡、病理組織學(xué)檢查、HP檢測(cè)最常用、最重要黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治11胃鏡檢查悉尼分類：充血滲出性、平坦糜爛性、隆起糜爛性、萎縮性、出血性、反流性和皺襞增生性胃炎。國(guó)內(nèi)分類：非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎，如同時(shí)存在平坦糜爛、隆起糜爛和膽汁反流，則診斷為非萎縮性胃炎或萎縮性胃炎伴糜爛，或膽汁反流。

黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治12①黏膜顏色改變：多呈灰、灰白或灰黃色，同一部位深淺可不一致，境界常不清，范圍或大或小，萎縮范圍內(nèi)也可能殘留紅色小斑；②黏膜下血管顯露：輕者為暗紅色的細(xì)小血管網(wǎng)，重者可見藍(lán)色的樹枝狀的大血管；③黏膜皺襞細(xì)小或消失④增生或腸腺化生：黏膜粗糙或呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀改變，黏膜下血管顯露特征可被掩蓋。

萎縮性胃炎胃鏡所見：粘膜紅白相間，以白為主；粘膜下血管顯露；粘膜皺襞細(xì)??；粘膜粗糙或呈顆粒狀。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治13正常胃結(jié)構(gòu)圖黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治14胃鏡圖片4張（萎縮性胃炎）黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治15（1）活檢取材：用于臨床，建議取2～3塊（胃竇小彎1塊及胃體小彎1塊，或大彎加取1塊），用于研究取5塊（胃竇2塊取自距幽門2～3cm處的大彎和小彎；胃體2塊取自距賁門8cm處的大彎和小彎，約距胃角近側(cè)4cm；胃角

1塊）。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理科提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史等資料，以加強(qiáng)臨床和病理的聯(lián)系，取得更多反饋信息。病理組織學(xué)診斷黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治16

（2）組織學(xué)變化的程度分級(jí)：對(duì)5種形態(tài)學(xué)變量（Hp、慢性炎癥、活動(dòng)性、萎縮和腸化生）要分級(jí)，分成無、輕度、中度和重度4級(jí)。如有異型增生(上皮內(nèi)瘤變)時(shí)要注明，并分輕度、中度和重度(或低級(jí)別和高級(jí)別)3級(jí)。分級(jí)方法采用我國(guó)制定標(biāo)準(zhǔn)，與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法并用。病理組織學(xué)診斷黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治17（3）萎縮的病理診斷：參考《2006年慢性胃炎上海共識(shí)》,病理診斷標(biāo)準(zhǔn)定為只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮,即可診斷為萎縮性胃炎,而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見,最后做出萎縮范圍和程度的判斷。病理組織學(xué)診斷黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治18病理組織學(xué)圖片4張中度萎縮中度活動(dòng)腸化伴輕度不典型增生重度活動(dòng)灶狀出血腸化黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治19HP檢測(cè)

①快速尿素酶法；②組織切片染色；③細(xì)菌培養(yǎng)；④尿素呼吸試驗(yàn)（13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)）⑤血清抗體測(cè)定。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治20六、診斷CAG的確診有賴于胃鏡與病理檢查,尤以后者的價(jià)值更大黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治21CAG臨床以胃脘疼痛、飽脹、痞悶、噯氣、納呆等為主要表現(xiàn),屬中醫(yī)“痞滿”、“胃痞”、“虛痞”、“胃痛”、“嘈雜”等范疇。3.中醫(yī)病名黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治224、證候分類標(biāo)準(zhǔn)

4.1肝胃氣滯證:主癥:胃脘脹滿或脹痛;脅肋脹痛.次癥:癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重;噯氣頻作;胸悶不舒;舌苔薄白;脈弦。4.2肝胃郁熱證:主癥:胃脘饑嘈不適或灼痛;脈弦或弦數(shù).次癥:心煩易怒;嘈雜反酸;口干口苦;大便干燥;舌質(zhì)紅苔黃.4.3脾胃虛弱證(脾胃虛寒證)：主癥:胃脘脹滿或隱痛;胃部喜按或喜暖。次癥:食少納呆;大便稀溏倦怠乏力,氣短懶言,食后脘悶,舌質(zhì)淡,脈細(xì)弱。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治23

