糖尿病患者行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后早期胰島B細(xì)胞功能改善

肥胖型2型糖尿病患者行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)后早期胰島β細(xì)胞功能改善林元杰，李瀅旭，李蘇媛，劉佩萸，朱有芹，楊家娟，王貴偉，李波云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科，曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外一科【摘要】目的探討腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）對(duì)于胰島β細(xì)胞功能的影響。方法回顧性研究2017年7月至2020年7月在曲靖市第二人民醫(yī)院接受LRYGB治療的20例肥胖型2型糖尿病患者的臨床資料。所有患者均簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。其中男9例，女11例，年齡22-65（42.75±10.60）歲，術(shù)前和術(shù)后測(cè)量患者的體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）、多余體重減少百分比（percentageofexcessbodyweightloss，EWL%），檢測(cè)空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）、糖化血紅蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c，HbA1c），計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指數(shù)以評(píng)估胰島素抵抗。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估β細(xì)胞功能指數(shù)（homeostasismodelassessmentofβcellfunctionHOMA-β）、OGTT試驗(yàn)胰島素曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）與葡萄糖曲線下面積之比（AUC胰島素/AUC葡萄糖）、早時(shí)相胰島素分泌（ΔI30min/ΔG30min）、胰島素分泌敏感指數(shù)-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2ISSI-2）以評(píng)估胰島β細(xì)胞功能。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的各指標(biāo)與術(shù)前進(jìn)行比較,以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的比較,采用t檢驗(yàn)。結(jié)果20例患者均成功完成LRYGB治療，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月，患者的BMI為（25.11±3.62）kg/m2與術(shù)前（32.63±5.39）kg/m2相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者的FPG為（6.23±1.18）mmol/L與術(shù)前（11.47±3.35）mmol/L相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HbA1c是（6.15±1.20）%，與術(shù)前（9.17±1.3）%（P＜0.01）；患者的HOMA-IR為2.93±1.37與術(shù)前8.34±4.57相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HOMA-IR為2.93±1.37與術(shù)前8.34±4.57相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者的HOMA-β為105.35±95.90與術(shù)前50.03±36.50相比具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論LRYGB對(duì)于肥胖型2型糖尿病的療效明確，術(shù)后胰島β細(xì)胞功能得到明顯改善，胰島素抵抗也得到明顯緩解?！娟P(guān)鍵詞】肥胖型2型糖尿?。桓骨荤RRoux-en-Y胃旁路術(shù)；胰島β細(xì)胞功能糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的世界性公共問(wèn)題。在我國(guó)，超重（BMI>23.9）、肥胖（BMI>27.9）的人群中糖尿病患病率分別為12.8%,、18.5%[1]。中國(guó)糖尿病患者及肥胖癥患者的人數(shù)已躍居世界第一，肥胖型2型糖尿病(T2DM)也成為中國(guó)T2DM的最主要類(lèi)型。在T2DM的病程進(jìn)展中，胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷發(fā)揮著中心作用。Pories[2]等人的研究證實(shí)在胃旁路手術(shù)(RYGB)之后，患者的血糖逐漸恢復(fù)正常，T2DM的緩解率可達(dá)82.9%。目前代謝手術(shù)治療T2DM的機(jī)制仍未完全闡明，本文通過(guò)研究胃旁路術(shù)對(duì)肥胖型2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能的影響，以促進(jìn)更多對(duì)于代謝手術(shù)緩解2型糖尿病機(jī)制的研究。資料與方法一、一般資料選擇2017年7月-2020年7月曲靖市第二人民醫(yī)院行LRYGB術(shù)的20例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L，OGTT2小時(shí)血糖（2hPG）≥11.1mmol/L.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。（2）糖尿病病程大于1年。（3）口服降糖藥物或注射胰島素?zé)o法有效控制血糖.（4）胰島β細(xì)胞仍具備一定的胰島素分泌功能。（5）BMI≥25kg/m2，至少符合兩項(xiàng)代謝綜合征組分,或存在合并癥。（6）年齡≤65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。（2）胰島β細(xì)胞功能完全喪失。（3）全身情況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。其中男9例，女11例，年齡22-65（42.75±10.60）歲；BMI26.50-41.80（32.63±5.39）kg/m2，術(shù)前糖化血紅蛋白（HbA1c）6.6-11.3（9.22±1.23）%。