新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧課件

2024/11/51新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧

新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/52新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧呼吸機是搶救呼吸衰竭的重要武器呼吸機問世前呼吸衰竭病死率75％近20年來呼吸機及其操作技術(shù)不斷進(jìn)步已使呼吸衰竭病死率下降至5％新一代呼吸機增添了許多新的通氣方式和旋鈕有必要熟練掌握其操作和調(diào)節(jié)技巧2024/11/53新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧

容量控制通氣（VCV）——調(diào)節(jié)潮氣量

壓力控制通氣（PCV）——調(diào)節(jié)吸氣峰壓

壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）——調(diào)節(jié)潮氣量

其他變數(shù)的操作調(diào)節(jié)方法相似

1、可調(diào)變數(shù)及有關(guān)概念：

氧濃度、流量、吸氣峰壓、潮氣量、呼氣末正壓、吸氣時間、吸/呼比、呼吸頻率、壓力波形、吸氣上升時間、吸氣末停頓、平均呼吸道壓、時間常數(shù)、壓力支持、容量支持、觸發(fā)靈敏度、阻力卸載、順應(yīng)性卸載

2024/11/54新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（1）吸入氧濃度（FiO2)

可調(diào)范圍0.21～1.0

以最低的FiO2維持PaO26.7～9.3KPa

毒性隨FiO2、用氧時間而增加

應(yīng)監(jiān)測FiO2和PO2

如FiO2＞0.7仍無效，調(diào)節(jié)其他變數(shù)2024/11/55新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（2）流量（FR）

VCV時：VT=FR×TI

VT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑

MAP↑，PaO2↑

VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長TI的波形不同，效應(yīng)不同現(xiàn)代呼吸機可直接調(diào)定VT，其流量自動調(diào)節(jié)。2024/11/56新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/57新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（3）吸氣峰壓（PIP）

PCV方式專用，間接調(diào)節(jié)實際VT

PIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑

MAP↑、PaO2↑、PO2↑

隨PIP增高：療效↑、氣壓傷可能性↑一般不＞30cmH2O為宜，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。

PRVC（PRVG）有助克服此缺點。

2024/11/58新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/59新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/510新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧PCV時：VT由PIP決定為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R一般：5～6L/min高壓通氣：8～10L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值并影響壓力波形2024/11/511新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/512新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧PCV時：PIP決定波的高度

TI決定壓力平臺持續(xù)的時間

隨著TI延長：

波形由正弦形→方形→矩形2024/11/513新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/514新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個別化、動態(tài)化

并根據(jù)血氣進(jìn)行調(diào)節(jié)開放肺工具（openlungtool)有助選擇PIP

以減少肺的壓力損傷2024/11/515新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/516新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧OH2:007開放肺工具-OpenLungToolTM2024/11/517新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（4）潮氣量（VT）

現(xiàn)代呼吸機可直接調(diào)節(jié)VT

并可在顯示屏上顯示實際VT而不必調(diào)節(jié)流量新生兒正常的VT約6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑2024/11/518新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（5）呼氣末正壓（PEEP）

作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑

副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓

高（7～10cmH2O）：少用

中（4～6cmH2O）：常用

低（2～3cmH2O）：用于撤機過程

過高、過低均可致肺順應(yīng)性↓，VT↓2024/11/519新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/520新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/521新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/522新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（6）吸氣時間（TI）

VCV時：TI是決定VT的因素之一

設(shè)定VT情況下，主要影響波形

延長TI：波形變低，PIP↓，MAP↓

兩個旋鈕有助克服上述缺點

加快吸氣壓上升時間（Trise）

和（或）延長吸氣末停頓（EIP,Tpause）2024/11/523新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（7）吸氣與呼氣時間比例（I:E）

正常新生兒為1:1.5～2

改變比例，VCV時影響PIP、MAP

PCV時影響平臺持續(xù)時間及氣體分布

進(jìn)而影響氧合和PO2

除非TE過短，一般不影響PCO22024/11/524新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧壓力控制反比通氣（PCIRV）

采用逆轉(zhuǎn)的I:E比例

設(shè)定值2～3:1

防治肺不張，HMD、ARDS等

高頻率時，注意TE過短的副作用

應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2024/11/525新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/526新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（8）呼吸頻率（RR）

VE=VT×RR

一定限度內(nèi)，RR↑：VE↑、PO2↑、PCO2↓、pH↑

最高不應(yīng)＞70～80b/minRR過高，TI＜5×TC：VT↓、VE↓、PO2↓TE＜5×TC：VT↓、VE↓、PCO2↑、pH↓

RR變、I:E不變：不影響MAP、PO2

RR、TI均變：影響波形、MAP、PO22024/11/527新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧RR↑，由于PCO2↓pH↑