4.4脾胃濕熱證:主癥:胃脘痞脹或疼痛,舌質(zhì)紅,苔黃厚或膩。次癥:口苦口臭;惡心或嘔吐;胃脘灼熱;大便黏滯或稀溏;脈滑數(shù)。4、證候分類標(biāo)準(zhǔn)4.5胃陰不足證：主癥:胃脘痞悶不適或灼痛;舌紅少津,

苔少。次癥:饑不欲食或嘈雜;口干;大便干燥;形瘦

食少;脈細(xì)。

4.6胃絡(luò)瘀血證：主癥:胃脘痞滿或痛有定處;舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑。次癥:胃痛拒按;黑便;面色暗滯;

脈弦澀。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治24主癥必備,加次癥2項(xiàng)以上即可診斷。癥候確定

上述證候可單獨(dú)出現(xiàn),也可相兼出現(xiàn),臨床應(yīng)在辨別單一證候的基礎(chǔ)上辨別復(fù)合證候。同時(shí),隨著時(shí)間的推移,證候可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,需認(rèn)真甄別。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治25七、治療（一）西醫(yī)治療緩解癥狀和改善胃粘膜組織學(xué)目的1、一般治療：包括飲食原則、起居、精神情志等方面因素。見預(yù)防與調(diào)護(hù)。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治262、抑酸或制酸劑：適用于黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用H2受體阻斷劑(西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)，制酸劑(胃舒平、碳酸氫鈉、氫氧化鋁)。（一）西醫(yī)治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治273、膽汁結(jié)合劑：適用于各類胃炎伴膽汁反流者，有消膽胺、甘羥鋁、鋁碳酸鎂(達(dá)喜、威地鎂)等，后者兼有抗酸、保護(hù)黏膜作用。4、黏膜保護(hù)劑：適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。常用的藥物有鉍劑(麗珠得樂、果膠鉍等)、硫糖鋁、康復(fù)新液、米索前列醇(喜克潰)、復(fù)方谷氨酰胺、吉法酯、施維舒、膜固思達(dá)等。（一）西醫(yī)治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治284、根除Hp治療：適用于Hp陽性者:(1)胃黏膜糜爛、萎縮病變的慢性胃炎;(2)有胃癌家族史者;(3)伴糜爛性十二指腸炎者;(4)有消化不良癥狀的慢性胃炎。目前推薦方案是鉍劑、PPI加2種抗生素組成的四聯(lián)方案。為克服耐藥，提高Hp根除率，可在原三聯(lián)聯(lián)療法基礎(chǔ)上加用中藥、益生菌或口潔治等形成新的四聯(lián)療法。（一）西醫(yī)治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治296、促動(dòng)力劑：適用于上腹飽脹、早飽、噯氣、嘔吐等癥狀為主者，常用藥物有多潘立酮、莫沙比利、鹽酸伊托必利、馬來酸曲美布汀等。7、助消化藥：適用于萎縮性胃炎、胃酸偏低，或食欲減退等癥狀為主者，常用藥物有稀鹽酸、胃蛋白酶、泌特、復(fù)方胰酶片、得每通等。8、其他抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥。9、手術(shù)治療。

（一）西醫(yī)治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治30（二）中醫(yī)治療

1.1肝胃氣滯證治法:疏肝解郁,理氣和胃。主方:柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減。藥物:柴胡、香附、枳殼、白芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。1.2肝胃郁熱證治法:疏肝和胃,解郁清熱主方:化肝煎(《景岳全書》)合左金丸(《丹溪心法》)加減。藥物:柴胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊骨、浙貝母、牡丹皮、梔子、甘草1.3脾胃濕熱證治法:清熱化濕,寬中醒脾主方:黃連溫膽湯(《六因條辨》)加減。藥物:黃連、半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、蒼術(shù)、厚樸、佩蘭、黃芩、滑石1.辨證論治黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治31（二）中醫(yī)治療1.4脾胃虛弱證(含脾胃虛寒證)治法:健脾益氣,運(yùn)中和胃。主方:六君子湯(《太平惠民和劑局方》)加減。藥物:黃芪、黨參、炒白術(shù)、干姜、茯苓、半夏、陳皮、砂仁、炙甘草。1.5胃陰不足證治法:養(yǎng)陰生津,益胃和中。主方:沙參麥冬湯(《溫病條辨》)加減。藥物:沙參、麥冬、生地黃、玉竹、百合、烏藥、石斛、佛手、生甘草。

