野生毒蕈中毒患者規(guī)范化診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)草案

野生毒蕈中毒患者規(guī)范化診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)草案一、概述（一）名稱：野生毒蕈中毒患者規(guī)范化診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（二）適用范圍：1、野生毒蕈類中毒患者。2、該規(guī)范化診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)適用于各市級(jí)/縣級(jí)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，可在全省內(nèi)（乃至全國(guó)）大范圍推廣野生毒蕈中毒規(guī)范化診療及護(hù)理方案。二、主要技術(shù)內(nèi)容（一）野生毒蕈中毒的規(guī)范化診斷流程1、病史：食用野生蕈病史，有聚集性發(fā)病特點(diǎn)，有夏秋季節(jié)發(fā)病特點(diǎn)。2、癥狀及體征：肝、腎、心、神經(jīng)精神等多器官功能損傷癥狀及體征。3、肝、腎功能等各項(xiàng)生化指標(biāo)及心電圖、肺部CT等輔助檢查。4、野生毒蕈的形態(tài)學(xué)辨認(rèn)（圖譜），或毒物檢測(cè)（鵝膏毒肽類在進(jìn)食毒蕈后24小時(shí)內(nèi)可以檢測(cè)）。（二）野生毒蕈中毒的規(guī)范化治療流程1、阻斷毒物吸收：①催吐：中毒現(xiàn)場(chǎng)不嘔吐者，可大量飲水后刺激咽部引起嘔吐；②洗胃：中毒早期無嘔吐者立即插管洗胃；③導(dǎo)瀉：洗胃完畢后從胃管內(nèi)注入20%甘露醇250ml，或復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，加活性碳粉50-100g，亦可加入免煎生大黃3袋、芒硝1袋、甘草2袋，或溫肥皂水高位灌腸，持續(xù)3-5天。2、促進(jìn)毒物排出：①補(bǔ)液利尿:適當(dāng)補(bǔ)液聯(lián)合靜脈注射利尿劑，維持適當(dāng)循環(huán)血量與尿量[1-2mL/（kg?h）]，但需監(jiān)測(cè)心肺功能及尿量情況；②血液凈化:根據(jù)不同病情選擇血液灌流、血液透析、持續(xù)血液濾過、血漿置換等凈化方式及時(shí)間，若明確鵝膏毒肽類毒蕈中毒，首選血液灌流+血漿置換，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整凈化方式及時(shí)間，若明確亞稀褶紅菇中毒，首選血液灌流+持續(xù)血液濾過+血液透析，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整凈化方式及時(shí)間。若明確致幻型毒蕈中毒，尤其躁狂型，首選血液灌流，后續(xù)根據(jù)病情調(diào)整凈化方式及時(shí)間。3、藥物治療：①阿托品適用：含毒蕈堿的毒蕈中毒，對(duì)中毒性心肌炎所致的房室傳導(dǎo)阻滯有作用，對(duì)中毒性腦炎所致的呼吸中樞衰竭亦有作用。對(duì)牛肝蕈中毒等表現(xiàn)為類阿托品作用的，不宜用阿托品；②保肝解毒藥早期應(yīng)用，適用：白毒傘、毒傘、鱗柄白毒傘、褐鱗小傘等肝損害型毒蕈中毒。如還原性谷胱甘肽、硫普羅寧、維生素C、乙酰半胱氨酸等，水飛薊賓或水飛薊素等；③糖皮質(zhì)激素早期、短程、大劑量使用，適用：溶血性毒蕈中毒及其他重癥中毒病例，特別是有中毒性心肌炎、中毒性腦炎、嚴(yán)重的肝腎損傷、心肌損傷、橫紋肌溶解及有出血傾向的病例。如甲潑尼龍、氫化可的松等。④抗過敏藥物：適用于有類植物日光性皮炎者，如撲爾敏、苯海拉明等，4、對(duì)癥支持治療：糾正脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂；有精神癥狀或有驚厥者可予鎮(zhèn)靜、抗驚厥治療；昏迷患者加抗生素，防治感染；出血嚴(yán)重者及時(shí)輸血；如有呼吸抑制者，盡快開放氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸。5、明確鵝膏毒肽毒菌中毒患者，在48小時(shí)內(nèi)可以考慮行膽汁引流術(shù)。6、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量、氧飽、血?dú)狻⒛I功、肝功、凝血功能等，有條件者可行毒物檢測(cè)。（三）野生毒蕈中毒的規(guī)范化護(hù)理流程1、盡早及時(shí)徹底洗胃和導(dǎo)泄，減少毒物吸收：選用清水作為洗胃液，或遵醫(yī)囑選擇洗胃液。2、用藥護(hù)理：迅速建立一到兩條靜脈通道，給予靜脈補(bǔ)液等治療，并觀察用藥效果及藥物不良反應(yīng)。3、嚴(yán)密觀察病情變化；觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況。尤其心電監(jiān)護(hù)的心電圖變化。