某市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

陽春市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案

實施細(xì)則

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。

隨著經(jīng)濟社會的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場競爭已成現(xiàn)實，醫(yī)療安全形勢嚴(yán)峻，

加強醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。2009

年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理

常規(guī)運行機制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理及創(chuàng)建三級甲

等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見，制定

了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實施細(xì)則。本細(xì)則可以概括為“建立一個網(wǎng)絡(luò)，

通過四個途徑，堅持兩個強化”，具體如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容

（一）控制途徑

醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò),通過季度檢

查、日常監(jiān)督隨機抽查、開展專項達(dá)標(biāo)活動、病案（歷）專審四個途徑,

以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室、醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，

在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強化嚴(yán)

謹(jǐn)求實的工作作風(fēng),這兩個強化，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治

本措施。

（―）季度檢查內(nèi)容

臨床科室檢查內(nèi)容分為11個大項，包括：1、門診病歷質(zhì)量2、住

院病歷質(zhì)量3、處方質(zhì)量4、醫(yī)療質(zhì)量管理5、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研6、醫(yī)

療核心制度執(zhí)行7、“三基”考核8、診療質(zhì)量9、護理質(zhì)量10、院內(nèi)

感染管理11、病案甲級率。醫(yī)技科室檢查10個大項，包括：1、科室

工作制度執(zhí)行2、設(shè)備管理與維修3、相關(guān)核心制度執(zhí)行4、技術(shù)操作

規(guī)程5、業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量6、質(zhì)量管理7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研8、“三

基”考核9、醫(yī)院感染管理10、護理質(zhì)量。

（三）日常監(jiān)督隨機抽查內(nèi)容

重點檢查：1、季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實情況。2、院辦、醫(yī)

務(wù)科、護理部統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排的全院性“三基”、“法律法規(guī)”等知識培訓(xùn)

與考核結(jié)果。3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技文書質(zhì)量。4、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)

章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。5、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、

護理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。6、其他醫(yī)療質(zhì)量問題。

（四）專項達(dá)標(biāo)活動檢查

1、根據(jù)省、州、縣衛(wèi)生主管部門部署開展的各種達(dá)標(biāo)活動安排、

檢查標(biāo)準(zhǔn)要求，認(rèn)真落實，自查基本滿意后，聘請外院專家指導(dǎo)、檢查,

條件成熟，及時申請上級衛(wèi)生主管行政部門驗收。

2、對某些單項醫(yī)療工作質(zhì)量檢查，如抗菌素合理使用等。

（五）病案（歷）專審：

醫(yī)院抽調(diào)一名醫(yī)師專職進(jìn)行，同時醫(yī)務(wù)科主任兼職參加。一是長年

深入科室，隨機抽查方式，對現(xiàn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查；二是對交到病案

室的出院病歷，在歸檔前，對其質(zhì)量逐一審查評價。

二、責(zé)任部門及工作要求

（-）季度檢查。護理部負(fù)責(zé)安排和組織實施護理質(zhì)量檢查；院感

辦負(fù)責(zé)安排和組織實施院感質(zhì)量檢查；其余檢查內(nèi)容由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)

并統(tǒng)一安排。由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科安排并組織實施檢查。

（二）日常監(jiān)督檢查。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦分別負(fù)責(zé)

并實施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，一般為1-2項,

采取隨機抽查方式進(jìn)行。要求每個職能部門每周至少查2次，每月至少

8次，每季度至少24次。全院一個月內(nèi)抽查科室占到一半，一個季度

所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。

（三）專項達(dá)標(biāo)活動。由院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部牽頭負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)安

排，劃分任務(wù)，落實責(zé)任到職能部門、科室，具體實施。

（四）病案（歷）專審。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)實施。

三、領(lǐng)導(dǎo)

全院醫(yī)療質(zhì)量控制由醫(yī)療質(zhì)量管理委員領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會