1.6胃絡(luò)瘀阻證治法:活血通絡(luò),理氣化瘀。主方:丹參飲(《時(shí)方歌括》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》)加減。藥物:丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂、香附、延胡索、三七粉。1.辨證論治黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治32胃酸多，加海螵蛸，煅瓦楞子，浙貝母，以制酸2.隨證加減（二）中醫(yī)治療胃部灼熱,嘈雜泛酸,加黃連,吳茱萸,海螵蛸,以清胃不思飲食,脘脅脹滿,加茯苓,白術(shù),陳皮,炒神曲,炒麥,谷芽,萊菔子,以健脾開胃噯氣呃逆,加旋覆花,杮蒂,竹茹,代赭石，以降逆胃脘冷痛,喜溫喜按,得食痛減者加桂枝,白芍；黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治33有胃癌前病變,加白花蛇舌草,半枝蓮,三七粉等。2.隨證加減（二）中醫(yī)治療痞滿明顯者,加紫蘇梗15g、佛手15g;便秘者,加瓜蔞仁20g、火麻仁20g、枳實(shí)15g；口黏,舌苔白膩者,加蒼術(shù)15g、厚樸9g、陳皮12g;脾虛便溏者,加(炒)白術(shù)15g、肉豆蔻15g;胃蠕動(dòng)活躍或亢進(jìn)者，加芍藥、甘草；黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治34

摩羅丹:每次5～10粒,每日3次。和胃降逆、健脾、通絡(luò)定痛,適用于本虛標(biāo)實(shí)證。養(yǎng)胃舒膠囊:每次3粒,每日2次。適于氣陰兩虛證。氣滯胃痛顆粒:每次5g,每日3次。適用于氣滯證;

胃蘇顆粒:15g/次,口服,每日3次。適用于氣滯證。保和丸:每次6g,每日2次。適用于濕滯食積證。香砂六君丸:每次9g,每日2次。適用于脾胃虛弱證。香砂養(yǎng)胃丸:每次9g,每日2次;

附子理中丸:水蜜丸6g/次,大蜜丸1粒,每日2～3次。適用于脾胃虛寒證。3中成藥治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治354其他療法精神心理治療

針灸治療

飲食治療

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(三)、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)1、在臨床上上述證候可單獨(dú)出現(xiàn)，也可相兼出現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證候基礎(chǔ)上辨別相兼證候。常見相兼證候有肝郁脾虛證、脾虛氣滯證、寒熱錯(cuò)雜證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、脾虛血瘀證、濕熱夾瘀證等。同時(shí)隨著病情發(fā)展變化，證候也呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過程，臨床需認(rèn)真甄別。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治37

(三)、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)2、宏觀辨證基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行微觀辨證，深化病癥結(jié)合，提高臨床療效。常見證型胃鏡下粘膜表現(xiàn)如下。2.1脾胃虛弱證：胃黏膜白或紅白相間，以白為主，粘膜變薄，粘液稀薄而多，或有粘膜水腫，粘膜下血管可見，胃壁蠕動(dòng)較弱。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治382.2肝胃不和證：胃黏膜多見充血，水腫、膽汁反流，胃蠕動(dòng)加快。2.3胃陰不足證：胃黏膜白或紅白相間，以白為主，或呈暗灰色，深淺不一，黏膜表面粗糙不平，變薄變脆，分泌物少，皺襞變細(xì)或消失，呈龜裂樣改變，或透見粘膜下小血管網(wǎng)。2.4脾胃濕熱證：胃黏膜紅白相間，以紅為主，充血，糜爛明顯，分泌物有異味。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治392.5胃絡(luò)瘀組證：胃黏膜充血，水腫伴瘀斑或出血點(diǎn)，粘液白色或褐色，血管網(wǎng)可見，血管紋暗紅。

慢性淺表性胃炎以脾胃虛弱，肝胃不和證多見；慢性萎縮性胃炎以脾胃虛弱，氣滯血瘀、胃陰不足證多見；慢性胃炎伴膽汁反流以肝胃不和證多見；伴HP感染以脾胃濕熱證多見；伴癌前病變者以氣陰兩虛，氣滯血瘀，濕熱內(nèi)阻證多見。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治40