術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者除常規(guī)腹部手術(shù)準(zhǔn)備外，還有以下特殊準(zhǔn)備：（1）糖尿病抗體測(cè)定。（2）總維生素D、同型半胱氨酸測(cè)定（3）性激素、皮質(zhì)醇檢測(cè)（4）睡眠檢測(cè)（5）人體成分分析（6）胃、腸鏡檢查（7）簽署由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的患者知情同意書(shū)及手術(shù)知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。二、研究方法1手術(shù)方法：受試者全麻后取平臥位，取臍部切口建立氣腹，臍上插入Trocar及腹腔鏡。于左鎖骨中線平臍處、劍突下、右腋前線平臍處直視下置入Trocar及器械。游于賁門(mén)下方約5cm處切開(kāi)小網(wǎng)膜，徹底游離胃后壁及左側(cè)His角。切割閉合器離斷賁門(mén)下胃壁，保留胃小囊體積約30ml，自Treitz韌帶向遠(yuǎn)端測(cè)量約100cm空腸，于結(jié)腸前，與胃小囊行胃腸吻合，吻合口直徑為1.5cm。胃腸吻合口邊緣切開(kāi)空腸系膜橫斷此處空腸，從胃腸吻合口起測(cè)量遠(yuǎn)端空腸約80cm處將空腸與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑60mm；縫合關(guān)閉各穿刺孔。2術(shù)后處理：術(shù)后1天下床活動(dòng)，術(shù)后2-4天，胃腸道通氣后進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)后6-8天辦理出院。出院時(shí)告知患者飲食注意事項(xiàng)及隨訪日期。出院后口服奧美拉唑保護(hù)胃粘膜，熊去氧膽酸，預(yù)防形成膽結(jié)石。3觀察指標(biāo)收集所有受試著術(shù)前及術(shù)后1、3、6月隨診基本資料，測(cè)量身高、體重及計(jì)算BMI，所有受試者禁食8h后留取清晨空腹肘靜脈血，總膽固醇（totalcholesterol，TC）、總甘油三酯（totaltriglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）的水平變化。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistanceindex，HOMA-IR）及Matsuda指數(shù)[3]以評(píng)估胰島素抵抗。計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估β細(xì)胞功能指數(shù)（homeostasismodelassessmentofβcellfunction,HOMA-β）、OGTT試驗(yàn)胰島素曲線下面積（areaunderthecurve，AUC）與葡萄糖曲線下面積之比（AUC胰島素/AUC葡萄糖）、早時(shí)相胰島素分泌（ΔI30min/ΔG30min）胰島素分泌敏感指數(shù)-2（insulinsecretion-sensitivityindex-2,ISSI-2）以評(píng)估胰島β細(xì)胞功能。HOMA-IR的計(jì)算公式=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.4。Matsuda指數(shù)=10000/√平均血糖x平均胰島素x空腹血糖x空腹胰島素。HOMA-β=20xFINS/（FPG-3.5）。ΔI30min/ΔG30min=（胰島素30min-胰島素0min）/（葡萄糖30min-葡萄糖0min）。ISSI-2=AUC胰島素/AUC葡萄糖xMatsuda指數(shù)。T2DM療效判定[1]:（1）無(wú)效：血糖、糖化血紅蛋白與術(shù)前相比無(wú)明顯改善;降糖藥種類(lèi)和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少。(2)部分緩解:術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%<HbA1c<7.0%；

FPG為5.6-6.9mmol/L且2hPG為7.8-11.0mmol/L(3)完全緩解:術(shù)后無(wú)需服用降糖藥,僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbAlc<6.5%；FPG<5.6mmol/L；2hPG<7.8mmol/L。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26.0（美國(guó)，IBM公司）。對(duì)所有的計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)或百分比來(lái)表示。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的各指標(biāo)與術(shù)前進(jìn)行比較,以及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的比較,采用t檢驗(yàn),以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果20例患者均完成LRYGB手術(shù)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間為113.2±15.5min，術(shù)后平均腸道通氣時(shí)間為2.8±1.3天，平均住院日為7.1±2.3d。術(shù)后未出現(xiàn)無(wú)吻合口瘺、胃出血、胃癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者2型糖尿病治療有效率為100%，緩解率為80%（16/20），完全緩解率為60%（8/20）。術(shù)后患者體重、BMI、EWL%較術(shù)前均呈顯著降低，且隨時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及糖化血紅蛋白與術(shù)前相比呈顯著降低（P<0.05）。術(shù)后空腹血糖不同時(shí)間與前一時(shí)間做對(duì)比，差異也具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。β細(xì)胞功能指標(biāo)（HOMA-β、Matsuda指數(shù)、ΔI30min/ΔG30min、ISSI-2）呈顯著增高。HOMA-IR呈顯著降低（表2）。討論根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，全球有超過(guò)4.63億人患有糖尿病，預(yù)計(jì)2045年全球?qū)⒂?億人患有糖尿病。