第六章 肝臟超聲診斷課件

第六章肝臟超聲診斷目的：1、掌握正常肝臟的超聲診斷方法。2、掌握脂肪肝、肝硬化、肝囊腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷。3、熟悉原發(fā)性肝癌和肝血管瘤的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷要點。4、了解多囊肝、肝囊腫的超聲表現(xiàn)與鑒別診斷。第六章肝臟超聲診斷

第一節(jié)正常肝臟的超聲基礎一、肝臟的解剖概要（一）構(gòu)造位于：右上腹及中上腹部形態(tài)：楔形第六章肝臟超聲診斷

（二）、位置和毗鄰關(guān)系肝臟的膈面呈圓頂形，有韌帶與膈肌相連；鐮狀韌帶將其分為左、右兩葉。肝的臟面凹陷不平，有左、右縱溝和中間的一條橫溝，呈“H”第六章肝臟超聲診斷借“H”形溝—右葉、左葉、方葉

、尾狀葉膽囊方葉肝圓韌帶肝右葉裸區(qū)下腔靜脈肝左葉肝固有動脈尾狀葉肝門靜脈靜脈韌帶第六章肝臟超聲診斷（三）肝臟的血管和解剖學分區(qū)

4套管道：門靜脈：脾V、腸系膜上V

肝A：起自腹腔動脈干肝管：左右肝管肝V：肝左、中、右

2大系統(tǒng)：Glison系統(tǒng)、肝靜脈系統(tǒng)第六章肝臟超聲診斷第六章肝臟超聲診斷

肝葉段

分界標志

掃查方法尾狀葉（S1）靜脈韌帶門脈左支下腔靜脈肝中靜脈正中矢狀切、腹主動脈長軸右正中矢狀切、下腔靜脈長軸劍突下橫切、斜向第一肝門左外葉上段（S2）肝左靜脈外側(cè)支左正中矢狀切左肋緣下斜切劍突下橫切、斜向第一肝門左外葉下段(S3)方葉(S4)肝中靜脈-膽囊連線門脈左支肝圓韌帶、矢狀段右肋緣下斜切、斜向第二肝門右上腹斜切、斜向第一肝門右正中矢狀切、下腔靜脈長軸右前下段(S5)肝中靜脈-膽囊連線肝右靜脈前支門脈右支橫斷面為S5與S8分界右肋間斜切、顯示門脈長軸右肋緣下斜切、顯示第二肝門右前上段(S8)右后下段(S6)肝右靜脈中點門脈右后支上下段分叉為S6與S7分界左側(cè)臥位第9、10肋間外側(cè)斜切右側(cè)冠狀切、顯示肝右靜脈長軸右后上段(S7）肝臟分葉分段的解剖標志及掃查方法第六章肝臟超聲診斷二、肝臟的探測方法和途徑（一）檢查前準備（二）探測的儀器

1、儀器：高分辨率的超聲診斷儀

2、探頭：凸陣探頭，3.5~5.0MHz（三）體位仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位第六章肝臟超聲診斷

（四）掃查方法與標準切面

1、掃查方法：左肋下斜切第六章肝臟超聲診斷

劍突下縱切第六章肝臟超聲診斷

劍突下橫切第六章肝臟超聲診斷

右腋中線冠狀切第六章肝臟超聲診斷

右肋下斜切第六章肝臟超聲診斷2、肝臟矢狀切面經(jīng)腹主動脈矢狀切面經(jīng)經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖腹主動脈矢狀切面圖經(jīng)腹主動脈矢狀切面圖AAALPV第六章肝臟超聲診斷

經(jīng)下腔靜脈矢狀切面第六章肝臟超聲診斷肝-膽囊矢狀切面第六章肝臟超聲診斷肝-腎矢狀切面第六章肝臟超聲診斷經(jīng)第一肝門橫斷切面第六章肝臟超聲診斷經(jīng)第二肝門斜切面第六章肝臟超聲診斷正常的門靜脈和肝靜脈第六章肝臟超聲診斷正常門靜脈血流圖流速約0.15-0.20m/s第六章肝臟超聲診斷正常肝動脈的血流圖流速0.57-0.66m/s第六章肝臟超聲診斷正常肝靜脈的血流圖第六章肝臟超聲診斷