西醫(yī)認(rèn)為，慢性胃炎系由不同原因引起的胃黏膜的炎癥或萎縮性病變，主要表現(xiàn)為淺表性胃炎或萎縮性胃炎。針對(duì)前者主要病變是充血、水腫、糜爛、出血等表淺炎癥可采用具有清熱消炎、去腐生肌、護(hù)膜止血等作用的中藥如黃芩、梔子、連翹、黃茋、茯苓、白芍、白及、三七粉、珍珠粉、元胡、木香、砂仁、敗醬草、魚腥草、甘草等中藥治療;而后者主要是腺體減少、后期可出現(xiàn)腸腺化生和不典型增生等胃癌前病變，對(duì)此可選用具有逆轉(zhuǎn)萎縮和癌前病變作用的中藥如白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、丹參、三七、莪術(shù)等；HP陽性可加清熱解毒、活血化瘀及健脾益氣藥等，如黃連、大黃、黃芩、黃柏、烏梅、丹參、三七、黃芪等。3、中西醫(yī)結(jié)合治療3.1西醫(yī)理論，中藥治療：黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治41

以上必須在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上使用。如我的經(jīng)驗(yàn)方“萎平舒膠囊”治療萎縮性胃炎，組方思路即辨病與辨證相結(jié)合，功效健脾益氣、活血化瘀、清熱解毒等，在臨床應(yīng)用16年，療效顯著，獲西安市科技成果三等獎(jiǎng)。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治42

慢性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“痞滿”等范疇，主要表現(xiàn)為上腹部近心窩處隱痛、脹痛或灼痛，以及脹滿感、堵悶感、上頂感，伴噯氣、早飽、嘈雜泛酸等，每于情志因素而加重。系由肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、胃氣上逆，或肝郁化火，灼胃?jìng)?，濕濁?nèi)阻，終致郁熱、虛熱、濕熱、血瘀等證所引起。對(duì)此可按中醫(yī)辨證論治給予中藥治療;但亦可按中醫(yī)“證”的本質(zhì)內(nèi)涵給予西藥治療:如針對(duì)肝郁的本質(zhì)系指肝疏泄情志之功能障礙可給予心理疏導(dǎo)或酌情應(yīng)用抗抑郁藥治療;針對(duì)痞滿氣滯的本質(zhì)系指胃運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)可給予胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑或促胃腸動(dòng)力劑;針對(duì)熱證本質(zhì)系指胃黏膜炎癥活動(dòng)、充血水腫糜爛明顯，或有Hp感染，可給予抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、根除Hp三聯(lián)或四聯(lián)療法。3.2中醫(yī)理論，西藥治療：黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治43

根據(jù)中醫(yī)證型與胃黏膜病變關(guān)系研究的文獻(xiàn)報(bào)告，進(jìn)行病證結(jié)合治療的探索，提出設(shè)想和初步實(shí)踐如下:對(duì)每個(gè)患者要進(jìn)行具體地辨證與辨病，實(shí)行病證合參個(gè)體化治療。一般多數(shù)情況下，肝郁氣滯證常有抑郁易怒等情志變化、胃腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、膽汁反流等改變，則給予舒肝解郁理氣導(dǎo)滯與心理疏導(dǎo)抗抑郁、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、結(jié)合膽汁等相結(jié)合的治療;肝胃郁熱證多有胃黏膜充血水腫明顯，可見糜爛或散在出血點(diǎn)，則給予清肝瀉熱、和胃止痛與護(hù)膜生肌、消炎止血相結(jié)合的治療;脾胃濕熱證多有顯著充血水腫糜爛和Hp感染，則給予清熱化濕、和中醒脾與抑酸護(hù)膜、抗菌消炎相結(jié)合的治療;胃絡(luò)瘀阻證常見萎縮、癌前病變和陳舊性出血，則給予理氣活血，化瘀止痛與改善微循環(huán)、抗癌止血相結(jié)合的治療;脾胃虛寒證常表現(xiàn)胃黏膜炎癥緩解，胃腸功能低下，體質(zhì)虛弱，則應(yīng)給予溫中健脾和胃止痛與護(hù)膜生肌、增強(qiáng)功能相結(jié)合的治療;胃陰不足證常有充血水腫或兼少許糜爛及萎縮性病變，則應(yīng)給予養(yǎng)陰健脾、益胃止痛與抑酸消炎、逆轉(zhuǎn)萎縮相結(jié)合的治療。以上僅是一般規(guī)律，對(duì)每個(gè)患者要根據(jù)中醫(yī)基本理論具體辨證，同時(shí)按病史癥狀、內(nèi)鏡病理和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行辨病，明確每個(gè)患者的胃黏膜病變和病生理改變，將病證合參進(jìn)行個(gè)體化的中西醫(yī)結(jié)合治療。3.3病證合參，中西醫(yī)結(jié)合治療：黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治44