肺小動脈逆理加壓反應(yīng)緩解

肺動脈高壓減輕

右向左分流減少

可在不提高M(jìn)AP情況下

顯著升高PO22024/11/528新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧兩種學(xué)派：

①高RR（≥60b/min)，低PIP

改善通氣、氧合，減少氣漏

②低RR，逆轉(zhuǎn)的I:E（2～3:1）

方形或矩形壓力波

改善氣體分布和氧合，防治肺泡萎陷兩種策略均有成功的報道2024/11/529新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/530新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（9）壓力波形（WF）

波形由各有關(guān)因素互相作用決定

VCV時：多呈斜坡形

坡度隨FR、TI而變化

PCV時：FR決定壓力上升速度

TI決定平臺壓持續(xù)時間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時間（Trise）：5％、10％、20％

和（或）吸氣末停頓（Tpause）：10％、20％、30％

可改變波形，改善效果2024/11/531新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧現(xiàn)代呼吸機有波形旋鈕，可在PCV或VCV時直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：

峰壓持續(xù)時間短，MAP較低

防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差

不影響靜脈回流，氣漏少

方形、矩形：

優(yōu)缺點恰好相反2024/11/532新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（10）平均呼吸道壓力（MAP）

一個呼吸周期中各瞬間壓力的均值

MAP=K（PIP-PEEP）[TI/（TI+TE）]+PEEP

K為波形常數(shù)

方形波：K=1，正弦波：K=0.5

K值隨FR及TI而變化2024/11/533新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧提高M(jìn)AP可升高PO2

提高M(jìn)AP的方法有4：

①提高FR(加速吸氣壓上升時間)②提高PIP

③提高I:E比例（PCV時）

④提高PEEP2024/11/534新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/535新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/536新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（10）時間常數(shù)（Tc）

PCV時：VT受時間常數(shù)（Tc）的影響

TC=R（cmH2O/L·ses×C（L/cmH2O)

示肺泡壓升（降）至63%的壓差所需時間

正常新生兒Tc約0.12sec，肺病變時有變化

吸呼均需5倍Tc的時間，壓力才基本平衡

送入（或呼出）的氣體才接近完全2024/11/537新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/538新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧PCV時：TI一般不影響VT

但如TI＜5×TC

則吸氣不完全，VT↓，PO2↓

同理，如TE＜5×TC

則呼出不充分，PEEP↑，PCO2↑，pH↓

應(yīng)用高頻正壓通氣時務(wù)宜注意2024/11/539新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧⑾SPONT(Auto)和SIMV時的其他變數(shù)

●觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至－1cm

過高：患兒呼吸費力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)

●壓力支持（PSV）：補充自主吸氣壓的不足一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可

●容量支持（VSV）：補充自主呼吸潮氣量的不足一般調(diào)至5～6ml/kg即可2024/11/540新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧●卸載（Unloading）

又稱按比例輔助通氣（PAV）

通過微機測算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功彈性（E）卸載旋鈕：0～4mbar·ml-1

阻力（R）卸載旋鈕：0～200mbar·L-1·S-1

實際上可視為對患兒吸氣努力的放大2024/11/541新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2.各變數(shù)的相互關(guān)系及效應(yīng)

A/C方式靠各變數(shù)的綜合作用發(fā)揮效應(yīng)

掌握各變數(shù)的作用

掌握各變數(shù)間的相互關(guān)系

掌握調(diào)節(jié)的技巧

是技術(shù)，也是藝術(shù)2024/11/542新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/543新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/544新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧3.上機時各變數(shù)的初調(diào)值

因人、因病而異

初調(diào)設(shè)定值只是一個預(yù)試

上機后再根據(jù)血氣進(jìn)行調(diào)節(jié)

一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下2024/11/545新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧2024/11/546新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧4.怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)

血氣分析是客觀依據(jù)

定時：Q4h,好轉(zhuǎn)后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時：上機前后，調(diào)節(jié)后，惡化時2024/11/547新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧血氣分析結(jié)果分3類情況：

（1）上機后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常

示各項設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動

等待下次定時血氣分析結(jié)果

如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定

嘗試緩慢“降級”→撤機2024/11/548新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧（2）上機后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機械通氣不足，逐漸“升級”

PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP

I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP

PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP2024/11/549新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧(3)上機后PO2過高、PCO2低于正常

示通氣過度：逐漸“降級”

升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值

升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的

降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的

2024/11/550新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧一般每次調(diào)1項，必要時2～3項

輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP

重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

重癥高碳酸：選升RR、PIP

低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO22024/11/551新生兒呼吸機的調(diào)節(jié)技巧每次升級梯度：

PIP:2～3cmH2O

PEEP: