超聲科科室全面質(zhì)量與安全管理手冊

科室全面質(zhì)量與安全管理手冊

年度：2024年

科室：超聲科

組長：__________

**市婦幼保健院質(zhì)管辦制

目錄

1、手冊使用說明

2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度

4、科室工作制度

5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單

6、科室全面質(zhì)量與安全管理小組架構(gòu)及職責(zé)

7、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員分工

8、科室全面質(zhì)量與安全管理年度工作計劃

9、科室全面質(zhì)量與安全管理月重點工作

10、科室全面質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃

11、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年度）

12、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

13、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

15、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

16、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

17、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

19、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

20、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

21、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

22、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

23、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告

24、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

25、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

26、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

27、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

28、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

29、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

30、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

31、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

32、科室5月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

33、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

34、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

35、科室6月份及第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

36、科室第二季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析報告

37、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

38、科室上半年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報告

39、科室6月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

40、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

41、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理活動記錄

42、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

43、科室7月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

66、科室全年全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

67、科室全年全面質(zhì)量與安全管理工作分析報告

68、附：科室全面質(zhì)量與安全管理小組考核標(biāo)準(zhǔn)

1、《科室全面質(zhì)量與安全管理手冊》使用說明

一、本手冊為2024年制定，作為科室全面質(zhì)量與安全管理

工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須按時如實填寫，字跡清楚。

二、科室全面質(zhì)量與安全管理組長對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果

的可靠性承擔(dān)責(zé)任，數(shù)據(jù)來源及原始資料應(yīng)妥善保存，以備

查驗。

三、本手冊按年度編制，每年一冊，以電子版發(fā)放至科室，

科室按月填寫質(zhì)控手將，年度末科室將填寫完整的電子版手

冊打印裝訂成冊后由科室保存?zhèn)洳椤?/p>

四、科室制定年度重點質(zhì)控工作及培訓(xùn)計劃并落實，每月5

日前完成上月（季度）監(jiān)測數(shù)據(jù)總結(jié)分析、本月工作計劃及

上月計劃完成情況總結(jié)。

五、科室全面質(zhì)量與安全管理小組在組長領(lǐng)導(dǎo)下按分工對科

室各項工作進(jìn)行一級質(zhì)控并記錄于科室一級質(zhì)控表。

六、科室全面質(zhì)量與安全管理小組每月召開一次科室全面質(zhì)

量與安全管理活動，重點是上月問題追蹤、上月監(jiān)測數(shù)據(jù)及

不達(dá)標(biāo)項目、科室一級質(zhì)控存在問題和二、三級質(zhì)控反饋問

題進(jìn)行分析、總結(jié)，并提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。本月重點

工作落實、并做好記錄。

七、如有特殊情況需增加記錄，可另加附頁。

2、科室全面質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

1、制定本科室質(zhì)量切安全管理年度活動計劃，質(zhì)控重點計劃列

表、培訓(xùn)計劃表；

2、按月開展質(zhì)量自查自評；

3、按照培訓(xùn)計劃定期對本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)院規(guī)章

制度、專業(yè)診療指南及操作規(guī)范培訓(xùn)；

4、每月對科室質(zhì)量與安全管理存在問題進(jìn)行分析討論，并制訂

改進(jìn)措施，做好會議記錄；

5、每月按要求填寫科室《全面質(zhì)量與安全管理手冊》、《醫(yī)療風(fēng)

險及安全（不良）事件管理手冊》。

3、科室全面質(zhì)量與安全管理小組工作制度

1、科主任是科室全面質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科室全面質(zhì)

量與安全管理小組負(fù)責(zé)全科質(zhì)量與安全管理工作；

2、科室全面質(zhì)量與安全管理包括：技術(shù)管理（診療常規(guī)、授權(quán)

管理、設(shè)備管理、風(fēng)險管理）、制度管理（規(guī)章制度、培訓(xùn)活動、指

標(biāo)管理、質(zhì)控活動）、持續(xù)改進(jìn)（科室質(zhì)控、醫(yī)院質(zhì)控檢查、醫(yī)療安

全（不良）事件）等；

3、嚴(yán)格落實醫(yī)院《醫(yī)療風(fēng)險及安全（不良）事件報告制度》，落

實科室質(zhì)量與安全管理教育培訓(xùn)計劃，培訓(xùn)資料完整；

4、每月召開一次質(zhì)量與安全管理會議，內(nèi)容體現(xiàn)全面、全過程

質(zhì)量與安全管理，有會議記錄。

4、xx科工作制度

5、科室全面質(zhì)量與安全管理小組成員名單

質(zhì)量與安全管理小組

姓名職稱職務(wù)備注

組長

副組長

成

員

聯(lián)絡(luò)員

醫(yī)療保健質(zhì)量管理組

姓名職稱職務(wù)備注

組長

成員

感控質(zhì)量管理組

姓名職稱職務(wù)備注

組長

成員

安全管理組

姓名職稱職務(wù)備注

組長

成員

6、XX科室質(zhì)量與安全管理小組組織架構(gòu)及職責(zé)