會每季度召開全體成員會議一次，聽取質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感

科等職能部門關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強質(zhì)量管理措施，對

存在問題提出改進(jìn)意見和要求，決定獎罰，職能部門負(fù)責(zé)及時傳達(dá)、落

實會議精神。

四、檢查用表

（一）季檢查

1.臨床科室季度檢查使用10個表格，（表1—10）。

2.醫(yī)技科室季度檢查使用8個表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。

3.臨床、醫(yī)技科室各一份季度檢查評分匯總表（表14、15）。

（二）月檢查使用7個表格，（表16-22）。

（三）日常抽查，使用表23。

（四）病歷專審

1.每份病歷檢查，使用表24。

2.病歷月檢查，使用表25、26o

五、檢查標(biāo)準(zhǔn)共17個。

六、檢查資料管理

（一）季度檢查。護理、院感部分，分別由護理部、院感辦收集、

整理、總結(jié)和存檔保存。其評分成績匯總表和檢查情況書面總結(jié)，各交

質(zhì)控辦一份。

（二）日常檢查。由各職能部門對其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總

結(jié)與存檔保存。此外要按月將檢查情況寫出書面總結(jié)，交質(zhì)控辦1份。

（三）各種達(dá)標(biāo)活動資料，由院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部按達(dá)標(biāo)內(nèi)容歸

屬收集、總結(jié)和存檔保存。

（四）病案專審資料，由質(zhì)控辦匯總、存檔保存。

七、有關(guān)檢查項目成績匯總時評分計算：

（-）門診病歷，每份按滿分100分，評分80分為合格，合格率

90%以上科室的得分給滿分，每降低一個百分點扣減1分。

（二）住院病例，以所查病歷平均分計為科室得分。

（三）門診處方，合格率95%以上科室的分給滿分，每降低1個

百分點，扣減3分。

八、改進(jìn)與獎罰

（一）每次科室接受檢查，檢查人員應(yīng)當(dāng)場向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績

和問題，提出改進(jìn)建議?？剖乙J(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機

制，落實責(zé)任到人，限定時限完成整改。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報

相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。職能部門要隨時督導(dǎo)科室整改工作。

（二）職能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實醫(yī)療質(zhì)量管理委員會關(guān)于加強

質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。

（三）一個檢查周期結(jié)束，對科室、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量突出的和差

的，依據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定提出獎罰意見，院質(zhì)量管理委員會審定后，交

相關(guān)職能部門執(zhí)行，兌現(xiàn)獎罰。

（四）充分利用《醫(yī)院簡訊》、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會

等機會傳播、交流醫(yī)療質(zhì)量管理信息，推廣好的經(jīng)驗，督導(dǎo)改進(jìn)工作。

陽春市中醫(yī)院醫(yī)院

二0一三年一月二十五日

醫(yī)療質(zhì)量檢查表以及檢查標(biāo)準(zhǔn)

一、季度檢查用表

(一)臨床科室季度檢查使用10個表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程

2)1.門診病歷評分表

3)2.住院病歷質(zhì)量評分表

4)3.處方質(zhì)量評價表

5)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表

6)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

7)6.醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度執(zhí)行情況”分評分表

8)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表

9)8.醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評分表

10)9.護理質(zhì)量檢查評分表

11)10.院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表

(二)醫(yī)技科室季度檢查使用8個表格

1)季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程

2)4.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表

3)5.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

4)7.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表

5)9.護理質(zhì)量檢查評分表

6)10.院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表

7)11.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評分表

8)12.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評分表

9)13.醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表

(三)季度檢查評分匯總表

1)14.陽春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表(一)

2)15.陽春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表(二)

二、月檢查用表

1)16.門診質(zhì)量管理制度工作評分表

2)17.急診科質(zhì)量監(jiān)控制度工作評分表

3）18.醫(yī)療安全管理制度工作評分表

4）19.麻醉科安全管理制度工作評分表

5）20.放射診斷質(zhì)量控制管理制度工作評分表

6）21.檢驗科質(zhì)量控制制度工作評分表

7）22.輸血科感染控制制度工作評分表

三、日常抽查用表

1）23、陽春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量日常抽查用表

四、病歷專審

（一）日常檢查（每份必查）

1）24.歸檔病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

（-）月檢查

1）25.出院病歷檢查結(jié)果反饋表

2）26.運行病歷檢查結(jié)果反饋表

五、檢查標(biāo)準(zhǔn)

