急性肺栓塞診斷治療指南

急性肺栓塞(sa診斷治療指南第一頁(yè)，共七十六頁(yè).·急性肺血栓栓塞癥(APTE)已成為我國(guó)心血管常見(jiàn)(Jian)、多發(fā)疾病，其年發(fā)病率100-200/10萬(wàn)人，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、高漏診率、低檢出率、低治療率的特點(diǎn).

PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死.根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)?/p>

口為4.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例.其中，突發(fā)致命性PE占34%,其中死前未能確診的占59%,僅

有7%的早期死亡病例在死亡前得以確診.

PE

的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE

增加約1倍.我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年

~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE

患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,20

6

例

確診為PE,

發(fā)生率為0

.

1%

.

與我國(guó)2010年專家共識(shí)相比，本指南在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對(duì)妊娠期和腫瘤患者PE的治療給出正式推薦.第二頁(yè)，共七十六頁(yè).前

言 基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器(Qi)植入指征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。目(Mm錄·

l類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用.

·Ⅱ類：指那些有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療.·Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的.

·

Ⅱb

類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用.·

Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操

作或治療，不推薦使用.·

對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：·證據(jù)水平A:資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析.·證據(jù)水平B:資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究.·

證據(jù)水平C:僅(Jin)為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究.證據(jù)心標(biāo)準(zhǔn)第四頁(yè)，共七十六頁(yè).內(nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)肺血栓栓塞癥(PTE)

深靜脈血栓形成(DVT外源性脂肪羊水空氣腫瘤概ca念急性肺栓塞(PE)第五頁(yè)，共七十六頁(yè)?！?/p>

肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空

氣栓塞等.◆肺血栓栓塞癥

(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)

或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征.◆

肺動(dòng)脈血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上(如肺血

管炎(Yan)、白塞氏病等)原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈

血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別.概c

念第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。概c念·

大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于(vu)2個(gè)肺葉

伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓<90mm

Hg,或下降超過(guò)40mmHg/5

分鐘).·次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。第七頁(yè)，共七十六頁(yè)?！ど铎o脈血栓形成(D

VT)

:

纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈

管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓).是引起PTE的(De)主要血栓來(lái)源，DVT

多發(fā)于下肢

或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常

為DVT的合

并癥.·靜脈血栓栓塞癥(VTE):

由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，

是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE.概c念第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。◆

肺梗死(pulmonary

infarction,Pl):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死.◆

肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不(Bu)到10%

.◆

肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、

支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散.◆肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死.◆既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死.概c

念第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。表1VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向factor

V

leiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏·

易栓傾向(Xiang)除factorV

leiden等導(dǎo)致易栓癥外，還發(fā)現(xiàn)ADRB2和LPL基因多態(tài)性與VTE獨(dú)立相關(guān)，非裔美國(guó)人VTE死亡率高于白人也提示遺

傳因素是重要的危險(xiǎn)因素第十頁(yè)，共七十六頁(yè).危險(xiǎn)因素—易栓shum傾向強(qiáng)易患因素(0R>10)下肢骨折3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死既往VTEVTE脊髓損傷中等易患因素(OR

2-9)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精中等易患因素(0R

2-9)感染(尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)HIV感染)炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素(0R<2)臥床>3天>3天糖尿病高血壓久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行)年齡增長(zhǎng)腹腔鏡手術(shù)(如腹腔鏡下膽囊切除術(shù))肥胖妊娠靜脈曲張注

：OR=odds

ratio,相對(duì)危險(xiǎn)(Xian)度第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。靜脈血栓栓塞易患(Huan)因素危險(xiǎn)因素?！@得性危險(xiǎn)因素·肺栓塞死亡率隨著年齡增加而增加；·肺栓塞發(fā)病率無(wú)性別差異；·

肥胖患者VTE

發(fā)病率為正常人群的2～3倍；

·腫瘤患者VTE

發(fā)病率為非腫瘤人群的2倍等；·獲得性危險(xiǎn)因素在VTE

發(fā)病機(jī)制中起重要(Yao)作用.第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)?！?/p>

PE50~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3-7天；10

%患者死于PE

癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi).·

5-10%

PE

表現(xiàn)有休克或低血壓；50

%患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障

(Zhang)礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；·

90%死亡病例是未治療過(guò)的，只有10%死亡病例是被治療的

·

0.5—5%的被治療過(guò)的PE

患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE

或DVT患者有50%在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)第十三頁(yè)，共七十六頁(yè).肺(Fen栓塞的自然病程病理生she理學(xué)輕者幾無(wú)任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，

肺動(dòng)脈壓升高，心輸出量下降，嚴(yán)重時(shí)因冠狀動(dòng)脈和腦

動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致暈厥甚至死亡.·

血流動(dòng)力學(xué)改變·右心功能不全·

心室(shi)間相互作用·呼吸功能第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。臨床chuan表現(xiàn)

癥狀zhuang)·

暈厥·

煩躁·

咯血·

咳嗽·

心悸80%以上的肺栓塞患者沒(méi)有任何癥狀而易被臨床忽略第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。呼吸困難·

胸痛呼吸困難

80%59%胸痛

52%

43%胸骨下疼痛12%

8%咳嗽

20%

25%咯(Ka)血11%

7%暈

厥

19%

11%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%第十六頁(yè)，共七十六頁(yè).呼

吸

加

快

7

0

%

68%心動(dòng)過(guò)速

26%

23%

DVT體征

26%

10%

發(fā)熱7%

17%面色蒼白

11%

9%癥狀

確診

排除

體征

確診

排除肺栓塞的臨床(chuang)表現(xiàn)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征·

呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)·

心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺·

頸靜脈充盈或異常搏(Bo)動(dòng)提示右心負(fù)荷增加·

下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1

cm,

或下肢靜脈曲張臨

床chun表

現(xiàn)第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽(yáng)性等.·

肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音·APTE

致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸(Jing)靜脈反流征和下肢水腫等

右心衰竭的體征.臨床chuan表現(xiàn)體征第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室sm檢查·

動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

血漿D-二聚體心電圖(Tu)·胸

部X線平片·核素肺通氣/灌注顯像(V/Q

scan)

CT肺動(dòng)脈造影

(CTPA)·磁共振肺動(dòng)脈造影(MDCT)·

肺動(dòng)脈造影(CTPA)

確診手段·下肢深靜脈檢查第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)?！ぁぁぁれo脈加壓超聲(CUS)超聲心動(dòng)圖·

血漿D-二聚體：敏感度達(dá)92%～100%,特異度僅為40%～43%.血漿D-二聚體測(cè)定的主(Zhu)要價(jià)值在于能排除APTE

.·

D-

二聚體若低于500μg/L

可排除APTED.D-

二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而

降低，80歲以上患者降至約10%.年齡校正的臨界值(50歲以上年齡×10μg/L)