中國(guó)腦出血診治指南課件

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Now!每六個(gè)人在其一生中就有一人發(fā)生卒中，立即行動(dòng)起來(lái)，防治卒中!World

Stroke

DayOctober29,2010piopleworldwldewl

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YOui世界卒中日trokointhelr

lfetime.1概況◆

腦出血(Intracerebral

hemorrhage,ICH)是指原發(fā)于腦

實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位?！粑覈?guó)的比例略高，某些地區(qū)可高達(dá)50%。◆

人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。◆

腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高，30天死亡率可達(dá)35%-

52%,約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時(shí)內(nèi)，在病

后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。2腦出血的危險(xiǎn)因素◆一般因素：種族、年齡、性別

◆高血壓●抗凝、抗栓藥物：◆

腦淀粉樣血管病◆

腦血管畸形◆

靜脈竇血栓形成◆

其它：飲酒、毒物3腦出血的分類■

歐洲：原發(fā)性、繼發(fā)性、原因不明■美國(guó)：非動(dòng)脈瘤性、非AVM

性、非腫瘤性自發(fā)性腦出血■較多認(rèn)可■原發(fā)性(70-80%):無(wú)明確病因(合并高血壓70-80%)■繼發(fā)性(15-20%):有明確病因(AVM、

動(dòng)脈瘤、抗凝、

溶栓、抗血小板聚集、凝血功能障礙、腦腫瘤、腦血管炎、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、煙霧病、CVT)4本指南規(guī)范僅限與原發(fā)性腦出血診治5一、院前處理

院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快

送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動(dòng)中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙及肢體癱瘓等?！敉?/p>

薦

意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，D

級(jí)證據(jù))。6二、診斷與評(píng)估■

原發(fā)性腦出血無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，

一定要排除各種繼發(fā)性腦

出血疾病■有確切高血壓病史■典型出血部位(基底節(jié)區(qū)、腦室、丘腦、腦干、小腦半球)■DSA/CTA/MRA

排除繼發(fā)性腦血管病■早期(72小時(shí)內(nèi))或晚期(血腫消失3周后)增強(qiáng)MRI

檢查排除腦腫瘤、

海綿狀血管畸形等疾病■排除各種凝血功能障礙性疾病7二、診斷與評(píng)估◆腦出血的診斷與評(píng)估包括：◆病史與體征◆

影像學(xué)檢查◆實(shí)驗(yàn)室檢查◆疾病診斷◆病因分型等9二、診斷與評(píng)估■推薦意見(jiàn)：■(1)對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT

或MRI

檢查以明確診斷

(I級(jí)推薦，

A級(jí)證據(jù))。■(2)盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，

一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)

檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查

(I級(jí)推

薦

，C

級(jí)證據(jù))。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因

(l級(jí)

推薦，C

級(jí)證據(jù))?！?3)確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)

重癥監(jiān)護(hù)病房

(l級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。10二、診斷與評(píng)估◆(4)腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密

切監(jiān)測(cè)

(I

級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”(spotsign)

有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估(Ⅱ

級(jí)推薦，

B級(jí)證據(jù))?！?5)如懷疑血管病變(如血管畸形等)或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷(Ⅱ級(jí)推

薦

，B級(jí)證據(jù))?！?

6

)

可

應(yīng)

用GCS或NIHSS

量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))11三、腦出血的治療◆腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)

患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有

繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科

治療。12內(nèi)科治療保持安靜、穩(wěn)定血壓、防止繼續(xù)出血、適當(dāng)降

低顱內(nèi)壓、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)、血糖、

體溫平衡、加強(qiáng)呼吸道管理、預(yù)防及防止各種

顱內(nèi)及全身并發(fā)癥13內(nèi)科治療◆(一)血壓管理◆推薦意見(jiàn)：◆(1)應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)

血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療

(I

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))?！?2)當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg

時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降

壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg

時(shí)，可使用靜脈降壓藥

物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg

可作

為參考的降壓目標(biāo)值(Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。早期積極降壓是安全

的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證

據(jù))。(3)在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)

(I

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。14內(nèi)科治療◆(二)血糖管理◆推薦意見(jiàn)：血糖值可控制在7.7—10.0

mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：◆(

1

)

血

糖

超過(guò)10

mmol/L

時(shí)可給予胰島素治療；◆(

2

)

血

糖

低于3.3

mmol/L

時(shí)，可給予10

%一

20%

葡

萄

糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。15內(nèi)科治療◆

(三)藥物治療◆推薦意見(jiàn)：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚

不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常

規(guī)使用

(I

級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。神經(jīng)保護(hù)劑、中

藥制劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床

試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。16內(nèi)科治療◆(四)病因治療◆推薦意見(jiàn)：◆

(1)使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥(I級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))?！?

2

)

對(duì)口

服抗凝藥物(華法林)相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K(I級(jí)

推

薦，C級(jí)證據(jù))、新鮮凍干血漿和PCC

(Ⅱ

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))各有

優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物(達(dá)比加群、阿哌沙班、

利伐沙班)相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物?！?