1）門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)

2）住院病歷（病案）質(zhì)量評價表

3）處方質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)

4）體檢技能評分標(biāo)準(zhǔn)

5）現(xiàn)場徒手心肺復(fù)蘇操作評分標(biāo)準(zhǔn)

6）抗生素合理應(yīng)用檢查標(biāo)準(zhǔn)

7）輔助檢查申請單質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

8）輔助檢查報告單質(zhì)量考核評份標(biāo)準(zhǔn)

9）外科醫(yī)師手術(shù)技能評分標(biāo)準(zhǔn)

10）醫(yī)務(wù)人員基本操作評分標(biāo)準(zhǔn)

11）醫(yī)務(wù)人員急診處理能力評分標(biāo)準(zhǔn)

12）心電監(jiān)護儀操作評分標(biāo)準(zhǔn)

13）電除顫操作評分標(biāo)準(zhǔn)（附：電除顫操作流程圖）

14）呼吸機操作評分標(biāo)準(zhǔn)

15）15、手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范和手術(shù)分類

16）16.出院病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）

17）17.運行病歷內(nèi)在質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)（月檢查用）

一、季度檢查用表

（一）臨床科室季度檢查使用10個表格

季度質(zhì)量檢查醫(yī)療組工作流程

進(jìn)入科室

組長查“質(zhì)量管理”（表四打分）

「科室資料

成員查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”（表五打分）Y

*人資料

抽5份門診病歷按標(biāo)準(zhǔn)（1）打分。組長1份，成員各2份

抽三份「住院病歷按標(biāo)準(zhǔn)（2）打分

住院病完J核心制度按表六打分

歷，每成［診療質(zhì)量按表八打分

人1份。抗生素合理應(yīng)用按標(biāo)準(zhǔn)（6）打分

抽2名醫(yī)生進(jìn)行三基考核，按表七評分。操作參照標(biāo)準(zhǔn)（4）標(biāo)準(zhǔn)（5）

以及科室制定的操作規(guī)程評分，理論提問隨機進(jìn)行

到藥劑科抽30張?zhí)幏剑礃?biāo)準(zhǔn)（3）打分

到醫(yī)技科室抽3-5張輔助檢查申請單，按標(biāo)準(zhǔn)（7）打分

匯總資料交質(zhì)控辦

（供檢查組參考）

（臨床科室檢查用表1）

1、門診病歷評分表

（20年季度）

科室：20年月日

患者性年是否

合

病歷號主診醫(yī)師評分格扣分原因

姓名別齡

抽查病歷總數(shù)：合,洛病歷數(shù)：合格率：%檢查組長：檢查人員：

檢查方法：每科隨機抽取5份，在住院病人病歷中抽取。對每份門診病歷，依據(jù)《門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)》評審打分

11

（臨床科室檢查用表2）2、住院病歷質(zhì)量評分表

（20年季度）

科室20年月日

性

年住院病

齡

患者姓名別主診醫(yī)師百分制評分病歷級別扣分原因

歷號

抽查病歷分?jǐn)?shù)：甲級病歷數(shù)：丙級病歷數(shù)：檢查組長：檢查人員:

檢查方法：1、每科隨機抽取3份現(xiàn)行住院病歷，每份病歷依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評價用表》評審打分。

2、輔助檢查申請單到醫(yī)技科室抽取，每科抽取20分。依據(jù)《輔助檢查申請單考核標(biāo)準(zhǔn)》評審打分。

注：90分以上為甲級病歷，小于75分為丙級病歷。

（臨床科室檢查用表3）3、處方質(zhì)量評價表

科室：（20年季度）20年月日

性年

別是否合

患者姓名處方日期醫(yī)師扣分原因

齡格處方

抽查處方總數(shù)：合格處方數(shù)：合格率：%

檢查組長：檢查人員:

檢查方法：每月抽取2日所開處方，每日處方中抽取5張，共抽查3個月中6天處方中30張，用《處方書寫質(zhì)量基本

標(biāo)準(zhǔn)》評審打分。

13

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績

項目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登記6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3、4。

