泌尿外科診療常規(guī)

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腎結(jié)核

［病史采集］

1.尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，是否呈進(jìn)行性加重；

2.腰痛及腎區(qū)腫物；

4.有否身體其它部位結(jié)核病史；

3.治療經(jīng)過(guò)及反應(yīng)。

［體格檢查】

1.慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)明顯效果者；2.尿液呈酸性，有膿細(xì)胞，而普通培

養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)者；3.附睪、精囊、精索或前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性竇道者。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞；

2.24小時(shí)尿找抗酸桿菌，陽(yáng)性率60%?70%,尿結(jié)核菌培養(yǎng)；

3.腎功能測(cè)定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗(yàn)等；

4.特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時(shí)行核素腎

掃描。

［診斷與鑒別診斷】

有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對(duì)腎桔核診斷有決定意

義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽(yáng)性率50%?70%,結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率90機(jī)

應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。

［治療原則】

非手術(shù)治療

1.指征：

(1)臨床前期腎結(jié)核；

(2)單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；

(3)身體其它部位有活動(dòng)性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；

(4)雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；

(5)患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者；

(6)配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。

2.藥物：

(1)利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d；

(2)異煙腫，300mg/d；

(3)毗嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；

(4)乙胺丁醇15mg/kg.d；

(5)環(huán)絲氨酸250ng/d,tido

3.聯(lián)合用藥與短期化療：利福平+異煙臟+毗嗪酰胺2個(gè)月，利福平+異煙脫4個(gè)月，

總療程6個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。

手術(shù)治療

1.腎切除術(shù)的指征：

(1)一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或完全喪失，而對(duì)側(cè)功能良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功

能者；

(2)腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；

(3)腎結(jié)核合并大出血；

(4)腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；

460第十六章泌尿外科疾病

(5)鈣化后無(wú)功能腎結(jié)核；

(6)結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。

2.腎部分切除術(shù)的指征：

(1)早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長(zhǎng)期治療無(wú)進(jìn)展者；

(2)腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；

(3)腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過(guò)一

腎之1/3?1/2以上。

3.腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長(zhǎng)期不愈者。

附睪結(jié)核

［病史采集］

1.發(fā)病年齡多見于青壯年，20?40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史；

2.主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。

［體格檢查】

附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連。可有寒性膿腫，

長(zhǎng)期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液。可捫及輸精管串珠樣腫物。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞；

2.精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)；

3.輸精管及精囊造影；

4.匕尿路X線檢查，CT或膀胱鏡檢查明確有否結(jié)核灶存在。

【診斷與鑒別診斷】

多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)

打、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性可明確診斷。

應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。

［治療原則】

1.抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純附

睪結(jié)核則用藥時(shí)間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；

2.手術(shù)治療：附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位切

斷。

急性腎盂腎炎

［病史采集］

1.腰痛，同時(shí)可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀；

2.膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；

3.艮寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。

［體格檢查】

1.患側(cè)腎區(qū)肌肉強(qiáng)直；

2.肋脊角有明顯叩痛。

［化驗(yàn)及影像學(xué)】

1.血中白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細(xì)胞，大量膿

細(xì)胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

2.X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時(shí)可見輸尿管上段和腎

盂輕度擴(kuò)張。

3.CT掃描，患側(cè)腎外形腫大。

4.B超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正常回聲偏低區(qū)域。

［診斷與鑒別診斷】

主要根據(jù)病史和體征，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

1.應(yīng)與急性膀胱炎鑒別；無(wú)發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。

2.應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無(wú)膀胱刺

激征，尿中不含膿細(xì)胞。

3.應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)髓關(guān)節(jié)屈曲；

4.應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細(xì)胞；

5.應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；

6.應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。

［治療原則】

1.全身支持療法：補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營(yíng)養(yǎng)，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理；

2.應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給敏感藥物，抗生素應(yīng)用至體溫正常，全身癥狀消失，細(xì)

菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥；

3.對(duì)伴有腎功能不良者，應(yīng)使用對(duì)腎臟毒性輕的抗生素。

慢性腎盂腎炎

［病史采集］

1.有反復(fù)急性尿路感染病史；

2.常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；

3.可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、眼

部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩壓痛或不適；

2.高血壓、貧血（尿毒癥時(shí)）。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

尿液細(xì)菌培養(yǎng)，尿液菌落計(jì)數(shù)每毫升尿液超過(guò)10'細(xì)菌可肯定為感染。

［診斷與鑒別診斷】

需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側(cè)或雙側(cè)感染；（3）原發(fā)病灶；（4）腎實(shí)質(zhì)

損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無(wú)尿路梗阻。

鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預(yù)后不同。

上卜.尿路的定位方法：

1.輸尿管導(dǎo)尿法（Stamney試驗(yàn)）收集尿液標(biāo)本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。

