肺栓塞診治指南

肺血栓栓塞癥2017-04定義◆肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)

病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓

塞等?！舴窝ㄋㄈ?

PTE)

是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血

栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和

呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。

PTE

是最常見PE?！艨蓪?dǎo)肺心病.

15%

發(fā)生梗死◆深靜脈血栓形成(

DVT)流行病學(xué)◆西方：0.5◆中國：少見病，原因：診斷手段

CTA普及診斷越來越多高危人群：◆

1重大手術(shù)后。(搭橋)

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)

4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。◆

5長期臥床不起。

6妊娠和產(chǎn)后。

7

其

它：

>60

歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫

瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理◆50~90%來源于下肢深靜脈◆多部位多見◆栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動脈高壓，

肺心病◆神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、

肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓臨床癥狀◆癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：◆

1、呼吸困難；◆

2、胸痛；◆

3、暈厥；◆

4、煩躁

5、咯血；◆

6、咳嗽；心悸體征：◆一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮

鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；

二、心臟體征：心率快，P2

亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。

三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對側(cè)>1

cm

以上，髕骨上15

cm,

下10cm

)

局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：◆

一、血?dú)夥治觯珼二聚體強(qiáng)陽性(>500

mg

/1):

PaO?

下降降。◆二、X光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等、小的梗塞者x片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。光◆三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG

改變是QRS

電軸右偏，肺型P波，SI,QIIITIII

型(

即I導(dǎo)聯(lián)S波

加

深

，III

導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。

但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5

-

2

4

小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷?！羲摹⒊曅膭訄D：可見心室增大，了解肺

動脈主干及其左右分支有無阻塞；◆五、快速螺旋CT

或超高速CT

增強(qiáng)掃描：可

顯示段以上的大血管栓塞的情況；◆六、核磁共振(MRI)

:

可顯示肺動脈或左右

分支的血管栓塞?！羝摺⒎派湫院怂胤瓮?灌注(V

/

Q)

掃描：目前

常用的無創(chuàng)性診斷PE

的首選方法。典型的改

變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損葉段分布的V/Q

不匹配)。對亞段以上的病

變的陽性率>95%。V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V/Q

不匹配);

(2)

可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診斷意義不大。

(

3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常?！舭?、肺動脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE

最可的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。

1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE

者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。◆九、下肢深靜脈檢查：1、血管超聲多普勒檢查2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形

成。診斷◆一、有存在肺杜塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)

者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和

紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三

聯(lián)征。3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸

膜炎等，亦要注意PE的可能性?！舳梢傻牟∪俗鬟M(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)

薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或

ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂

PE者，應(yīng)爭取進(jìn)一步做肺動脈造影?！?/p>

三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支

氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病鑒別。鑒別診斷一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型◆一、急性肺血栓栓塞癥◆1、大面積PTE:休克、低血壓

2、非大面積PTE:◆二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓

◆1、肺動脈高壓

2、肺心病1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.

糾正急性右心衰竭(多巴胺等)3、防治休克。4

.改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必時氣管插管人工通氣。急性肺栓塞的治療◆一、急救措施胸◆二、溶栓治療◆1、溶栓指征：大面積PTE

在2周內(nèi)

2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)

性顱內(nèi)出血◆3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾

病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等?！?/p>

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：◆

主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%

。

因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保

留針頭。(2)要監(jiān)測血小板，D-

二聚休，凝血酶

原時間(PT),全血凝固時間(ACT),

活化的部分疑血活酶時間APTT。(3)如有出血時予以以羥基芐胺或6-氨基

已酸治療：嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原

或輸新鮮全血。(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法2萬u/k

g溶于0.9

%N.S100ml

或

5

%GS100ml

中，2小

時內(nèi)滴完。②鏈激酶：2

5

萬IU,30min;

后10萬IU/h,連24h。③rt—PA成人用50~100mg

溶

于

0

.