肝臟超聲診斷的正常值1、右葉最大斜徑：120—140mm2、右葉前后徑：80—100mm3、右葉橫徑：100mm4、左半肝厚徑：60mm，長徑：90mm第六章肝臟超聲診斷第二節(jié)肝臟疾病的超聲診斷

一、肝臟彌漫性病變

脂肪肝根據(jù)脂肪在肝內(nèi)的分布情況，分為：彌漫性脂肪肝和局限性脂肪肝。第六章肝臟超聲診斷

彌漫性脂肪肝肝內(nèi)彌漫性密集、細小光點，呈“明亮肝”；肝內(nèi)血管明顯減少，紋理不清，后方衰減。

第六章肝臟超聲診斷

局限性脂肪肝脂肪堆積局限于肝的一葉或數(shù)葉，呈不規(guī)則分布。表現(xiàn)為相對高回聲，或相對低回聲光團，邊界較清楚，不定形，后方無衰減。第六章肝臟超聲診斷鑒別診斷1、彌漫性脂肪肝與正常肝臟聲像圖的鑒別。2、與肝硬化鑒別。3、局限性脂肪肝與肝臟腫瘤鑒別。第六章肝臟超聲診斷探測要點：1、探測內(nèi)容：測量肝臟的各徑線，了解肝臟有無明顯的肝大征象。2、注意事項：為使肝實質(zhì)顯示清晰，需要適當合理調(diào)節(jié)儀器的各參數(shù)，如，遠場的增益，應多切面、多角度的顯示，避免假陽性。第六章肝臟超聲診斷

肝炎1、急性肝炎：可顯示肝實質(zhì)回聲稍減弱，無其他明顯改變。2、慢性肝炎：伴有肝纖維化，實質(zhì)回聲稍增粗，聲像圖無特異性改變。探測要點：

觀察肝的外形、包膜、肝內(nèi)管道及其分布。第六章肝臟超聲診斷

肝炎后肝硬化由慢性肝炎反復作用損害導致，病理特點：肝細胞變性、壞死，進而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞的結(jié)節(jié)狀增生。第六章肝臟超聲診斷1、超聲表現(xiàn)：直接征象：早期肝大小無明顯變化，血管形態(tài)基本正常，典型肝硬化時肝左右葉比例失調(diào)，肝表面凹凸不平，呈鋸齒狀，駝峰狀，后方可衰減。膽囊壁呈雙邊（門脈高壓時膽囊靜脈回流受阻，而膽囊壁充血、水腫）。脾大，腹水。GB第六章肝臟超聲診斷間接征象：門脈高壓，門靜脈的內(nèi)徑增大，大于14mm，流速減低。門靜脈周圍側(cè)支形成呈蜂窩樣低回聲，亦稱門靜脈海綿樣變性。臍靜脈開放（重新開發(fā)的臍靜脈位于肝左內(nèi)葉、外葉之間肝圓韌帶內(nèi)，長軸切面肝圓韌帶呈無回聲管道結(jié)構(gòu)，一端與門靜脈矢狀面段囊部相通，另一端沿下緣延續(xù)至腹壁）。脾門區(qū)脾靜脈內(nèi)徑增寬，腹壁靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張。第六章肝臟超聲診斷第六章肝臟超聲診斷2、鑒別診斷彌漫性肝癌與肝硬化：肝硬化時肝臟體積縮小，彌漫性肝癌時肝體積增大，內(nèi)部回聲不均，彩色多普勒超聲顯示肝癌內(nèi)血流豐富，血管形態(tài)和分布不規(guī)則，頻譜呈動脈搏動性，阻力指數(shù)高，有時門脈內(nèi)分支內(nèi)癌栓形成。第六章肝臟超聲診斷3、探測要點探測要點：觀察肝臟實質(zhì)、肝包膜和邊緣、肝內(nèi)血管等結(jié)構(gòu)，需要仔細觀察膽囊、肝外門靜脈、臍旁靜脈、脾靜脈和脾的大小。注意事項：肝臟的形態(tài)，腸道脹氣及腹水導致聲像圖不滿意，排除癌栓血栓，膽囊壁水腫，需與膽囊炎鑒別。第六章肝臟超聲診斷