3

)

不

推

薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血(IV級(jí)

推

薦

，D

級(jí)

證

據(jù)

)

。17內(nèi)科治療◆(4)對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚(yú)精蛋白治療

(

Ⅲ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))?！?/p>

(5)對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小

板治療(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))。目前尚無(wú)有效藥物治療抗

血小板相關(guān)的腦出血。◆

(6)對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢

復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定

(Ⅱ級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。18內(nèi)科治療◆(五)其他◆推薦意見(jiàn)：針刺治療的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量

臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。19內(nèi)科治療◆(六)并發(fā)癥治療合1

.顱內(nèi)壓增高的處理◆推薦意見(jiàn)：顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)臥床、適度抬高床頭、嚴(yán)密觀察生命體征

(I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。需要脫水除顱壓時(shí)，應(yīng)

給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個(gè)體化而定(I

級(jí)推薦，

c級(jí)證據(jù))。同時(shí)，注意監(jiān)測(cè)心、腎及電解質(zhì)情況。必要時(shí)，

也可用呋塞米、甘油果糖和(或)白蛋白(Ⅱ級(jí)推薦，B

級(jí)證20藥物名稱作用特點(diǎn)、適應(yīng)證用量用法不良反應(yīng)甘露醇甘油果糖呋塞米白蛋白

高滲鹽水

β-七葉皂苷鈉高滲性組織脫水劑，起效迅速，脫水作用強(qiáng)，同時(shí)具有良好的利尿作用，臨床應(yīng)用

廣泛脫水作用溫和，不易引起反跳現(xiàn)象，可提供一定的熱量，適用于伴有腎功能不全者具有較強(qiáng)的利尿作用，主要通過(guò)有效降

低外周循環(huán)血量而治療腦水腫，具有腎

臟保護(hù)作用，不良反應(yīng)較少原有脫水劑不能有效減輕腦水腫或因其

他原因而不能使用常規(guī)脫水劑時(shí)可考慮有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流灌注，降顱

內(nèi)壓作用時(shí)間持久，安全性較高適用于需長(zhǎng)時(shí)間降低顱內(nèi)壓或伴腎功能

損傷者20%甘露醇125~250ml快速靜脈滴注，水、電解質(zhì)紊亂，腎功能損傷，顱內(nèi)壓反

1次/6~8h,連用5~7d為宜

跳，腦水腫加重，再出血等250~500ml靜脈滴注，1~2次/d注射部位及肢體疼痛、靜脈炎、靜脈穿刺

困難20~40mg靜脈滴注，1次/6～8h,與甘水、電解質(zhì)紊亂，耳毒性，高尿酸血癥，胃

露醇交替使用可減輕兩者不良反應(yīng)腸道反應(yīng)急性期20%白蛋白10~20g/d早期應(yīng)用，3.0%或7.5%高滲鹽水4~5

m/kg,短期內(nèi)應(yīng)用10~20mg溶于5%葡萄糖溶液或0.9%

氯化鈉溶液100ml靜脈滴注，1~2次/d寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐

等，快速輸注可導(dǎo)致血容量驟增電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、腎衰竭、出血傾

向、靜脈炎、脫髓鞘病變及顱內(nèi)壓反跳等注射部位疼痛、靜脈炎、瘙癢及皮疹等21內(nèi)科治療◆2.癇性發(fā)作◆

推薦意見(jiàn)：◆(1)有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療(I

級(jí)推薦，A

級(jí)證據(jù))。◆

(2)疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)(Ⅱ級(jí)

推

薦

，B

級(jí)證據(jù))。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥

物治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。22內(nèi)科治療2.癇性發(fā)作◆(3

)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物(Ⅱ級(jí)推薦，

B級(jí)證據(jù))?！?4)腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患

者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療

(IV

級(jí)推

薦

，D

級(jí)證據(jù))。23內(nèi)科治療◆

3.深靜脈血栓形成(DVT)

和肺檢塞的防治◆推薦意見(jiàn)：(1)臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成

(I級(jí)推

薦

，c

級(jí)證據(jù))。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢

測(cè)及多普勒超聲檢查

(I

級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(2)鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢

靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。24內(nèi)科治療(3)可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)

防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)

)

。25內(nèi)科治療(4)對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊?排除凝血

功能障礙所致的腦出血患者),證實(shí)出血停止后

可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)

防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)

推

薦

，B

級(jí)證據(jù))。26外科治療(一)腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見(jiàn)：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治

療有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使

用外科或微創(chuàng)手術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。以下

臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療。27外科治療(1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，

無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)

清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù));不推薦單純腦

室引流而不進(jìn)行血腫清除(11

級(jí)推薦，C

級(jí)證據(jù))。(2)對(duì)于腦葉出血超過(guò)30ml

且距皮質(zhì)表面1

cm范

圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上血腫(Ⅱ

級(jí)推薦，B

級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ

級(jí)推

薦

，D

級(jí)證據(jù))。28外科治療(3)發(fā)病72

h

內(nèi)、血腫體積20

～40ml、GCS≥9

分的幕上高

血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)

手術(shù)聯(lián)合或不