質(zhì)缺1個本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對工作完成情況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

差錯、事故無故不登記扣2分；無處理、無整改5

理55措施扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會記15

錄不及時，不完整每個本子扣2-3分。

5

人員不落實，職責(zé)不明確扣5分；

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少

組10

于1次扣1分，對存在問題無整改措施扣1分，

15

未落實整改扣分3分，扣完為止。

檢查組長:檢查人員:

14

（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績、扣分原因

項目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)計劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，

10

（2分）每周落實情況。

缺一次扣1分

隨機抽查2名醫(yī)師1名護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無筆

記者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

10

查：1、科研立項、計劃、運行情況記錄；

2、論文發(fā)表情況。

30

10

無科研項目扣4分，無論文扣6分

檢查組長:檢查人員:

（臨床科室檢查用表6）6、醫(yī)療質(zhì)量檢查“核心制度

執(zhí)行情況“分評分表

（20年季度）

科室20年月日

檢查分得

檢查要點值扣分及扣分原因

項目分

1值

,有無脫崗、串崗，是否按規(guī)定巡視病房（5分）；

虬

」

交班記錄質(zhì)量（5分）交接班雙方簽字（5分），10

交

接

危重病人是否床頭交接（5分）

制

班

度

是否做到科主任每周至少查房次（3分），專業(yè)組

3、三主治醫(yī)師每日至少查房1次（3分），主治醫(yī)48

級查小時內(nèi)查房（3分），住院醫(yī)師每日查房至少2次

20

房制（3分），危重疑難病例及時請上級醫(yī)師查房（3

度分），須有高職人員查房（2分），上級醫(yī)師查房記

錄有簽字（3分）。

急會診，10分鐘內(nèi)到位（2分），一般會診48小

4、會時內(nèi)完成（2分）；門診2次未確診或疑難危重病

診制例及時請會診（2分），醫(yī)師不得私自外出會診（210

度分）；請外院會診履行申請手續(xù)（2分）。

住院24小時內(nèi)完成書面告知程序（1分）；危重病

例及時書面告知（2分）；病情變化及調(diào)整診療措

施時，行特殊或有風(fēng)險檢查治療時，應(yīng)用新方法

5、知或行實驗性治療時，輸血、麻醉、手術(shù)，術(shù)中需

情同改變手術(shù)方案、改變麻醉方式時，需使用自費藥、

懸材料，存在多種診療措施取舍困難時，必須履行

20

管理告知程序（5分）；告知要認(rèn)真、詳細(xì)、耐心，重

制度要內(nèi)容不遺漏（5分）；常規(guī)放、化療須告知（1

分），患者有精神異常，有自殺傾向，需特殊護理

情況須告知家屬，使用毒副作用強的藥物須告知

（2分）；知情同意書書寫規(guī)范，履行簽字手續(xù)（4

分）。

6、杳醫(yī)療文書書寫和診療各環(huán)節(jié)認(rèn)真執(zhí)行查對程序，

對制無差錯發(fā)生。漏查對1次扣1分，發(fā)生差錯1次10

度扣3分，發(fā)生事故1次扣10分。

7分級護理級別與病情是否相符（3分），級別與標(biāo)記一

護理致（2分），執(zhí)行到位（5分）。10

制度

8、首不推諉病人（4分），診療搶救及時，病員生命體

診負(fù)征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室（4分），轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需10

責(zé)制護送者派醫(yī)護護送（2分）。

檢查方法及要求：1、每科室隨機抽取現(xiàn)行住院病歷3份，必查以上8個制度，如果所抽病歷不

能全部涉及這8個制度，可補抽病歷完成檢查要求。2、后頁所列8個制度中，任查1個制度，

每科室共查9個制度。3、發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重違反其他醫(yī)療制度的，要記錄并倒扣分（每個制度10分）。

分得

檢查項目檢查內(nèi)容要點扣分及扣分原因

值分

重大、疑難病例必須進(jìn)行術(shù)前討論（3

9、術(shù)前討

分）

論制度、10討論認(rèn)真、充分有首選及備用方案，應(yīng)