醫(yī)療質(zhì)量管理組

組長：XXX組長：XXX組長：XXX

職責(zé)：負(fù)責(zé)對醫(yī)療職責(zé)：根據(jù)本科室職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室

質(zhì)量與安全的全面醫(yī)院感染的特點，全面安全管理工

管理與控制工作。制定管理制度和措作。每月對診療、

對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實施，開展醫(yī)院感染護理、感染，設(shè)施

時監(jiān)督檢查、指監(jiān)測，每月對醫(yī)院設(shè)備、信息、、消防

導(dǎo)，督促其落實；感染監(jiān)測、多重耐等安全方面進(jìn)行督

每月對醫(yī)療質(zhì)量與藥菌感染預(yù)防與控導(dǎo)檢查，排查安全

安全管理情況進(jìn)行制措施、手衛(wèi)生、隱患，制定持續(xù)改

總結(jié)、分析，提出醫(yī)療廢物等的落實在計劃和具體落實

改進(jìn)措施，并落實情況自查、分析，措施；每月按規(guī)定

整改后的效果。每發(fā)現(xiàn)問題及時改上報（安全）不良事

月對各級醫(yī)師、規(guī)進(jìn)；并做好記錄。件，并做好每月、

培醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師每月對本科人員醫(yī)每半年分析、總結(jié)

進(jìn)行培訓(xùn)及考核。院感染管理知識和每月對本科人員進(jìn)

技能的培訓(xùn)，并做行安全警示教育與

好考核。甯訓(xùn),并做好考

核。

對舁本的醫(yī)。、保健HSM全iffi

偵擊.實施實時控.指號.

XXX

保證慶療、保健胸同和安全.

醫(yī)療負(fù)責(zé)人

制定本科罕的醫(yī)療.保健就量

（阻氏）

。安全管理煤定和箱臨?確保

臨樂界“指令同期執(zhí)行。

XX護理負(fù)XX初上任XX主治醫(yī)XX住院茨XX住院質(zhì)XX住院醫(yī)

XX護師XX護師XX護師XX護師XX護師XX護師

說人醫(yī)師w師師

全而

勿表醫(yī)療、保

疾療.保

護

作

理

匚負(fù)責(zé)科科佬質(zhì)攝管

負(fù)

出

麻健城量與

負(fù)

出

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物

拄ft日常醫(yī)理,醫(yī)

品

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H急「安指標(biāo)

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設(shè)

肝療,/ft療'保健輸血管

理

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救

文

負(fù)擊護丹負(fù)責(zé)護W物感控及不分析、患

相

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關(guān)

村文書'

知K理'合理

查

護

檢

質(zhì)Tit.IK、

不良小件冠雄危臺歷記錄M儀良件分赤流向分

m溶4

培

總

通,

負(fù),療、保健用藥培訓(xùn)

控

人

貴

使

訓(xùn)

，

等

、

出上報記錄

癥病例時及相關(guān)內(nèi)用析、平均折,醫(yī)

結(jié)

錄

危

、

記

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記

妒安全工作

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本

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者論記泉客培訓(xùn)?住院U療、保健

的

析

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分

井也玳，病業(yè)分析

、

木質(zhì)量與安

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血

0記案首頁

本

的全持蚊改

的

監(jiān)泉APAGIEII

選

記求分析

7、XX科質(zhì)量與安全管理小組成員分工

8、2024年科室全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

9、科室全面質(zhì)量與安全管理質(zhì)控重點工作計劃

月份質(zhì)控重點備注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

10、2024年科室全面質(zhì)量安全管理培訓(xùn)計劃（月培

訓(xùn)）

月份課件名稱培訓(xùn)對象授課人完成情況備注

1月份

2月份

3月份

4月份

—

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份—

11月份

12月份

11、科室全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（2024年修訂）

項目標(biāo)準(zhǔn)值實際完成

超聲檢查例數(shù)

超聲檢查陽性例數(shù)