血吸蟲性肝纖維化蟲卵自腸道順血流抵達肝內(nèi)門靜脈分支并沉積，導致匯管區(qū)和交大的門靜脈分支管腔阻塞和血管周圍纖維化，形成肝竇前性門靜脈高壓。臨床表現(xiàn)為肝、脾腫大至肝硬化。第六章肝臟超聲診斷

超聲表現(xiàn)：輕度肝腫大，以左葉為著，回聲較密集細小，慢性和血吸蟲性肝病導致肝纖維化的超聲圖像有一定特異性，表現(xiàn)為肝右葉比例失調(diào)，左葉增大，右葉萎縮，尾狀葉肥大，肝表面高低不平呈結(jié)節(jié)狀，等回聲或高回聲的斑片狀，呈地圖樣改變。第六章肝臟超聲診斷鑒別診斷：與肝腫瘤鑒別肝腫瘤的超聲表現(xiàn)除了病變區(qū)回聲異常外，腫瘤有明顯的邊界或周邊有暗環(huán)等占位效應。而血吸蟲肝纖維化時肝內(nèi)呈斑片狀地圖樣改變，呈彌漫性改變，肝尾狀葉肥大。第六章肝臟超聲診斷探測要點：1、要點：顯示和觀察肝實質(zhì)回聲的分布，肝包膜和邊緣及肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，以及肝內(nèi)、外靜脈，脾的大小和血流情況，有無腹水。2、注意事項：血吸蟲感染多發(fā)生在幾年前，需詢問病史，此病常導致形態(tài)異常，仔細觀察肝內(nèi)外血管的改變，避免漏診肝內(nèi)占位性病變。第六章肝臟超聲診斷

肝臟囊性病變肝臟實質(zhì)內(nèi)的以液性為主的一類病變，包括：肝囊腫、肝膿腫和肝包蟲病等。1、肝囊腫發(fā)病率高，可有先天性發(fā)育異常、潴留性或老年性退行性、感染性、外傷性或腫瘤性。2、肝膿腫為細菌或阿米巴原蟲感染所致，病菌入肝后引起炎癥，形成較多的小膿腫也可融合成交大的膿腫。膿腫周圍是稠厚的膿液和壞死組織。3、肝包蟲由于細粒棘球絳蟲的幼蟲寄生于肝所致，患者腹脹牽扯感和壓迫感。第六章肝臟超聲診斷

1、肝囊腫單純性肝囊腫：在超聲圖上可表現(xiàn)為圓形或橢圓形的無回聲區(qū)，透聲佳，內(nèi)可有分隔或無分隔；囊壁薄清晰完整，后壁回聲增高，增強效應明顯，有時出現(xiàn)側(cè)壁回聲失落。多房型囊腫內(nèi)有間隔狀高回聲，囊腫大小不一。囊腫合并感染時囊腔內(nèi)可見回聲渾濁。第六章肝臟超聲診斷

多囊肝肝臟可有不均勻增大，形態(tài)可失常，肝內(nèi)可見大小不等的無回聲區(qū)，內(nèi)徑數(shù)毫米和數(shù)厘米，囊腫難以顯示后方增強效益。第六章肝臟超聲診斷

肝膿腫出現(xiàn)一個或多個囊實性占位，邊界不清，比較厚，外壁規(guī)則，內(nèi)壁呈蟲蝕樣，后方可見增強效應，無回聲失落，病灶內(nèi)回聲復雜，呈低回聲分布，改變體位后或探頭加壓見膿腫內(nèi)強回聲光點漂浮。彩色多普勒超聲顯示早期肝囊腫內(nèi)部可見較豐富的彩色血流，膿腫周邊可見少量的血流信號。