慢性胃炎以胃脘脹痛為主要表現(xiàn)，病位主要在胃，與肝脾關(guān)系密切。本病發(fā)病原因雖多，但發(fā)病機(jī)理主要是脾胃納運(yùn)升降失常，氣血瘀阻不暢，胃絡(luò)阻遏不通，以致不通則痛，故治療以“通”為第一大法，但通之之法各有不同，如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分性疲骸皬?fù)通者不痛也，但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通；寒者溫之使通，無非通之之法也；若以下泄為通，則妄亦。”胃痛在臨床不是單一證型出現(xiàn)，而常常是混雜出現(xiàn)，如氣滯血瘀，脾虛氣滯，寒熱錯(cuò)雜，氣陰兩虛等等，因此治療時(shí)要除注意主要證型辨證，還要注意兼夾證。治療時(shí)如消食導(dǎo)滯時(shí)，兼以理氣通腑；溫陽健中，毋忘通補(bǔ)；清解郁熱，參以化濕等。4、慢性胃炎臨證用藥經(jīng)驗(yàn)4.1謹(jǐn)守病機(jī)，惟通是求黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治45桔梗配枳殼：桔梗辛散，以上行之力為最；枳殼辛溫，以下降行散為主。二藥參和，一升一降，通暢氣機(jī)，有行氣消脹，寬胸理氣，除滿止痛之力。陳皮配沉香：陳皮行氣健脾，降逆止嘔，升多降少；沉香降氣調(diào)中，溫中止嘔，降多升少。二藥相互為用，升降協(xié)調(diào)，凡脘腹脹痛，脹甚于痛，噯氣嘔逆者為宜。枳實(shí)配陳皮：陳皮善于通達(dá)，以升為主；枳實(shí)辛散苦降，以降為要。二藥伍用，一溫一寒，一氣一血，共奏行氣消脹，解郁散結(jié)，活血止痛之功。4.2胃痛臨證對(duì)藥選用4.2.1理氣止痛黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治46

