心理咨詢(xún)登記表

興仁市鳳凰中學(xué)心理咨詢(xún)（輔導(dǎo)）登記表（請(qǐng)?jiān)趤?lái)訪前填好本表，輔導(dǎo)時(shí)交給輔導(dǎo)老師存檔）小可愛(ài)，你好，感謝你對(duì)我的信任，為使咨詢(xún)更有效果及節(jié)約時(shí)間，請(qǐng)你在預(yù)約咨詢(xún)前詳細(xì)填寫(xiě)此預(yù)約登記表。為了使你的預(yù)約能夠順利安排上，請(qǐng)至少提前1天預(yù)約，并如實(shí)填寫(xiě)你的個(gè)人相關(guān)信息，希望你能盡量填寫(xiě)真實(shí)、有效、準(zhǔn)確的信息，盡量描述清楚所要咨詢(xún)的問(wèn)題發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過(guò)、以及您對(duì)此問(wèn)題的看法、處理方式等。心理咨詢(xún)遵守保密原則，咨詢(xún)員負(fù)有為咨詢(xún)對(duì)象保密的責(zé)任和義務(wù)，你不必顧慮，我們承諾嚴(yán)格保密！姓名年齡性別班級(jí)希望預(yù)約時(shí)間（幾月幾號(hào)幾點(diǎn)）個(gè)性特點(diǎn)內(nèi)向外向班主任來(lái)詢(xún)問(wèn)題你困擾或難以擺脫的問(wèn)題是什么（在分類(lèi)中打勾，具體問(wèn)題下劃線）人際類(lèi)同齡交往矛盾家庭關(guān)系的矛盾師生的矛盾異性交往班干部的苦惱成長(zhǎng)類(lèi)青春期的煩惱挫折升學(xué)擇業(yè)學(xué)校適應(yīng)自身發(fā)展自我類(lèi)自卑、自我評(píng)價(jià)缺乏自主性學(xué)習(xí)類(lèi)學(xué)習(xí)壓力學(xué)習(xí)習(xí)慣學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)方法學(xué)習(xí)動(dòng)力不良行為習(xí)慣情緒類(lèi)（考試焦慮休閑消費(fèi)情緒問(wèn)題恐懼抑郁心理障礙危機(jī)干預(yù)）其他（具體說(shuō)明）具體問(wèn)題闡述咨詢(xún)目的你期待從咨詢(xún)中得到什么樣的幫助或?qū)崿F(xiàn)怎么樣的轉(zhuǎn)變來(lái)訪前請(qǐng)自行記錄近期生活相關(guān)事件（至少填寫(xiě)一件）何時(shí)何地何人何事當(dāng)時(shí)頭腦中的所思所想（請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫(xiě)）產(chǎn)生的情緒/生理/行為興仁市鳳凰中學(xué)心理輔導(dǎo)來(lái)訪須知來(lái)訪前請(qǐng)認(rèn)真閱讀如下條款1、請(qǐng)?jiān)诩s定時(shí)間前到心靈驛站進(jìn)行輔導(dǎo)。無(wú)法赴約應(yīng)提前5小時(shí)主動(dòng)通知預(yù)約老師。2、在輔導(dǎo)過(guò)程中你可隨時(shí)提出中斷輔導(dǎo)關(guān)系。超出心理輔導(dǎo)老師能力范圍時(shí)建議進(jìn)行轉(zhuǎn)介。3、輔導(dǎo)約需30-50分鐘，提前協(xié)調(diào)好其他事務(wù)。4、請(qǐng)珍惜免費(fèi)輔導(dǎo)，遲到10分鐘自動(dòng)取消。5、除涉及人生安全以外所有輔導(dǎo)信息均保密。未經(jīng)同意，絕不進(jìn)行任何形式錄音或錄像。一般來(lái)說(shuō)，來(lái)訪者是否接受過(guò)咨詢(xún)以及咨詢(xún)的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給輔導(dǎo)室以外的非專(zhuān)業(yè)人員。但下述幾種情況除外：（1）來(lái)訪者出現(xiàn)自我傷害或傷害他人的傾向。（2）來(lái)訪者的問(wèn)題涉及法律責(zé)任。（3）為了能更好的幫助來(lái)訪者，咨詢(xún)師提出個(gè)案討論或申請(qǐng)督導(dǎo)，但僅限專(zhuān)業(yè)場(chǎng)合，同時(shí)須隱去來(lái)訪者的個(gè)人化信息。6、考試、出差、假日等沖突的輔導(dǎo)自動(dòng)取消。7、來(lái)訪前請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)下列表格信息以及背面的登記表，進(jìn)行真實(shí)的自我評(píng)估。8、不善于言辭或思路鎮(zhèn)密的同學(xué)，可提前寫(xiě)出發(fā)言提綱或問(wèn)題清單。9、建議自帶紙巾和飲水杯，以便不時(shí)之需。身心健康狀況自我評(píng)估過(guò)去兩周，以下問(wèn)題出現(xiàn)的頻率有多少？序號(hào)問(wèn)題無(wú)偶爾經(jīng)常每天合計(jì)CAD-71.感到不安、擔(dān)心及煩躁2.不能停止或無(wú)法控制擔(dān)心3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多4.很緊張，很難放松下來(lái)5.非常焦躁，以至無(wú)法靜坐6.變得容易煩惱或易被激怒7.感到好像有什么可怕的事會(huì)發(fā)生PHQ-91.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣2.感到心情低落、沮喪或絕望3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過(guò)多4.感覺(jué)疲佬或沒(méi)有活力5.食欲不振或吃太多6.覺(jué)得自己很糟，很失敗，讓家人失望7.對(duì)事物專(zhuān)注有因難，不能集中注意力8.動(dòng)作或說(shuō)話速度緩慢到別人己經(jīng)覺(jué)察9.有