9

%N.S100ml

或

5%GSI00

ml中

，2小時內(nèi)

滴

完

。同時應(yīng)用肝素。◆5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：◆三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2

~

4

小時測APTT,

當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，

給予抗凝治療。

常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整

劑量。連用5—10

天?！羰褂酶嗡鼗虻头肿痈嗡麾c1-3

天后加服華法林3-5mg,qd.按照INR,PT

的測定

結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對照延

長1.5-2.5倍，口服華法林抗凝治療3-6個月。并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療

程應(yīng)延長。12

m

或終生?！羲?、肺動脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、

溶栓抗凝禁忌◆五、導(dǎo)管碎解、抽吸◆六、濾器預(yù)防◆危險(xiǎn)因素病人：◆彈力襪◆藥物近期指南◆PE

嚴(yán)重程度定義◆美國心臟協(xié)會(AHA)對急性肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)的嚴(yán)重程度進(jìn)行定義?！舸竺娣ePE:急性PE

出現(xiàn)持續(xù)性低血壓(

收

縮

壓

<90mmHg且持續(xù)時間>15

分鐘),或需要應(yīng)用正性肌力藥物，或有

休克征象?！舸未竺娣ePE:右心

室(RV)

功能障礙和/

或存在心肌壞死的證據(jù)?！鬚E低風(fēng)險(xiǎn)：無以上征象。溶栓◆1.次大面積PE◆歐洲心臟病學(xué)會(ESC

)指南推薦使用超聲心動

圖

、CT、B

型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功

能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險(xiǎn)分層?！敉扑]治療方法：

次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI

評分對單個或多個預(yù)

后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)

行評估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓◆2.1

近期術(shù)后溶栓◆美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南將近期手術(shù)(不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷)

作為溶栓的相對禁忌征，術(shù)后

2周出血風(fēng)

險(xiǎn)顯著降低。2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓◆2.1

近期術(shù)后溶栓◆美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)指南將近期手術(shù)(不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷)

作為溶栓的相對禁忌征，術(shù)后

2周出血風(fēng)

險(xiǎn)顯著降低。2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓◆2.2

存在顱內(nèi)占位性病變時溶栓◆腦出血的風(fēng)險(xiǎn)取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)為50%

,少突神經(jīng)膠

質(zhì)瘤為29.2%,

腦膜瘤為2.8%。2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變、卒中患者溶栓◆2.3

近期局部缺血性卒中◆根據(jù)ACCP和

ESC

指南，局部缺血性卒

中后3或6個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌征?！敉扑]治療方法：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積

PE,推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理。術(shù)后1-

2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險(xiǎn)可能取決于手術(shù)性質(zhì)。3.急性腦梗塞◆

PE是卒中后

2-4

周最常見的死因。不應(yīng)用抗凝劑，大

出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)的點(diǎn)狀出血。而卒中后早期低、中

劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)?！糇渲兄改辖ㄗh推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒

中的患者應(yīng)在2周后進(jìn)行抗凝，而對于合并

PE

的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一?！敉扑]治療方法：應(yīng)評估患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。但常規(guī)做法是

對所有的腦梗塞和PE

患者進(jìn)行抗凝治療。PE

患者伴有

原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時，可考慮下腔靜

脈

(Inferior

vena

cava,IVC)濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。4.使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇◆涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑

(阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶)等。◆已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢

查活化部分凝血活酶時間(APTT)

?！舭⑻嫫彰钢委熀?小時，當(dāng)APTT

比率<2×正常值上

限時重新應(yīng)用肝素。若溶栓的臨床反應(yīng)良好，溶栓治療24小時后改用低分子量肝素(Lowmolecularweight

heparin,LMWH)

。◆如上所述，如果溶栓前應(yīng)用LMWH,每日一次和每日兩

次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH

后

18

小時和8-10小時再開始溶栓。◆推薦治療方法：如果PE

患者有溶栓治療的適應(yīng)征，阿替普酶10

mg

靜注后，繼以90mg于2小時內(nèi)給予(最多不超過1.5

mg/kg

)

維持。如果有溶栓指征，但出血

風(fēng)險(xiǎn)高，則考慮使用半量方案。5.有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切PE

放射學(xué)證據(jù)◆臨床懷疑PE

急性惡化、不適合行CT

肺動脈造

影

(

CTPA

)

的患者，超聲心動圖檢查表明急性右

心超負(fù)荷，提示可能為急性PE。溶栓治療可改善

曾患心臟病且確診或懷疑為PE

患者的自主循環(huán)

和存活率。英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟?；蛴行奶E

停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50

mg

阿替普酶。有癥狀的患

者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。

心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時禁止溶栓治

療?！敉扑]治療方法：確診或懷疑PE

的患者，出現(xiàn)心跳驟停或心跳驟停前癥狀時應(yīng)予以溶栓治療。6.溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療◆重癥PE