對措施落實（3分）

（重大手按規(guī)定上報審批（2分）10

履行告及相應(yīng)手續(xù)認(rèn)真（2分）。

術(shù)管理制

度）

11、新業(yè)須先充分論證討論（2分）

有可能存在的風(fēng)險及應(yīng)急搶救預(yù)案（3

務(wù)、新技術(shù)

分）10

準(zhǔn)入制度履行上報審批手續(xù)（5分）。

無推諉、延遲搶救（2分）

服從搶救主持人指揮（1分）

12、危重病執(zhí)行口頭醫(yī)囑要復(fù)誦（1分）

器械能應(yīng)急使用（2分），

人搶救制10

搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成記錄（2分）；

度及時向家屬告知病情及預(yù)后（2分）。

危重病人和入院三天未確診，及時組織

13、疑難危

科內(nèi)討論（4分）

重病例討入院兩周末確診和需多科室參予的危

重病人，及時申請院內(nèi)討論（3分）10

論制度討論和記錄認(rèn)真（3分）。

一周內(nèi)完成討論；意外死亡24小時內(nèi)

14、死亡病

討論；尸檢病例，病理報告2周內(nèi)討論。

例討論制發(fā)現(xiàn)1例未做到扣5分。10

度

輸血適應(yīng)癥（2分）

15、臨床用

輸血申請單須經(jīng)主治醫(yī)核準(zhǔn)簽字（2分）

血審核制一次輸血2000毫升，經(jīng)科主任簽字報

醫(yī)教科批準(zhǔn)（1.5分）

度危重?fù)尵燃庇醚獔筢t(yī)教科或總值班審

10

批（1.5分）

決定輸血前認(rèn)真履行“告知”義務(wù)，患

方同意并在輸血同意書上簽字（1.5分）

輸血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等項目（1.5分）

發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原

16、醫(yī)療事

因，當(dāng)事人及科室受到教育、處理，認(rèn)

故追究制真整改，建立防范機制。

度

16

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試人：20年月日

技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和

基本知識試

題

項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練10分

術(shù)

操

操作步驟正確10分

作

60分

操作技術(shù)正確、熟練30分

后期處理正確10分

回針對考試操作項目，提問有關(guān)基

答礎(chǔ)理論，基本知識問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計

檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、

換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提

問相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識，對每名應(yīng)試醫(yī)師分別評分。

考核組組長:考核員:

17

（臨床科室檢查用表8）

8、醫(yī)療質(zhì)量檢查“診療質(zhì)量”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

序得

患者姓名檢查要求及分值分配扣分原因及扣分

號分

每科所抽3份病歷質(zhì)量

評審后，對每份病例的

性別

1診療質(zhì)量進(jìn)行綜合評

年齡價。要求達(dá)到診療原則

正確，措施及時符合規(guī)

床號

范、常規(guī)，查體細(xì)致。

住院號輔助檢查合理（30分）；

遺漏重要病史10分，遺

漏主要體征扣10分，漏

性別

重要輔助檢查扣10分；

2

年齡診斷、鑒別診斷依據(jù)充

分（35分），診斷錯誤

床號

扣35分，重要漏診扣

住院號20份，一般漏診扣5-10

分，診斷依據(jù)不充分扣

10-15分；

性別

3治療方案安全有效（35

年齡分），治療方案有重大原

則錯誤或?qū)Σ∪丝赡茉?/p>

床號

成不應(yīng)有身體損害每例

住院號扣35分。

抽查病例數(shù)合計百分制評分合計平均每份病歷得分

檢查組長:評審人員:

18

9、護理質(zhì)量檢查評分表（臨床科室檢查用表9）

（護理部掌握）

10、院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表（臨床科室檢查用表io）

（院感辦掌握）

19

、季度檢查用表

（二）醫(yī)技科室季度檢查使用8個表格

20

季度質(zhì)量檢查醫(yī)技組工作流程

（供檢查組參考）

21

（臨床科室檢查用表4）

4、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“質(zhì)量管理”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分扣分原因、突出成績