2.膀胱沖洗試驗(yàn)（Fairley試驗(yàn)）。

3.抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)（ACBT）。

4.微球蛋白排泄：6—微球蛋白是一種小分子量蛋白質(zhì)（分子量11800）,腎盂腎炎患

者尿8一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無(wú)。

5.尿乳酸脫氫酶（LDH）測(cè)定。

6.尿酶測(cè)定：尿中r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管

上皮細(xì)胞含量豐富，下尿路上皮細(xì)胞含量很低。

462第十六章泌尿外科疾病

慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的

區(qū)別。

【治療原則】

慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。

1.全身支持療法：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和糾正貧血。

2.加強(qiáng)抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復(fù)發(fā)作，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)，尿液細(xì)菌培養(yǎng)+

抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。

3.徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。

4.外科治療：及時(shí)糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻.、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流等。

腎周圍炎及腎周圍膿腫

［病史采集］

1.腰部痛：性質(zhì)、過(guò)程、時(shí)間；

2.有無(wú)尿路感染；

3.腎周圍膿腫形成時(shí)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；

4.上腹痛，患側(cè)腰部痛等。

5.如繼發(fā)于泌尿系感染，可能有反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史。

［體格檢查】

L患側(cè)腎區(qū)叩痛；

2.腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；

3.患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引起劇痛。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

貧血、白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，因系血運(yùn)擴(kuò)散，尿中無(wú)白細(xì)胞或菌尿。如繼發(fā)腎本

身感染，則尿中可找到膿細(xì)胞和細(xì)菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長(zhǎng)。

［診斷與鑒別診斷】

1.根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查外，可行X線KUB+I.V.P,B超或CT,穿刺診斷等。

2.應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌膿腫等相鑒別。

［治療原則】

1.早期腎周圍膿腫未形成前，及時(shí)應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。

2.膿腫形成應(yīng)切開引流。

3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。

4.腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，

應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時(shí)進(jìn)行，還是分兩期進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)病情決定。

腎結(jié)石

【病史采集】

1.疼痛：是腎結(jié)石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管連

接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等。

2.血尿：常在疼痛或活動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時(shí)

可無(wú)血尿，也有病人偶因無(wú)痛性血尿就診。

3.膿尿：合并感染時(shí)可見膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥

狀。

4.排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。

5.尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對(duì)側(cè)發(fā)生反射性尿閉。

6.腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。

［體格檢查】

1.發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。

2.結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。

［輔助檢查】

1.尿液檢查：

(1)常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。

(2)尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測(cè)定有助于發(fā)

現(xiàn)結(jié)石的病因。

(3)尿培養(yǎng)：在合并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，多為革蘭陰性菌。

2.血液檢查：

(1)測(cè)定血鈣、血磷：血鈣>2.7mmol/L(llmg/dl)或血磷<0.8mmoL/L(2.5mg/dl)時(shí),

應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能。尿酸結(jié)石時(shí)血尿酸>440umoL/Lo

(2)血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的

比例是每1克血鈣有0.5毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因此血

清白蛋白往往升高。

(3)血清尿素氮和肌酊在腎結(jié)石致使總腎功能下降時(shí)均升高。

3.B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對(duì)于陰性結(jié)石有幫助。

4.X線檢查：

(1)尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。

(2)靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。

(3)逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)

石、碘過(guò)敏者、IVU不顯影者采用。

5.核醫(yī)學(xué)檢查：可判斷結(jié)石對(duì)腎功能及尿流的影響。

6.CT檢查：對(duì)X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。

【診斷】

腎結(jié)石的診斷一般不難，通過(guò)上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。但不

能滿足于腎結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無(wú)梗阻或感染、腎功能情況

以及潛在病因。

［鑒別診斷】

1.膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛相混

淆，但尿中常無(wú)紅細(xì)胞。

2.腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進(jìn)行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多

分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。

3.腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時(shí)易與結(jié)石混淆，尿路

造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。

4.腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體前方,

而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。

5.女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過(guò)短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊娠尿

試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無(wú)出血，即能確診。

［治療原則】

464第十六章泌尿外科疾病

1.排石療法：適用于直徑〈0.5cm的腎結(jié)石，采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位

引流，促進(jìn)結(jié)石排出。

2.化學(xué)溶石：適用于較小的尿酸石，低噂吟飲食、堿化尿液，高尿酸血癥者內(nèi)服別噂吟。

3.體外沖擊波碎石（ESWL）

1.適應(yīng)癥：1一般用于面積小于2cm的腎盂結(jié)石最適合碎石治療；

2腎盂結(jié)石易擊碎，腎下盞結(jié)石若腎盂-腎大盞〈70度者不易排石；

3較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂鍍石、尿酸石交易擊碎，致密的?水草酸鈣石、

胱氨酸石難擊碎；結(jié)石與腎盂粘連難以擊碎和排出。

2.禁忌癥：1全身出血性疾?。?/p>

2妊娠婦女；

3感染疾病活動(dòng)期；

4結(jié)石以下尿路梗阻；

5老年體弱，全身情況差或有嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；

6帶心臟起搏器者；

3.注意事項(xiàng):1.合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在靜脈滴注廣譜抗生素保護(hù)卜進(jìn)

行碎石。

2.嚴(yán)格參照各型碎石機(jī)規(guī)定的工作電壓范圍，沖擊次數(shù)液電沖擊波少于2500-

3000次，點(diǎn)此沖擊波少于6000次。療程間隔7-14日，?般不宜超過(guò)3個(gè)