毫無(wú)疑問(wèn)，糖尿病已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)所面臨的最嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題之一[4]。代謝手術(shù)已成為治療中重度肥胖癥合并T2DM等代謝性疾病患者的第一選擇。目前，RYGB仍是代謝手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，約占我國(guó)代謝手術(shù)的8%[5]。LRYGB可以通過(guò)減少食物攝入和減少吸收來(lái)治療T2DM及代謝綜合征。中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南（2019版）[6]指出對(duì)于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人，或超級(jí)肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。據(jù)DiGiorgi[7]報(bào)道稱：RYGB術(shù)后，所有患者的T2DM迅速改善，64%的患者在手術(shù)后的6個(gè)月內(nèi)達(dá)到T2DM完全緩解。多余體重減少百分比（EWL%）達(dá)到的平均峰值是58%。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要為胰島素抵抗和β細(xì)胞功能缺陷。胰島素抵抗目前的主要論點(diǎn)包括脂質(zhì)超載和炎癥兩種，肥胖患者體內(nèi)脂肪細(xì)胞增大，導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸及其代謝產(chǎn)物水平上升，并在非脂肪細(xì)胞內(nèi)沉積。從而抑制了胰島素信號(hào)傳導(dǎo)。增大的脂肪細(xì)胞同時(shí)又刺激體內(nèi)巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，阻斷骨骼肌內(nèi)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)。兩者相互促進(jìn)，相互交叉[8]。肥胖患者行LRYGB術(shù)后由于攝食及體重減輕，使體內(nèi)甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等代謝指標(biāo)顯著降低，減少了體內(nèi)游離脂肪酸對(duì)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的抑制，從而緩解了2型糖尿病。糖脂毒性是指長(zhǎng)期升高的血糖及飽和脂肪酸對(duì)與人體器官細(xì)胞的損害，它可以誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、及胰島炎癥導(dǎo)致β細(xì)胞死亡，功能障礙和衰竭[9]。代謝手術(shù)術(shù)后，患者血糖及脂類(lèi)代謝指標(biāo)下降顯著，緩解了β細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的進(jìn)一步惡化。胰高血糖樣肽（glucagon-likepeptide-1，GLP-1）分泌缺陷在2型糖尿病的發(fā)展中也起到重要作用。GLP-1是由腸道L細(xì)胞分泌的，其主要功能是刺激β細(xì)胞合成和分泌胰島素、促進(jìn)β細(xì)胞增殖并減少凋亡、抑制α細(xì)胞分泌胰高血糖素、延緩胃排空及抑制食欲等。RYGB通過(guò)曠置十二指腸及近端空腸使未經(jīng)消化的食物更早的刺激末端回腸，增加了GLP-1的分泌[10]，提高了胰島素的分泌及外周組織對(duì)胰島素的敏感性，從而改善了葡萄糖穩(wěn)態(tài)。本研究表明，體重、空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、Matsuda指數(shù)、AUC葡萄糖、ISSI-2術(shù)后1月指標(biāo)與術(shù)前相比差異最明顯，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。糖化血紅蛋白、HOMA-IR、Matsuda指數(shù)、AUC葡萄糖、ISSI-2術(shù)后6月與術(shù)后3月對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這可能與患者術(shù)后早期RYGB通過(guò)減少熱量攝入緩解了胰島素-葡萄糖軸的壓力，而后期體重逐漸平穩(wěn),胰島素-葡萄糖軸的壓力降低有關(guān)。HOMA-β術(shù)后1月與術(shù)前相比有所改善，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。AUC胰島素術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前相比均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。ΔI30min/ΔG30min術(shù)后1月及術(shù)后3月與術(shù)前相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。這表明術(shù)后早期患者血糖下降與胰島功能提高不存在顯著關(guān)系，也可能是由于術(shù)后患者體重下降顯著，胰島素敏感性增加，術(shù)后僅需要少量的胰島素就可以控制血清葡萄糖水平有關(guān)。綜上所述，腹腔鏡胃旁路術(shù)能改善胰島β細(xì)胞功能，緩解胰島素抵抗，從而達(dá)到治療糖尿病的作用參考文獻(xiàn)【1】中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì).中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,34(11)1005-1010.【2】PoriesWJ,SwansonMS,MacDonaldKGetal.Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.[J]AnnSurg1995;222:339-50.Discussion350-2【3】MatsudaM,DeFronzoRA.Insulinsensitivityindicesobtainedfromoralglucosetolerancetesting:comparisonwiththeeuglycemicinsulinclamp.[J].Diabetescare,1999,22(9).【4】A,PabloAschner,etal."TheInternationalDiabetesFederation'sGuideforDiabetesEpidemiologicalStudies."

DiabetesResearchandClinicalPractice

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