大型設(shè)備檢查陽性率

報告合格率295%

超聲診斷與術(shù)后診斷符合率290%

急診超聲30分鐘出報告率298%

檢查漏診率W"萬

危急值報告及時率100%

急救藥品、物品完好率100%

超聲自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間W30分鐘

設(shè)備運行完好率295%

儀器設(shè)備操作合格率295%

手衛(wèi)生知曉率100%

洗手方法正確率295%

患者滿意度290%

臨床滿意度290%

不良事件

12、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

時間內(nèi)容

軍

周

第

二

周

第

周

三

第

四

周

記錄

活動

小組

管理

安全

量與

面質(zhì)

份全

1月

科室

13、

:

記錄者

者：

主持

期：

活動日

）：

（簽名

人員

參加

:

分析

原因

題及

的問

發(fā)現(xiàn)

質(zhì)控

：

管理

保健

醫(yī)療

理:

感控管

安全及其他:

改進(jìn)目標(biāo)和措施：

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）:

14、科室1月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

項目標(biāo)準(zhǔn)值實際完成

超聲檢查例數(shù)/

超聲檢查陽性例數(shù)

大型設(shè)備檢查陽性率

報告合格率295%

超聲診斷與術(shù)后診斷符合率290%

急診超聲30分鐘出報告率298%

檢查漏診率W"萬

危急值報告及時率100%

急救藥品、物品完好率100%

超聲自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間W30分鐘

設(shè)備運行完好率295%

儀器設(shè)備操作合格率,95%

手衛(wèi)生知曉率100%

洗手方法正確率295%

患者滿意度290%

臨床滿意度290%

不良事件

15、科室1月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

時間內(nèi)容完成情況

萎

周

第

i

第

三

周

第

四

周

未完成情況說明:

16、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

時間內(nèi)容

?

周

第

周

二

第

三

周

第

四

周

記錄

活動

小組

管理

安全

量與

面質(zhì)

份全

2月

科室

17、

:

記錄者

者：

主持

期：

活動日

）：

（簽名

人員

參加

:

分析

原因

題及

的問

發(fā)現(xiàn)

質(zhì)控

:

健管理

醫(yī)療保

感控管理:

安全及其他:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）:

18、科室2月份全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析

項目標(biāo)準(zhǔn)值實際完成

超聲檢查例數(shù)/

超聲檢查陽性例數(shù)

大型設(shè)備檢查陽性率

報告合格率295%

超聲診斷與術(shù)后診斷符合率290%

急診超聲30分鐘出報告率>98%

檢查漏診率W1/萬

危急值報告及時率100%

急救藥品、物品完好率100%

超聲自檢查結(jié)束到出具結(jié)果時間W30分鐘

設(shè)備運行完好率295%

儀器設(shè)備操作合格率295%

手衛(wèi)生知曉率100%

洗手方法正確率295%

患者滿意度290%

臨床滿意度290%

不良事件

19、科室2月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

時間內(nèi)容完成情況

周

第

第

三

周

第

四

周

未完成情況說明:

20、科室3月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

時間內(nèi)容

i

第

第

三

周

第

四

周

21.科室3月份全面質(zhì)量與安全管理小組活動記錄

活動日期：主持者:記錄者:

參加人員（簽名）:

質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及原因分析:

醫(yī)療保健管理：

感控管理:

安全及其他:

改進(jìn)目標(biāo)和措施:

結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實和成效評價、反饋）:

22、科室3月份及第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)

項目標(biāo)準(zhǔn)值實際完成

1月份2月份3月份一季度

臨檢常規(guī)項目報告時間W30分鐘

急診生化、免疫項目報告時間W2小時

生化、免疫常規(guī)項目報告?zhèn)€工作日

微生物常規(guī)項目報告W4個工作日

報告單合格率295%

標(biāo)本合格率295%

POCT項目對比率295%

危急值報告及時率2100%

儀器設(shè)備操作合格率295%

急救藥品物品完好率^100%

醫(yī)療安全（不良）事件報告

患者滿意度290%

臨床滿意度290%

手衛(wèi)生知曉率100%

洗手方法正確率295%

23、科室第一季度全面質(zhì)量與安全管理指標(biāo)總結(jié)分析

一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX患者情況:

（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析:

（三）存在問題及整改措施：

二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX情況：

（二）第一季度科室XXXXXXX分析：

（三）存在問題及整改措施：

三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX情況：

（二）第一季度科室XXXXXXX分析:

（三）存在問題及整改措施:

24、科室3月全面質(zhì)量與安全管理工作計劃完成情況

時間內(nèi)容完成情況

周

第

二

周

第

三

周

第

四

周

25、科室4月份全面質(zhì)量與安全管理工作計劃

時間內(nèi)容

周

第

二

周

第

三

周

第

四

周

錄

動記

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全管

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質(zhì)量

全面

月份

科室4

16、

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