療程。

3.必要時(shí)插入雙J管。

4.經(jīng)皮腎鏡取石

1.適用于較大的腎結(jié)石、鑄形腎結(jié)石、腎盞內(nèi)多發(fā)性結(jié)石、憩室內(nèi)結(jié)石，手術(shù)或ESWL后殘

余結(jié)石、腎盂輸尿管連接部梗阻合并結(jié)石。腔內(nèi)碎石采用激光、彈道或液電碎石器，需

放置腎造痿管或雙J管。

2.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的鹿角形結(jié)石。

5.輸尿管鏡取石術(shù)

1.輸尿管硬鏡技術(shù)與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結(jié)石；

2.軟性輸尿管鏡與可曲性腔內(nèi)碎石器可聯(lián)合治療腎盞結(jié)石。

6.腹腔鏡腎盂切開取石，適用于簡(jiǎn)單的腎外型腎盂結(jié)石（經(jīng)腹膜后腔入路）。

7.開放手術(shù)

1.適應(yīng)癥：1.復(fù)雜性腎結(jié)石占據(jù)整個(gè)腎盂，伸展至多個(gè)腎盞或全鑄形結(jié)石：

2.ESWL或腔內(nèi)治療失敗。

3.解劑畸形需同時(shí)施行成形手術(shù)。

4.因解剖關(guān)系不宜作E$WL或腔內(nèi)操作，如過(guò)度肥胖、嚴(yán)重肢體痙攣、不能采取

所需治療體位、異位腎、腎旋轉(zhuǎn)不良、腎移植術(shù)后。

5.兼有其他疾病需縮短療程，避免并發(fā)癥，需1次取石成功者。

2.術(shù)式選擇：盡可能保存腎實(shí)質(zhì)，按具體情況選擇，腎盂切開加彈道碎石，腎實(shí)質(zhì)切開取

石；結(jié)石位于高度擴(kuò)張的腎盞或腎極，做腎盞或腎極切除；腎切除術(shù)只適用

與腎功能嚴(yán)重?fù)p害的腎結(jié)石，合并難治感染，而對(duì)側(cè)腎功能良好者。

3.感染性腎結(jié)石手術(shù)前后使用抗感染藥物，盡量取凈結(jié)石，根除感染，以防復(fù)發(fā)。

（注意事項(xiàng)】

1.施行手術(shù)或各種治療前應(yīng)向患者說(shuō)明各種可選療法的優(yōu)缺點(diǎn)，按具體情況列舉可能發(fā)生的

并發(fā)癥，如出血、感染、殘余結(jié)石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿?qū)?、腎功能受損。需要攜帶腎造屢

管或雙J管，必要時(shí)再次施行手術(shù)取石、整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿，將上述情

況記錄在手術(shù)申請(qǐng)書上，由患者簽字認(rèn)可。

2.術(shù)后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。

3.出院前拍KUB或作B超檢查，了解有無(wú)結(jié)石殘留。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。

4.出院后定期返院復(fù)查。

5.雙側(cè)結(jié)石、復(fù)發(fā)性結(jié)石患者宜積極找尋病因，建議到有條件的醫(yī)院做尿石危險(xiǎn)因素分析，

指定防治方案。

輸尿管結(jié)石

［病史采集］

1.疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和

大腿內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴有冷汗、惡心、嘔吐與腹脹等癥狀。

2.血尿：常于絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)，鏡下血尿多見。

3.尿頻尿痛：多見于膀胱壁外緣和壁段結(jié)石。

4.尿路梗阻和感染輸尿管結(jié)石側(cè)腎積水。尿路梗阻后常誘發(fā)尿路急性或慢性炎癥。

5.腎衰竭偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，或孤立腎輸尿管結(jié)石梗阻。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩擊痛；

2.腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時(shí)可觸及腫大的腎臟；

3.無(wú)尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。

4.如結(jié)石反復(fù)發(fā)作，應(yīng)仔細(xì)觸摸頸部有無(wú)腫大的甲狀旁腺。

（輔助檢查】

1.尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。

2.X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準(zhǔn)確部位和影

響腎功能的程度。

3.B超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。

4.膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。

5.核醫(yī)學(xué)檢查：可測(cè)定腎功能情況，特別是對(duì)碘過(guò)敏病人。

6.CT檢查：偶對(duì)X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。

【診斷】

診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。如有繼發(fā)

感染則很快破壞腎功能，同時(shí)血液白細(xì)胞升高，靜脈尿路造影對(duì)診斷幫助最大，能了解結(jié)石部位、

腎功能及梗阻情況，并可了解對(duì)側(cè)腎功能。

［鑒別診斷】

1.X線平片匕顯影的結(jié)石陰影有時(shí)需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相鑒

別。

2.右側(cè)輸尿管結(jié)石的疼痛需與膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。膽石癥

的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，?般與輸尿管結(jié)石不同，并無(wú)血尿。急性闌尾炎在麥

氏點(diǎn)有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無(wú)壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細(xì)

胞升高較顯著。輸尿管結(jié)石癥也可導(dǎo)致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，