項目

臨床科室必須有1.科主任周志2.科會記錄3.業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)4.醫(yī)療缺陷、事故記錄5.疑難、危重、死20

亡病例討論登記6.搶救登記；醫(yī)技科室必須有

1、2、3、4。

質(zhì)缺1個本子或記錄空白，扣4-5分。

管

量理周工作安排少1次扣0.5分；工作完成情況少記15

記錄1次扣0.5分。每周對工作完成情況進(jìn)行回顧

管錄小結(jié)，少1次扣1分。

差錯、事故無故不登記扣2分；無處理、無整改5

理55措施扣3分。

疑難、危重、死亡討論登記，搶救登記，科會記15

錄不及時，不完整每個本子扣2-3分。

5

人員不落實，職責(zé)不明確扣5分；

質(zhì)

控

小

質(zhì)控人員每月至少進(jìn)行質(zhì)控檢查與考評一次，少

組10

于1次扣1分，對存在問題無整改措施扣1分，

15

未落實整改扣分3分，扣完為止。

檢查組長:檢查人員:

22

（臨床、醫(yī)技科室檢查同用表5）

5、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

檢查

評分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分突出成績、扣分原因

項目

科室每周必須組織學(xué)習(xí)至少一次，

查：科室年度學(xué)習(xí)計劃，（2分）季或月學(xué)習(xí)安排，

10

（2分）每周落實情況。

缺一次扣1分

隨機抽查2名醫(yī)師1名護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，無筆

科

研記者每人扣5分，記錄少扣1-4分。

10

查：1、科研立項、計劃、運行情況記錄；

2、論文發(fā)表情況。

30

10

無科研項目扣4分，無論文扣6分

檢查組長：檢查人員:

23

（臨床、醫(yī)技科室檢查用表7）

7、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“三基”考核評分表

（20年季度）

科室：應(yīng)試人：20年月日

技術(shù)操作名稱基礎(chǔ)理論和

基本知識試

題

項目評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因

技

準(zhǔn)備工作程序規(guī)范、熟練10分

術(shù)

操

操作步驟正確10分

作

60分

操作技術(shù)正確、熟練30分

后期處理正確10分

回針對考試操作項目，提問有關(guān)基

答礎(chǔ)理論，基本知識問題共4小

問

題，每題分值10分共

題

40分

合計

檢查方法：由檢查組決定考核項目，重點考核常用診療技術(shù)，如查體、心肺復(fù)蘇、

換藥、搬運、固定、包扎止血、各種穿刺等。隨機抽考兩名醫(yī)師，查其操作，并提

問相關(guān)基礎(chǔ)理論和基本知識，對每名應(yīng)試醫(yī)師分別評分。

考核組組長:考核員:

24

9、護理質(zhì)量檢查評分表（臨床科室檢查用表9）

（護理部掌握）

10、院感質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)及評分表（臨床科室檢查用表io）

（院感辦掌握）

25

（醫(yī)技科室檢查用表11）

11、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“本專業(yè)制度，設(shè)備管理與維修”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

查本專業(yè)科室應(yīng)有的工作制度，無制度扣20100

分

隨機提問2-3名工作人員對制度熟悉情況，1

人次回答不了扣10分

本專業(yè)工作制度

抽查3個制度貫徹落實情況，一個制度不落

實扣20分

現(xiàn)場查看設(shè)備維修、保養(yǎng)是否良好（30分）150

完好使用率100%（40分）

一臺設(shè)備不能應(yīng)急使用扣20分，

設(shè)備管理與維修大型設(shè)備專人保管（20分）

大中型設(shè)備有運行、保養(yǎng)、檢修、維護檔案

（30分）

有運行成本分析（15分）

安全管理落實（15分）

檢查組長：檢查人員:

（醫(yī)技科室檢查用表12）

26

12、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“相關(guān)核心制度、技術(shù)操作規(guī)程”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

值班5分、交接班5分、上級醫(yī)師指導(dǎo)20分

（相對應(yīng)臨床的三級醫(yī)師查房制度）、查對制

度10分、新技術(shù)準(zhǔn)入制度10分、知情同意

相關(guān)核心制度制度20分，參加臨床科室檢查用表6的要求150

進(jìn)行檢查，對該科室專業(yè)特殊質(zhì)量保證的醫(yī)