4、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理:可給予低濃度、低流量、短時(shí)間應(yīng)用，及時(shí)掌握血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢測(cè)結(jié)果，必要時(shí)使用高流量給氧裝置或呼吸機(jī)輔助通氣。5、消化道的護(hù)理：昏迷患者可留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并及時(shí)觀察導(dǎo)泄治療的效果，即患者排泄情況，必要時(shí)給予清潔灌腸。6、血液灌流的護(hù)理：在血液灌流過程中，應(yīng)該根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血泵的流速，保證患者血液較好地肝素化，防止管路凝血和空氣栓塞，必要時(shí)給予保暖。灌流結(jié)束后3h內(nèi)仍要注意觀察患者有無血尿、局部出血點(diǎn)，觀察穿刺部位是否出現(xiàn)滲血、血腫等出血征象。7、深靜脈置管的護(hù)理：囑患者盡量減少穿刺側(cè)肢體屈曲運(yùn)動(dòng)，觀察穿刺局部有無紅腫、滲出及出血征象，保持穿刺導(dǎo)管的固定妥當(dāng)，定時(shí)給予穿刺點(diǎn)消毒換藥。觀察穿刺側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)情況，防止靜脈血栓形成。8、肝腎功的監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑嚴(yán)格記錄24小時(shí)尿量，根據(jù)尿量調(diào)整輸液量，定期做生化、腎功能、尿常規(guī)化驗(yàn)。9、預(yù)防院內(nèi)感染：要盡量使患者在獨(dú)立的病房?jī)?nèi)，嚴(yán)格做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，避免醫(yī)院內(nèi)感染。10、心理護(hù)理：應(yīng)根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個(gè)性特征，給予不同的心理護(hù)理，同時(shí)做好患者家屬的工作，多給患者精神上的安慰和支持。有拔管傾向者，在與病人家屬溝通好的前提下，使用約束帶，每班做好交接并記錄，使用約束帶時(shí)捆綁松緊度以２個(gè)手指為宜，每２ｈ至少解除１次。翻身移動(dòng)病人時(shí)注意觀察肢體血運(yùn)情況。11、根據(jù)病人病情采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作模式：可以合理有效的利用醫(yī)護(hù)資源，滿足病人的病情需要，為病人疾病治療和預(yù)后提供良好的保障。12、確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程安全：轉(zhuǎn)運(yùn)前需仔細(xì)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，并規(guī)劃好最便捷通暢的路徑，盡量縮短途中所用時(shí)間。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切關(guān)注患者生命體征、面色、呼吸情況等變化。13、重視假愈期，提早做好救治準(zhǔn)備：毒蕈中毒臨床癥狀可分6期：潛伏期、腸胃炎期、假愈期、內(nèi)臟損害期、精神癥狀期和恢復(fù)期。護(hù)士要有預(yù)見性護(hù)理意識(shí)，提前做好護(hù)理準(zhǔn)備，隨時(shí)警惕臟器損害，嚴(yán)密觀察患者病情，注意尿量、黃疸、皮膚有無出血點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損害的早期表現(xiàn)，在患者病情突變時(shí)做好緊急救護(hù)。三、補(bǔ)充內(nèi)容（一）本項(xiàng)目的建設(shè)，符合國(guó)家“健康中國(guó)”戰(zhàn)略，符合國(guó)家衛(wèi)生健康“十三五規(guī)劃”建設(shè)步伐。符合黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革精神，遵循野生毒蕈中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化治療，總結(jié)和分析野生毒蕈中毒救治及護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，通過提升診療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，保障人民生命和財(cái)產(chǎn)安全、提高管理效能和轉(zhuǎn)變管理方式等方面的情況下開展。（二）云南省野生食用菌種類齊全，生物量大，數(shù)量和自然產(chǎn)量均居世界首位。據(jù)相關(guān)人士統(tǒng)計(jì)，云南有野生食用菌880多種，占世界食用菌的40%，占中國(guó)食用菌80%，市場(chǎng)上約有7