但詳細(xì)的病史、體格檢查、腹部的壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據(jù)。

如有疑問應(yīng)作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。

466第十六章泌尿外科疾病

3.女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。

［治療原則】

1.雙側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)，若條件允許，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石；

2.一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；

3.雙側(cè)輸尿管結(jié)石或孤立腎輸尿管結(jié)石引起急性完全性梗阻性無(wú)尿時(shí)，診斷明確，全身情況

允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石可留置導(dǎo)管引

流，否則可經(jīng)皮腎盂造瘦，帶病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。

4.擬定治療方案前，需考慮各種治療方法的并發(fā)癥，如術(shù)中結(jié)石移動(dòng)、輸尿管損傷、感染、

尿疹、輸尿管狹窄等。

非手術(shù)治療:

1.排石療法：大多數(shù)直徑＜0.5cm的輸尿管結(jié)石常能自行排出。直徑＜L0cm的結(jié)石，無(wú)尿路

梗阻或感染，嵌頓時(shí)間較短者，可試行中西醫(yī)結(jié)合排石療法，排石療法以不超過(guò)4周為宜。

2.ESWL?般宜用于結(jié)石直徑〉0.5cm,嵌頓時(shí)間超過(guò)2周，合并輕至中度腎輸尿管積水者，

行原位ESWL,或經(jīng)膀胱鏡用輸尿管導(dǎo)管將結(jié)石推回腎盂內(nèi)作ESWL。育齡女性的輸尿管中下段結(jié)石

慎用ESWL要了解E$WL禁忌癥，以減少其合并癥的發(fā)生。

3.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：首選輸尿管中、下段結(jié)石，輸尿管上段結(jié)石可用經(jīng)皮腎穿刺及輸

尿管鏡順行取石，可在輸尿管鏡直視下碎石或推回腎盂作ESWL。治療需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，因

有發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能。

手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：L結(jié)石直徑大于等于1cm,嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，合并腎輸尿管積水，腎功能減退；

2.結(jié)石梗阻、尿路感染重、或合并輸尿管病變者。

注意事項(xiàng)：1.梗阻合并急性感染，或結(jié)石梗阻性無(wú)尿，尿毒癥，不宜施行取石手術(shù)者，

需先于結(jié)石近側(cè)造屢，2-3周后控制感染，腎功能恢復(fù)正常，才施行取石手術(shù)；

2.術(shù)前作X線或超聲診斷結(jié)石定位；

3.結(jié)石部位管壁病變嚴(yán)重或狹窄，須留置輸尿管支架引流管;

4.取石術(shù)畢放置輸尿管旁引流。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：無(wú)殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無(wú)泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

無(wú)殘留結(jié)石和泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。

膀胱結(jié)石

［病史采集］

1.疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇。

2.血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。

3.排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時(shí)尿流突然中斷。

4.尿頻：由于結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛

等癥狀更加明顯。

5.繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀伴感染。

［體格檢查】

1.較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。

2.金屬尿道探條插入膀胱，有時(shí)可有觸及結(jié)石的感覺。

【輔助檢查】

1.X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿路

結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時(shí)應(yīng)包括上尿路。

2.B超檢查：尤其是透X線的陰性結(jié)石可明確診斷。

3.膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查膀胱有無(wú)其他病變。

4.尿常規(guī)：可見到紅細(xì)胞和白細(xì)胞。

【診斷】

膀胱結(jié)石的診斷，主要根據(jù)病史、體檢、B超、X線檢查，必要時(shí)作膀胱鏡檢查。雖然不少病

例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時(shí)突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥

狀絕非膀胱結(jié)石所獨(dú)有。

［鑒別診斷】

1.膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀胱

鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對(duì)不透光的異物，有鑒別診斷價(jià)值。

2.前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長(zhǎng)，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿中

斷，排尿時(shí)劇痛。輔助檢查可進(jìn)一步確診。

3.后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活瓣

樣隔膜，多位于前壁。

4.尿道結(jié)石：主要來(lái)源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗

阻。用金屬探條可碰到結(jié)石。X線平片可看到不透光陰影。

［治療原則】

采用手術(shù)治療同時(shí)治療原發(fā)病；膀胱感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗菌藥物治療。

1.繼發(fā)性者需同時(shí)處理原發(fā)病變，如解除下尿路梗阻。

2.對(duì)于較大的結(jié)石（直徑大于4cm）采用恥骨上經(jīng)膀胱切開取石術(shù)。

3.較?。ㄖ睆叫∮?cm）質(zhì)地較疏松的結(jié)石可采用經(jīng)膀胱鏡或碎石術(shù)（機(jī)械、液電、激光、

超聲波、氣壓彈道碎石等）及ESWL。在不具上述設(shè)備的醫(yī)療單位，亦可予手術(shù)取石。

［疔效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：無(wú)殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無(wú)泌尿系感染，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：無(wú)殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無(wú)殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無(wú)泌尿系感染，切口愈合。