木香配郁金：木香泄肺，疏肝氣，和脾氣，為暢利三焦氣滯的要藥；郁金可入氣分而理氣解郁，達(dá)于血分以涼血破瘀。二藥伍用，一溫一寒，一氣一血，共奏行氣消脹，解郁散結(jié)，活血止痛之功。元胡配川楝子：名金鈴子散，活血散瘀，行氣止痛。蒲黃配五靈脂：名失笑散，活血行瘀，行氣止痛。丹參配檀香：名丹參飲，丹參入走血分，活血化瘀，行氣止痛；檀香入肺胃氣分，長(zhǎng)于宣發(fā)氣滯，暢膈寬中，散寒止痛。二藥伍用，氣血雙調(diào)，行氣活血而止痛。4.2.2化瘀止痛木香郁金黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治47白芍配甘草：《傷寒論》芍藥甘草湯，柔肝和血，緩急止痛。枳實(shí)配白術(shù)：《金匱》枳術(shù)湯。枳實(shí)破氣消積，以走以瀉為主；白術(shù)甘緩補(bǔ)中，以守以補(bǔ)為要。二藥合用，一瀉一補(bǔ)，凡飲食停滯，腹脹痞滿，疼痛不舒者皆可選用。烏藥配百合：具有順氣，養(yǎng)胃，止痛的作用。適用于日久不與之胃脘痛。生黃芪配莪術(shù)：具有益氣化瘀，扶正消積的功效，用于CAG氣虛血瘀者。4.2.3補(bǔ)虛止痛白芍甘草黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治48枳實(shí)配瓜蔞：枳實(shí)消積滯，除痞塞；瓜蔞清熱導(dǎo)滯，寬胸散結(jié)，潤(rùn)燥通便。海螵蛸配浙貝母：名烏貝散，海螵蛸有明顯制酸止痛作用，浙貝母有清熱化痰，散結(jié)消腫。二藥合用，對(duì)肝郁化火，胃脘灼痛，反酸嘈雜者用之較宜。黃連配佩蘭：具有清熱利濕之功效。適用于濕熱中阻之胃痛、痞脹、惡心等。4.2.4清熱止痛浙貝母海螵蛸黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治494.2.5溫散止痛高良姜配香附：名良附丸，香附疏肝解郁，善行血中之氣而理氣活血止痛；良姜功專溫胃散寒止痛。二藥合用，溫中散寒理氣止痛甚效。桂枝配白芍：出自《傷寒》桂枝湯，桂枝溫運(yùn)脾陽，性溫善行；白芍能柔肝緩急止痛，性寒偏守。二藥合用，振奮中陽，緩急止痛。白芷配防風(fēng)：白芷入陽明胃經(jīng)，為祛風(fēng)散寒止痛之主藥；防風(fēng)有疏肝脾，散氣滯之效，共達(dá)調(diào)肝疏脾，祛邪止痛之功。高良姜香附黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治505、其它一些治療5.1藥物指診療法：用拇指將藥物在患者中脘穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、至陽穴等重壓揉按，用力由輕至重，由重到輕，脘痛緩解后再按壓5min。適用于胃脘痛諸證。5.2刮痧在患者上脘、中脘、下脘部和胸骨柄及脊椎兩側(cè)，用75%酒精消毒后，用湯匙或牛角梳由上往下刮動(dòng)，重復(fù)20～30次，用力適度，以皮膚出現(xiàn)紫紅色皮下出血點(diǎn)為度。適用于胃脘痛實(shí)證、熱證。5.3穴位貼敷療法：根據(jù)病情選胃痛貼或胃痞貼藥物，選擇穴位進(jìn)行貼敷，并配合電磁波治療。5.4耳穴壓豆治療黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治511、飲食原則：應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富,易于消化、清淡的食物,少量多餐、定時(shí)定量、細(xì)嚼慢咽、避免過飽。主食應(yīng)以面食為主,或軟飯、米粥替代;給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的食物，避免食用刺激性食物，飲食不宜過冷、過熱、過咸，胃酸低者食物應(yīng)完全煮熟后食用，并給刺激胃酸分泌的食物．高胃酸者應(yīng)避免進(jìn)酸性、高脂肪食物。

（四）、預(yù)防與調(diào)護(hù)黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治52（1）肝胃不和證：患者飲食宜清淡，慎食油膩，宜食金橘，忌辛辣刺激及動(dòng)火食品，忌酒，郁怒之時(shí)不宜進(jìn)食，以免氣食交阻。（2）脾胃虛弱：飲食宜細(xì)軟、易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富，多食用雞蛋、瘦豬肉、牛奶、羊肉、紅棗、桂圓等有補(bǔ)中健胃作用的食品。肥甘及生冷瓜果易引起腹瀉，當(dāng)慎用。姜、椒性溫?zé)?，可用以調(diào)味，有助于溫運(yùn)脾陽。另有砂仁羊肉湯：將砂仁lO克，白胡椒3克，生姜數(shù)片及適量羊肉共煮湯，熟后放入適量食鹽調(diào)味即可。其中砂仁溫中化濕、行氣和中；白胡椒、生姜辛溫理氣；羊肉辛溫補(bǔ)虛、養(yǎng)胃散寒。砂仁羊肉湯具健脾散寒、溫胃止痛的作用，特別適合胃病中醫(yī)辨證屬脾胃虛寒者，患者常表現(xiàn)為胃脘隱痛、喜暖喜按、泛吐清水、四肢不溫、神疲乏力、舌淡苔白、脈細(xì)。2、中醫(yī)辯證施膳黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治53（3）脾胃濕熱：宜食清熱除濕之品，如赤豆、冬瓜、綠豆等，忌食酒、辛辣、海腥、油膩甘肥之品，以免助濕生熱。（4）胃陰不足：宜在餐后適當(dāng)多食水果、梨汁、蔗汁等，也可用石斛、麥冬煎湯代茶飲，可適當(dāng)進(jìn)食蓮子肉、山藥、白扁豆、百合等。另外有山藥百合大棗粥：將山藥90克，百合40克，大棗15枚，薏苡仁30克及大米適量共煮粥。每日分2次服食。山藥有補(bǔ)脾和胃之功；百合清熱潤(rùn)燥；大棗、薏苡仁健脾和胃，諸物合用可滋陰養(yǎng)胃、清熱潤(rùn)燥.黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治54