療制度，按制度規(guī)定，查醫(yī)務(wù)人員熟知度和

落實情況，總分30分。

查科室本專業(yè)技術(shù)操作規(guī)程，無規(guī)程扣30分；

現(xiàn)場考核2個操作項目，要求操作程序規(guī)范、

操作熟練、準(zhǔn)確60分，一個項目操作不規(guī)范

扣15分，不熟練扣10分，不準(zhǔn)確扣10分。

科室有工作項目質(zhì)控措施（20分），質(zhì)量措施

技術(shù)操作規(guī)程

落實效果好，達(dá)到質(zhì)量指標(biāo)要求（40分）150

檢查組長：檢查人員:

27

（醫(yī)技科室檢查用表13）13、醫(yī)療質(zhì)量季度檢查”業(yè)務(wù)文書質(zhì)量”評分表

（20年季度）

科室：20年月日

分得分

檢查項目檢查內(nèi)容值扣分原因及扣分

查科室本專業(yè)業(yè)務(wù)工作記錄文書、登記齊全

30分，缺一個記錄文件或1種資料丟失扣10

業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)分，每項紀(jì)錄及時、完整、規(guī)范（30分），

100

量每發(fā)現(xiàn)1項問題扣3分；報告單書寫質(zhì)量好

（40分），到臨床科室抽查報告單20份，一

份報告單不合格扣2分。

檢查組長：檢查人員:

28

、季度檢查用表

（三）季度檢查評分匯總表

29

（醫(yī)技科室檢查用表14）14、陽春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表（一）

（200年季度）200年月日

科室

項目

及分值檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分

科室質(zhì)

70

量管理

門診病

50

歷質(zhì)量

住院病

100

歷質(zhì)量

核心制

100

度執(zhí)行

“三基”考核100

護理

200

質(zhì)量

院感

120

質(zhì)量

門診處

30

方質(zhì)量

業(yè)務(wù)學(xué)

30

習(xí)情況

診療

100

質(zhì)量

病案甲

100

級率

合計

負(fù)責(zé)人:統(tǒng)計人員:

30

（醫(yī)技科室檢查用表15）15、陽春市中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量季度檢查評分匯總表（二）

（20年季度）20年月日

科室

項目

及分值

檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分檢查得分

質(zhì)量管理70

業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、

30

科研

“三基”

100

考核

業(yè)務(wù)文書

200

質(zhì)量

工作

100

制度

設(shè)備管理

150

與維修

相關(guān)核心

150

制度

技術(shù)操作

200

規(guī)程

院感

100

管理

護理

100

質(zhì)量

合計

負(fù)責(zé)人:統(tǒng)計人員:

31

、月檢查用表

32

16.門診質(zhì)量管理制度工作評分表

檢查月份：月檢查日期：年月日

項目

項目評估要求評估方法分值得分

總分

制訂

有可量化、可操作、可考核的門診年度質(zhì)量目查文件

質(zhì)量2020

標(biāo)

目標(biāo)

每月逐項進(jìn)行督查，有督查結(jié)果匯總分析并15

質(zhì)量查督查表

保存

督查30查整改通知書

對未達(dá)標(biāo)者當(dāng)場發(fā)放整改通知書，限期整改，15

查反饋單

且檢查整改效果

質(zhì)量根據(jù)醫(yī)院的獎懲條例，每月將督查結(jié)果提交查考核表20

20

考核院考評會并納入科室考核

定期組織全院進(jìn)行門診質(zhì)量講評，有記錄、10

查講評記錄

有簽到

質(zhì)量

定期組織對全院臨床醫(yī)師的門診質(zhì)量培訓(xùn)，10

改進(jìn)30查培訓(xùn)記錄

有記錄、有簽到

根據(jù)對質(zhì)量的督查、考核情況，提出改進(jìn)措10

查驗收記錄

施并跟蹤改進(jìn)效果，有驗收記錄

總分100