尿道結(jié)石

［病史采集］

1.既住有腎絞痛或排石史；

2.尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；

3.伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。

［體格檢查】

1.沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；

2.金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。

［輔助檢查】

1.X線平片：在尿道相應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意是否有上尿路結(jié)石。

2.B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

468第十六章泌尿外科疾病

3.尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石。

4.必要時(shí)尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。

【診斷】

絕大多數(shù)是在男性，尿道結(jié)石引起急性尿路梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。

原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。

［鑒別診斷】

1.尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細(xì)無(wú)力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時(shí)亦有尿路刺激

征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術(shù)可于

狹窄部位受阻；X線平片無(wú)結(jié)石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。

2.尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，

局部皮膚腫脹、皮下淤血.，試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱。

3.尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時(shí)出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感染

時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。

［治療原則】

1.尿道結(jié)石需及時(shí)處理。原發(fā)于尿道的結(jié)石應(yīng)同時(shí)治療其原發(fā)疾病。

2.體積較小、表面光滑的前尿道結(jié)石可從尿道外口試注無(wú)菌液狀石蠟油，讓患者排尿以助結(jié)

石排出或慢慢將結(jié)石擠出尿道。前尿道較大的結(jié)石，可鉤取或鉗碎后取出，或應(yīng)用腔內(nèi)器械碎石，

對(duì)靠近后尿道的前尿道結(jié)石也可經(jīng)后尿道推回膀胱按照膀胱結(jié)石處理。確實(shí)不能通過(guò)上述方法取

出的前尿道結(jié)石，可行尿道切開取石，但需注意皮膚切口和尿道切口應(yīng)錯(cuò)開，并作膀胱造疼暫時(shí)

轉(zhuǎn)流尿液以利尿道傷口愈合。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：結(jié)石取出或排出，排尿通暢。

2.好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成疹管。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

結(jié)石取出或排出，排尿通暢，手術(shù)切口愈合。

腎損傷

［病史采集］

閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：

1.直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊'擠壓或撞擊；

2.間接暴力：高處下墜，劇烈震動(dòng)傳遞至腎臟發(fā)生破裂；

3.自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；

4.醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過(guò)深而發(fā)生腎損傷。

開放性損傷，由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。

［體格檢查】

1.疼痛，鏡下或肉眼血尿，注意血尿程度于腎損傷程度不成比例；

2.受傷側(cè)腰部可捫及包塊；

3.可因劇烈疼痛及大量失血導(dǎo)致休克；

［輔助檢查】

1.尿液檢查；

2.影像學(xué)檢查：

(1)X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。

(2)靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對(duì)腎損傷傷情分類很重要。

(3)CT：可顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。

(4)B超：為無(wú)損傷檢查，也可了解腎損傷情況。

【診斷】

1.一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的觀察；

2.外傷史：對(duì)全面估計(jì)傷情，進(jìn)一步檢查處理意義重大；

3.休克：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)發(fā)生；

4.血尿：是主要癥狀之一；

5.腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；

6.影像學(xué)檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。

［治療原則】

1.緊急處理：休克時(shí)應(yīng)極早迅速輸血、補(bǔ)液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎

損傷程度、范圍。

2.保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：

(1)安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；

(2)止血藥物；

(3)鎮(zhèn)靜止痛藥物；

(4)抗生素；

(5)觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。

3.手術(shù)治療：

經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進(jìn)行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有

其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法：

(1)腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；

(2)腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分

切除；

(3)腎切除：嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對(duì)側(cè)腎情況。

輸尿管損傷

［病史采集］

1.手術(shù)損傷：手術(shù)損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，可發(fā)生結(jié)扎。結(jié)扎

側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無(wú)尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；

2.外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；

3.器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；

4.放射性損傷：高強(qiáng)度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。

【檢查】

1.腹腔穿刺：了解有無(wú)尿液；

2.超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液；

3.膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍(lán)。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；

4.靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。

5.放射性核素檢查，病側(cè)腎臟呈梗阻型腎圖。

【診斷】

輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿疹發(fā)生時(shí)間及

部位。

470第十六章泌尿外科疾病

1.尿痿或尿外滲：損傷后即時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿?？煞e聚形成

腫塊；

2.感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應(yīng)，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹

膜炎；

3.無(wú)尿：雙側(cè)輸尿管損傷會(huì)產(chǎn)生無(wú)尿；

4.血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在；

5.影像學(xué)檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。

【治療原則】

1.非手術(shù)治療：輕微器械性鉗夾損傷，僅傷及粘膜或小的穿孔，經(jīng)抗生素治療，休息和多飲

水等，可自行瘙愈；穿孔較大者，可置入雙J形導(dǎo)管引流。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷者，應(yīng)根據(jù)情況作如下處理：誤扎者行部位松解；切破者行局

部修補(bǔ)；切斷者行輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。術(shù)后均需行輸尿管內(nèi)支架引流。