（5）胃絡(luò)瘀阻證：可食桃仁、油菜、黑大豆，具有活血祛瘀作用；黑木耳能清除血管壁上的淤積，可食用；可在餐后喝少量的紅葡萄酒，能擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)；少食鹽和味精，避免加重血瘀的程度。不宜吃甘薯、蠶豆、栗子等容易脹氣的食物，不宜多吃肥肉、奶油、油炸食品及冷飲。（6）脾虛氣滯證：宜食健脾益氣的食物，如山藥、紅棗、蛋類、瘦肉等，忌食油膩、生冷、硬固、壅滯氣機(jī)之品。木耳炒肉片：將黑木耳干品15克泡發(fā)、洗凈，豬瘦肉60克切片放人油鍋中炒兩分鐘后，加入發(fā)好的黑木耳同炒，再加食鹽適量，清湯少許，燜燒5分鐘即可服食。每周吃3次。其中黑木耳益胃滋腎、調(diào)理中氣，與豬瘦肉合用，可補(bǔ)益脾胃、調(diào)理中氣。黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治55（1）指導(dǎo)患者保持心情舒暢，盡量減少不良情緒的影響，如生氣、發(fā)怒、遇事急躁等，以免誘發(fā)或加重病情。（2）教會(huì)患者有效的情志轉(zhuǎn)移方法，培養(yǎng)個(gè)人的情趣愛好，如種花植草、釣魚、練書法、音樂娛樂等；選擇適當(dāng)、舒緩的健身運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如散步、氣功、太極拳等，以修身養(yǎng)性，調(diào)節(jié)情志，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。（3）患者發(fā)病且情緒不良時(shí)，以暫不進(jìn)食為宜；對(duì)出血者，應(yīng)及時(shí)給予精神安慰，穩(wěn)定其情緒。（4）慢性病患者大多病情易反復(fù)、遷延不愈，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，并指導(dǎo)患者和家屬了解本病的性質(zhì)，掌握控制疼痛的簡(jiǎn)單方法，減輕身體痛苦和精神壓力。3、情志調(diào)理黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治56

病理組織學(xué)指標(biāo)是評(píng)價(jià)CAG療效的主要指標(biāo)。根據(jù)CAG病理組織學(xué)特點(diǎn),將不同變量分為主要變量和次要變量,主要變量包括萎縮、腸化、異型增生,次要變量包括慢性炎癥、活動(dòng)性和幽門螺桿菌。參考我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(側(cè)重于文字描述)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法對(duì)各變量予以分級(jí)賦分,各變量均分為“無”、“輕度”、“中度”、“重度”4級(jí),給主要變量賦予較高分值和權(quán)重,如異型增生、腸化、萎縮4級(jí)分別計(jì)“0、3、6、9分”;而慢性炎癥、活動(dòng)性和幽門螺桿菌感染分別計(jì)“0、1、2、3”分。對(duì)各變量積分及病理總積分進(jìn)行治療前后比較,作為病理組織學(xué)療效。當(dāng)同一部位的多塊標(biāo)本或多塊病理切片病變程度不一時(shí),按病變較重的賦予分值。除關(guān)注某一活檢部位病變程度外,還要兼顧病變范圍大小,全面評(píng)估病情。八、療效評(píng)價(jià)1.病理組織學(xué)評(píng)價(jià)黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治57

CAG胃鏡下黏膜主要病變?yōu)轲つぐ紫嗷蚧ò摺⒀芡敢?、皺襞低平、黏膜粗糙、腸化結(jié)節(jié),次要病變?nèi)缂t斑、糜爛、黏膜內(nèi)出血、膽汁反流等。由于現(xiàn)有胃鏡分類存在人為主觀因素或過于繁瑣等缺點(diǎn),難以根據(jù)胃鏡所見作CAG嚴(yán)重程度的分級(jí),合理而實(shí)用的分級(jí)有待進(jìn)一步研究。臨床研究中應(yīng)注意規(guī)范鏡下胃黏膜病變特征描述,區(qū)分主要病變和次要病變,制定合理的分類及分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用積分法進(jìn)行治療前后各病變和鏡下總療效的比較。2、胃鏡評(píng)價(jià)黃雅慧教授慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治58