第六章肝臟超聲診斷

肝包蟲地方病，患者有牛、羊、犬接觸史。肝大或局限性膨出，包蟲呈無回聲區(qū)，表現(xiàn)為大囊套小囊，小囊呈點狀無回聲或蜂窩狀無回聲漂浮于大囊內(nèi)，底部呈點狀強回聲沉積，隨體位改變移動。外囊為纖維包膜，內(nèi)囊不規(guī)整，肝包蟲可多發(fā)、鈣化、繼發(fā)感染。第六章肝臟超聲診斷

鑒別診斷多發(fā)性肝囊腫與多囊腫鑒別：前者肝臟形態(tài)正常，囊腫散在分布，數(shù)量有限，后方增強效應明顯。后者肝臟明顯增大，形態(tài)失常，囊腫大小不等，周圍無正常的肝實質(zhì)，后方無增強效應，并發(fā)多囊腎，多囊脾。第六章肝臟超聲診斷肝膿腫液化后與肝包蟲鑒別肝膿腫：壁較厚，內(nèi)壁呈蟲蝕樣改變，外壁與正常肝實質(zhì)無明顯分界，囊內(nèi)透聲差。肝包蟲：囊腫透聲較好，內(nèi)可見子囊聚集漂浮其中，囊壁可鈣化呈強回聲，除了以上特征結(jié)合流行區(qū)域居住史、畜牧史和包蟲皮試陽性等，有助于鑒別診斷。第六章肝臟超聲診斷

原發(fā)性肝癌病因：由肝細胞和肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫，病因與肝炎病毒感染、肝硬化、黃曲霉素和其他一些化學致癌物等多種因素作用有關(guān)。癥狀：肝區(qū)疼痛，食欲減退，乏力，消瘦。輕度壓痛，晚期可出現(xiàn)低熱，黃疸，門脈高壓，脾大，腹水，實驗室檢查可見AFP增高。第六章肝臟超聲診斷

超聲直接征象

1、具有完整或不完整的包膜，側(cè)壁回聲可有失落，典型的癌栓周圍有低回聲暈，周圍可見血管繞行。第六章肝臟超聲診斷

間接征象

癌栓：可出現(xiàn)在門靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)，造成其遠端管道的擴張。播散：肝內(nèi)播散或侵犯鄰近臟器。遠處轉(zhuǎn)移：腹盆腔、肺、淋巴結(jié)等。

第六章肝臟超聲診斷

小肝癌癌結(jié)節(jié)的直徑小于3cm，以低回聲為主，圓形或橢圓形，后壁可見輕微的增強效應，內(nèi)部低回聲分布均勻。

第六章肝臟超聲診斷

肝癌的彩色多普勒超聲大多數(shù)的癌腫為供血腫瘤，測及動脈頻譜，RI大于0.60，少數(shù)肝癌內(nèi)部無血流信號。

第六章肝臟超聲診斷超聲特征原發(fā)性肝癌肝血管瘤內(nèi)部回聲小者低回聲多見小者高回聲多見內(nèi)部回聲分布小者均勻，較大者不均勻網(wǎng)絡狀邊緣特征邊界尚清，周圍有暗環(huán)邊界清，邊緣回聲增強后方回聲可輕度增強增強彩色多普勒超聲內(nèi)部線狀、分支狀血流血流較少，周邊部為主肝硬化基礎常有少見頻譜多普勒超聲動脈頻譜為主，阻力指數(shù)較高靜脈頻譜為主，動脈的阻力指數(shù)較低超聲造影表現(xiàn)動脈期快速整體增強呈高回聲，門脈期和延遲期減退呈低回聲動脈期周邊結(jié)節(jié)狀增強，向心性填充增強，門脈期和延遲期呈等回聲或高回聲第六章肝臟超聲診斷

轉(zhuǎn)移性肝癌是原發(fā)性肝癌的1.2倍。全身各器官的惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，較多來自消化道、乳腺、肺等。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶交大時出現(xiàn)肝疼、消化不適、黃疸。第六章肝臟超聲診斷

超聲表現(xiàn)：

胃癌的肝轉(zhuǎn)移：可為低回聲，也可為囊實混合性腫瘤。第六章肝臟超聲診斷結(jié)腸癌：可為高回聲，也可為強回聲后伴聲