（2）若損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2?3天才確診，治療原則是：

1）引流外滲尿液；

2）適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡溃?/p>

3）后期修復(fù)，修復(fù)時(shí)間一般2?3個(gè)月后為宜。

（3）后期修復(fù)手術(shù)方式的選擇：輸尿管損傷經(jīng)前期治療后，損傷局部形成狹窄或閉塞，可

選擇以下手術(shù)治療。

1）輸尿管端端吻合術(shù)狹窄或閉鎖長(zhǎng)度在2cm以內(nèi)，切除后行端端吻合。

2）輸尿管膀胱吻合或輸尿管膀胱瓣吻合術(shù)適用于輸尿管下段損傷后缺損、狹窄或閉

鎖者，根據(jù)輸尿管殘端與膀胱間的距離選用。

3）回腸代輸尿管術(shù)：一側(cè)或雙側(cè)輸尿管損傷，缺損或病變段太長(zhǎng)，不能左輸尿管端端

吻合或輸尿管膀胱瓣吻合，而腎功能尚好者，適合采用本手術(shù)。

4）腎臟向下移位或腎臟自體移植術(shù)輸尿管上中段缺損廣泛，以至無(wú)法端端吻合時(shí)，

可將腎臟、腎蒂及斷裂以上的輸尿管全部游離，使腎向下移位，以便行輸尿管吻合術(shù)；若上述方

法仍不能吻合者可自行腎臟自體移植術(shù)。

膀胱損傷

［病史采集］

1.閉合性損傷：

多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強(qiáng)烈沖撞震動(dòng)而破裂，或由于骨折的骨片刺破

膀胱。

所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當(dāng)膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變

部分發(fā)生破裂。

2.開放性損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)，常合并其它臟器的損傷。

3.醫(yī)源性損傷：膀胱鏡、尿道擴(kuò)張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術(shù)等容易

損傷膀胱。

【檢查】

1.疼痛與腹膜刺激癥狀；

2.尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；

3.導(dǎo)尿試驗(yàn)：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，

表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；

4.膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。

5.排尿障礙；

6.全身中毒癥狀；

【診斷】

1.排尿障礙與血尿；

2.腹腔穿刺

3.導(dǎo)尿試驗(yàn)；

4.IVU或膀胱造影。

【治療】

1.膀胱挫傷：抗感染、休息，無(wú)須特殊處理；

2.膀胱小裂口：使用抗生素，保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液；

3.嚴(yán)重膀胱破裂：積極手術(shù)探查、修補(bǔ)裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導(dǎo)尿管，積極防

治感染。

4.合并傷的處理：膀胱損傷最多見的合并傷是骨盆骨折，其次為直腸損傷。同時(shí)伴有骨盆骨

折者，根據(jù)骨折部位及移位情況等決定治療方案：?jiǎn)渭兊墓钦蹮o(wú)移位者可行臥床休息，如有骨盆

環(huán)雙處骨折、移位等則按不同情況選擇下肢牽引、骨盆懸吊或手術(shù)復(fù)位治療。合并直腸損傷者，

原則上如可能時(shí)行一起修補(bǔ)，分別縫合腸管及膀胱破口，如因創(chuàng)傷嚴(yán)重，組織界限不清，或已繼

發(fā)感染修補(bǔ)困難，先行結(jié)腸造屢，使糞便改道，控制感染，改善般狀況后行二期修補(bǔ)。

尿道損傷

［病史采集］

1.根據(jù)致傷因素分為：

(1)尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學(xué)藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷；

(2)尿道外損傷：騎跨傷、會(huì)陰外傷、骨盆骨折；

(3)開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷，牲畜咬傷。

2.根據(jù)損傷部位分為：

(1)前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；

(2)后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

【體格檢查】

1.尿道疼痛，排尿時(shí)加劇；

2.尿道內(nèi)出血；

3.排尿障礙；

4.尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會(huì)陰及下腹壁；后尿道破裂，尿外滲在膀胱

外腹膜外間隙，可延后腹膜向上擴(kuò)散；

5.骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動(dòng)和上移的前列腺；

6.試插導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)入膀胱；

7.必要時(shí)可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診斷】

1.病史：仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過(guò)，是騎跨傷還是擠壓傷；

2.癥狀和體征：尿道損傷后有無(wú)血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表

現(xiàn)；

3.檢查會(huì)陰、陰囊、有無(wú)淤斑、血腫和尿外滲；

472第十六章泌尿外科疾病

4.肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無(wú)破裂；

5.導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進(jìn)；

6.尿道膀胱造影。

7.注意合并傷的診斷。

［治療原則】

1.病情嚴(yán)重者首先處理好休克、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，待般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損傷；

2.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；

3.尿道內(nèi)化學(xué)灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗；

4.有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染：

5.球部尿道完全斷裂，作會(huì)陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道；

6.后尿道斷裂，若條件允許，應(yīng)爭(zhēng)取斷端I期吻合或行手術(shù)對(duì)合兩斷端，然后氣囊導(dǎo)尿管牽

拉，同時(shí)做恥骨上膀胱造口，如全身?xiàng)l件差，先行恥骨上膀胱造口，3?6個(gè)月以后再作尿道修補(bǔ)。

前列腺增生癥

［病史采集］

1.下尿路梗阻：排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；

2.尿路感染：合并感染時(shí)，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；

3.血尿：鏡下或大量肉眼血尿；

4.膀胱結(jié)石；

5.腎功能損害

6.長(zhǎng)期排尿困難，依靠增加腹壓幫助排尿，可引起腹股溝疝、痔及肛門脫垂。

［體格檢查】

1.一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識(shí)行動(dòng)和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況及膀胱區(qū)包塊；

2.直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M(jìn)行，前列

腺大小采用I度、n度、m度、N度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需記錄結(jié)節(jié)質(zhì)地、

位置；前列腺的移動(dòng)度和觸痛情況。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

血常規(guī)、出血、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、合并感染時(shí)要作尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，肝功能、

腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖，前列腺特異性抗原(PSA)?