合并持續(xù)血流動力學(xué)障礙患者，若存在溶栓治療

禁忌征，應(yīng)考慮通過開放手術(shù)或?qū)Ч転榛A(chǔ)的方法進(jìn)行取

栓?！魧θ芩ā⑹中g(shù)取栓和導(dǎo)管為基礎(chǔ)的干預(yù)措施初始治療大面積PE進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)很少。目前指南限制外科栓子切除，

只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌征時應(yīng)用?！敉扑]治療方法：對比存在明顯全身性溶栓禁忌征的大面積PE

患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外

科和導(dǎo)管介入治療。7.初始治療無應(yīng)答的急性PE◆如果急性PE

患者對初始抗凝治療無應(yīng)答，且循環(huán)不穩(wěn)定

和/或呼吸衰竭日益惡化，則應(yīng)考慮溶栓?！綦m然早期溶栓組織再灌注較好，治療14

天后癥狀得到改

善。但不能改善溶栓后可能出現(xiàn)的持續(xù)性血栓和并發(fā)癥(如肺梗塞、感染或慢性血凝塊)。存在持續(xù)性血凝塊時，

可以考慮重復(fù)溶栓或機(jī)械療法。

肺梗塞治療方法包括機(jī)械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞，應(yīng)考慮肺血管擴(kuò)張劑治療和肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)?！敉扑]治療方法：單獨(dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應(yīng)重新評估殘留血凝塊或PE

并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。8.孕婦合并重癥

PE◆已證實(shí)非大面積

PE

患者使用低分子肝素治療是安全的，同時可有效預(yù)防PE

復(fù)發(fā)，且

該藥不會通過胎盤屏障。◆孕早期(妊娠前三個月)華法林可導(dǎo)致胎兒畸形，任何時期應(yīng)用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)，英國產(chǎn)科指南建議妊娠時禁止使用該藥。如果預(yù)產(chǎn)期前一個月

發(fā)生PE,應(yīng)插入可取出式下腔靜脈濾器。◆推薦治療方法：低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并

PE的首選。孕期大面積PE

應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險(xiǎn)較高(如圍產(chǎn)期),推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主

要取決于局部情況。9.急性PE

合并右心房血栓◆急

性PE

患者右心房血栓發(fā)生率為4%-8%。主要包括

兩種類型：◆A

型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)

閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。

B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE

無關(guān)，且早期死亡率低?！袅碛幸恍〔糠譃镃型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點(diǎn)包括可

移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險(xiǎn)?！鬋TPA

確

診A

型血栓非常有效，敏感性為100%,但無右心室擴(kuò)張的患者由于不完全對比灌注可能會存在假陽性。◆推薦治療方法：A

型血栓建議溶栓治療，B

型血栓予以單獨(dú)抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，重癥PE需要考慮溶栓。

C

型血栓建議手術(shù)取栓，如血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應(yīng)予取出。10.急性

PE

和IVC

濾器植入◆ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE

患者應(yīng)取消IVC

植入，盡管低血壓患者的風(fēng)險(xiǎn)和獲益尚不明確?！艋仡櫺苑治鰢H協(xié)作

PE注冊數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然植入IVC

濾器和接受溶栓治療的患者只

有

10%和1/3,但I(xiàn)VC

植入與大面積PE

患者

90

天死亡率降低相關(guān)?！敉扑]治療方法：一般急性PE

限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患

者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE

和

近端深靜脈血栓(Deep

veinthrombosis,D

VT)患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。11.急、慢性PE

區(qū)別◆顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現(xiàn)象并不罕

見。以下幾個因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續(xù)時間

長、靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓、無全身性低血壓

及心動過速或狹窄引起的雙側(cè)雜音(最好在屏住呼吸時聽

診

)

?！艏?/p>

性PE心電圖改變?yōu)閂1

導(dǎo)聯(lián)R波占主導(dǎo)且無心動過

速。◆超聲心動圖改變包括肺動脈收縮壓>60

mmHg(

右

心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力),表明右室后負(fù)荷長期增加；McConnell

征(右室游離壁運(yùn)動減弱而心尖部運(yùn)動正常);“60/60”征(超聲心動圖顯示肺血流加速時間

低于60ms和三尖瓣壓力梯度為30-60mm

Hg)

?！?/p>

急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn)RV-LV比例增加，

但

RV

肥大和存在大支氣管動脈均提示為慢性PE。◆肺動脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分

狹