［輔助檢查】

1.胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超：

2.測(cè)量殘余尿：導(dǎo)尿法為準(zhǔn)確；

3.尿流動(dòng)力學(xué)檢查(有條件需進(jìn)行)；

4.排泄性尿路造影(IVP)；

5.膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。

【鑒別診斷】

1.膀胱頸攣縮；

2.異位前列腺；

3.苗勒管囊腫；

4.前列腺癌；

5.前列腺結(jié)核；

6.神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。

［治療原則】

1.飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；

2.藥物治療：

（1）5-a還原酶抑制劑，如保列治（prosar）每次5mg,每日1次，6個(gè)月為1個(gè)療程；

（2）a-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin）,每次2mg,每日1次，唾前服，對(duì)合并高血壓

者較適用。此外還有哈樂（Harnal）、酚芾明、哌哇嗪等；

（3）植物藥制劑。

3.急性尿潴留時(shí)可在無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，留置尿管；無(wú)法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘞以引流尿液。

對(duì)腎功受損的慢性尿潴留往往需較長(zhǎng)時(shí)間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準(zhǔn)備。

4.局部加溫?zé)岑煟喝缟漕l、微波對(duì)輕度增生的前列腺有一定療效。

5.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征：

1）絕對(duì)手術(shù)指征（下列其中之一者）：

A：尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或多次尿潴留）。

B:反復(fù)肉眼血尿。

C：繼發(fā)腎功能損害。

D：繼發(fā)膀胱結(jié)石。

E：繼發(fā)反復(fù)尿路感染。

F：繼發(fā)膀胱較大憩室。

2）相對(duì)手術(shù)指征（下列其中之?者）：

A:中-重度癥狀，不愿接受其他治療要求手術(shù)。

B：中-重度癥狀，藥物治療效果不顯著。

C：最大尿流率＜10ml/s。

D：殘余尿量＞60T00ml。

（2）手術(shù)方式：

1）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。

2）恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP）。

3）恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP）。

4）經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)

5）經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP）。

前列腺癌

［病史采集］

1.下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進(jìn)行性加重。

2.有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約?。?。

3.會(huì)陰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，骨盆和腰舐部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。

4.排便困難或結(jié)腸梗阻癥狀。

［體格檢查】

1.晚期病人全身檢查可發(fā)現(xiàn)貧血.、消瘦等；

2.直腸結(jié)核：可發(fā)現(xiàn)前列腺有不規(guī)則硬結(jié)性腫物。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血常規(guī)，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，

酸性和堿性磷酸酶測(cè)定，血清前列腺特異性抗原；

474第十六章泌尿外科疾病

2.尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+藥敏。

（輔助檢查】

1.肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；

2.膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；

3.肝、腎、B超檢查；

4.ECT全身骨顯象檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移癌；

5.靜脈尿路造影；

6.癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測(cè)定；

7.前列腺液涂片癌細(xì)胞檢查；

8.活組織檢查：

（1）經(jīng)會(huì)陰或直腸對(duì)可疑部位穿刺取組織；

（2）經(jīng)尿道電切取組織；

9.盆腔淋巴結(jié)切除活檢（可用腹腔鏡）。

［鑒別診斷】

1.肉芽腫性前列腺炎；

2.前列腺結(jié)石；

3.結(jié)核性前列腺炎：

4.前列腺增生結(jié)節(jié)。

【治療原則】

1.全身性治療，對(duì)癥處理如止痛、治療貧血等；

2.內(nèi)分泌治療：

（1）抗雄激素藥物如已烯雌酚（$tiebestroe）每次Img,每日一次，長(zhǎng)期服用；緩?fù)肆?/p>

（Flutamide）,每日250mg,每日三次，長(zhǎng)期服用；

（2）雙側(cè)睪丸切除加已烯雌酚或緩?fù)肆鲩L(zhǎng)期服用，適用于晚期病人。

3.化學(xué)療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2,靜注，每周一次，6周為療程，也

可采取聯(lián)合化療。

4.放射治療：

（1）內(nèi)裝放療：對(duì)局部病灶有令人滿意的療效；

（2）外照射治療，強(qiáng)度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴(yán)重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎；

（3）姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。

5.手術(shù)治療:

（1）手術(shù)指征：

1）局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。

2）偶發(fā)前列腺癌。

3）膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。

（2）手術(shù)方式：

1）經(jīng)會(huì)陰根治性前列腺切除術(shù)。

2）經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。

3）保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。

4）姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

急性前列腺炎

［病史采集］

1.全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛，惡心、嘔吐等；

2.下腹部、盆腔和會(huì)陰深部疼痛、尿痛，還會(huì)出現(xiàn)排尿困難、排尿費(fèi)力等下尿路梗阻癥狀。

［體格檢查】

1.體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。

2.直腸指診：前列腺腫脹，整個(gè)腺體或部分腺體堅(jiān)韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動(dòng)

感。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血常規(guī)，尿常規(guī)；

2.尿道分泌物涂片；

3.尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查1

前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；

［鑒別診斷】

1.急性尿道膀胱炎；

2.急性精囊、輸精管炎。

［治療原則】

1.臥床休息，多飲水，退熱，止痛，禁止飲酒及辛辣食物；

2.已烯雌酚Img,每日三次口服；

3.全身應(yīng)用抗菌藥物；

4.局部熱水坐浴或溫?zé)猁}水保留灌腸；

5.尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日；

6.有膿腫形成者，經(jīng)會(huì)陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。

慢性前列腺炎

［病史采集］

1.全身癥狀：易疲倦乏力，腰般部、恥骨上或會(huì)陰部不適及疼痛；

2.排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；

3.偶有射精痛，血精、早泄和陽(yáng)萎。

【體格檢查】

直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.尿常規(guī)，三杯試驗(yàn)；

2.前列腺按摩液（EPS）鏡檢；

3.EPS細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；

4.EPS衣原體、支原體培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查】

1.前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲；

2.盆腔X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。

【鑒別診斷】

1.慢性膀胱、尿道炎；

2.慢性附睪、精囊炎；

3.前列腺疼痛癥。

476第十六章泌尿外科疾病

［治療原則】

1.加強(qiáng)身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；

2.抗菌藥物；復(fù)方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、

環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復(fù)發(fā)；

3.前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；

4.泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；

5.中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；

6.局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；

7.定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；

8.合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前列

腺電切術(shù)。

［治愈標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床癥狀消失；

2.尿三杯試驗(yàn)正常；

3.EPS中的白細(xì)胞每高倍視野10個(gè)以內(nèi)；

4.EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。

腎癌

【病史采集】

1.全程間歇性無(wú)痛性肉眼血尿；

2.腰痛；

3.精索靜脈曲張；

4.腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細(xì)胞增多癥、

胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)；

5.晚期腫瘤的表現(xiàn)：消瘦乏力、體重下降、食欲不振等

6.無(wú)癥狀性偶發(fā)癌：體檢做B超或CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性占位性病變。

【體格檢查】

1.腰部腫塊：腫瘤較大時(shí)可于肋弓下觸及腹部腫塊。

2.精索靜脈曲張：當(dāng)腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時(shí)，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時(shí)仍不消失。

［輔助檢查】

1.B超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變：

2.CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變；

3.X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，

充盈缺損等；

4.MRI：腎臟占位性病變；

5.腎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。

6.血沉快、貧血、高血鈣、紅細(xì)胞增多、肝功能異常。

［診斷】

腎癌癥狀多變，亦可以無(wú)癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無(wú)任何癥

狀，是在常規(guī)體檢做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占

位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時(shí)做腫癌分期：分期如下：

腎癌的Robson分期：

A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；

B期：腫瘤突破腎包膜達(dá)腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto's）筋膜內(nèi)；

C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)；

D期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。

［鑒別診斷】

1.腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；

2.錯(cuò)構(gòu)瘤：B超局部強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT示腫塊的CT值為負(fù)值；

3.其它：如球旁細(xì)胞瘤、炎性腫塊等。

【治療原則】

腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。

1.手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，靜脈癌栓摘除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腹腔

鏡腎切除術(shù)，姑息性或輔助性腎切除術(shù)等幾種術(shù)式；

1）手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療；

2）術(shù)式選擇：腎腑的手術(shù)術(shù)式公認(rèn)是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓

應(yīng)一并切除之。目前有人主張對(duì)腎癌直經(jīng)〈3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立

腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難以

切除時(shí)考慮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

2.腫瘤局部高溫或低溫治療采用射頻、微波、聚焦超聲波、液氮等進(jìn)行治療。

3.介入治療：常采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，再選擇性插入患腎動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。

1）術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞；

2）姑息性腎動(dòng)脈栓塞或加局部化療。

4.放射治療和化療

5.生物治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合；

2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶?；蚪?jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

傷口愈合即可出院。

腎盂癌

［病史采集］

1.全程間歇性肉眼血尿；

2.腰痛;

3.腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。

（體格檢查】

腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)：血尿；

2.尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞；

3.B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；

4.靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損；

5.CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；

6.MRL腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變;

478第十六章泌尿外科疾病

7.膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；

8.輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。

【診斷】

對(duì)任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像

學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)?步確診。

［鑒別診斷】

1.腎結(jié)石：B超可作鑒別；

2.腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時(shí)鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；

3.息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長(zhǎng)，尿中無(wú)瘤細(xì)胞，息肉在尿路造影

上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下：

腎盂癌分四期：

1.0期：腫瘤局限于粘膜層；

2.A期：腫瘤侵犯固有膜層；

3.B期：腫瘤侵犯肌層；

4.C期：腫瘤擴(kuò)展至腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)；

5.D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。

［治療原則】

腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。

1.手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；

2.手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療；

3.術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、

輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。

［療