二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款

二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款第一篇：二級醫(yī)院評審涉及流程圖條款流程圖條款1、1.2.4.1對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。2、1.2.4.1醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實(shí)整改措施。3、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程，按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。4、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。5、1.4.2.1醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。6、1.4.3.2編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。7、2.1.2.1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。8、2.1.4.1有與上級對口支援醫(yī)院開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。9、2.1.4.1有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議，有規(guī)范，有流程。10、2.2.3.2工作人員能夠及時(shí)識別預(yù)警信息并熟練掌握各種突發(fā)事件報(bào)告和處理流程。11、2.3.1.4有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。12、2.3.2.2有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。13、2.3.3.2有急診留觀患者的管理制度與流程。14、2.3.4.1有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。15、2.3.4.1明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。16、2.3.4.2醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。17、2.4.1.1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。18、2.4.1.1有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。19、2.4.2.1有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。制度與流程規(guī)定危重患者及時(shí)辦理入院手續(xù)。20、2.4.3.1在職能部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。21、2.7.1.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。22.2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。23、2.8.1.1有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。24、2.8.3.1醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。25、3.1.2.1相關(guān)人員熟悉上述制度（查對制度）和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。26、3.1.3.1患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。27、3.1.3.1對重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。28、3.1.3.1對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識的方法和核對流程。29、3.2.1.1醫(yī)護(hù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。30、3.2.2.1有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。31、3.2.3.1有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。32、3.3.2.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。33、3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程。34、3.6.1.1有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。35、3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。36、3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程。37、3.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。38、3.10.2.1邀請患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。39、4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。40、4.2.2.1對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。41、4.2.4.1針對主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。42、4.2.4.1建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。43、4.2.4.3有針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。44、4.3.1.1有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。45、4.4.2.1抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。46、4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書寫要求，并落實(shí)。47、4.5.4.1有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程。48、4.5.5.1建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。49、4.5.7.1.新生兒室建筑布局符合院感要求，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。50、4.5.7.1.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。51、4.5.7.3新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。52、4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。53、4.6.4.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。54、4.6.4.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。55、4.6.6.2對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。56、4.6.7.1有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。57、4.6.8.3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。58、4.7.1.3每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。59、4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。60、4.7.4.3有麻醉效果評定的規(guī)范與流程。61、4.7.6.1建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。62、4.7.7.1有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。63、4.7.7.1有麻醉科與輸血科溝通的流程。64、4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。65、4.8.2.1.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。66、4.8.3.2有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。67、6.9.1.1依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。68、4.9.1.1有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。69、4.9.2.1有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。70、4.9.2.1有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。71、4.9.2.3協(xié)助疾病預(yù)防控制中心對疾病疫情調(diào)查、采樣與處理的流程。72、4.9.3.1職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。73、4.9.4.1根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報(bào)告的制度與流程。74、4.9.5.1傳染病的處置規(guī)范與處置流程。75、4.11.2.2有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。76、4.11.2.3有康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。77、4.11.2.3有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程。78、4.11.2.3有康復(fù)患者及家屬滿意度評價(jià)的制度與流程，并組織實(shí)施。79、4.11.3.1有對患者病情及所能承受能力確認(rèn)規(guī)定與流程。80、4.14.1.2藥劑科的面積、布局和流程合理，應(yīng)當(dāng)能夠保障其正常工作開展的需要；符合衛(wèi)生部《二、三級綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中“二級綜合醫(yī)院藥劑科門基本標(biāo)準(zhǔn)”中相關(guān)條款的要求。81、4.14.2.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科門統(tǒng)一采購供應(yīng)。82、4.14.2.2有藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程。83、4.14.2.3有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。效期藥品先進(jìn)先用、近期先用，對過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，有控制措施和記錄。84、4.14.2.5有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。85、4.14.2.9有藥品召回管理制度與處置流程。86、4.14.2.9有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯(cuò)誤藥品導(dǎo)致人身損害的相關(guān)的處置預(yù)案與流程。87、4.14.3.6調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。88、4.14.5.3制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。89、4.14.5.4有落實(shí)衛(wèi)生部有關(guān)抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定的具體實(shí)施方案和可執(zhí)行工作流程。90、4.14.6.2突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案執(zhí)行培訓(xùn)，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救。91、4.15.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。92、4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。93、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。94、4.15.2.2合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。（實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)）95、4.15.2.5相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。96、4.15.2.6有標(biāo)本溢灑處理流程。97、4.15.2.7依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。98、4.15.2.8建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。99、4.15.6.1質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程。100、4.15.6.2實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。101、4.15.6.2實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。102、4.15.6.3床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。103、4.15.6.3血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程。104、4.15.6.3細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測的質(zhì)量控制流程。105、4.15.6.3尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。106、4.16.4.1有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。107、4.16.4.3每一份補(bǔ)充或更改的病理報(bào)告均遵循了病理報(bào)告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。108、4.16.4.4對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：109、4.16.4.5有院際或遠(yuǎn)程病理切片會(huì)診的相關(guān)制度與流程，相關(guān)人員均知曉。110、4.16.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，并落實(shí)。111、4.16.6.1有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。112、4.16.6.3原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時(shí)間內(nèi)（如24小時(shí)）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報(bào)告。113、4.16.6.3標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率≥95%，并有效執(zhí)行。114、4.16.6.4有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。115、4.16.6.5針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。116、4.16.6.7特殊染色質(zhì)量達(dá)到室間質(zhì)評的合格標(biāo)準(zhǔn)。有相關(guān)操作規(guī)定與流程。117、4.16.6.9有因病理儀器、試劑所致的安全事件報(bào)告、調(diào)查和處理流程。118、4.17.1.3科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。119、4.17.1.3有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。120、4.17.3.1科室有診斷報(bào)告書寫規(guī)范、審核制度與流程。121、4.17.3.1診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。122、4.17.4.3有輻射損傷的具體處臵流程和規(guī)范。123、4.17.5.1有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。124、4.18.1.2有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。125、4.18.1.2有采集血標(biāo)本的流程。126、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。127、4.18.4.1科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。128、4.18.5.2按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。129、4.18.5.2由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。130、4.18.5.3醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。131、4.18.5.3制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。132、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。133、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。134、4.18.5.5輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。135、4.18.5.5輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。136、4.18.6.2建立和實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。137、4.18.7.2醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。138、4.19.1.2有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。139、4.19.1.2醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。140、4.19.3.1科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄。141、4.19.3.3有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。142、4.19.3.3對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)流程及處置預(yù)案及時(shí)更新修訂。143、4.19.8.1定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報(bào)。144、4.20.1.3（血液透析室）布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。145、4.20.2.1有質(zhì)量管理制度和崗位職責(zé)，按照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》開展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作，建立合理、規(guī)范的血液透析治療流程。146、4.20.2.4.有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)、心律失常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血）的緊急處理流程。147、4.20.2.4對應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練（至少每年一次），有討論與評價(jià)記錄。148、4.20.4.3有（各種透析器材）提取使用流程與登記制度。149、4.20.4.3記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對處理流程。150、4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。151、4.20.6.1對透析器復(fù)用有明確的管理制度和流程。152、4.20.6.2從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。復(fù)用人員經(jīng)過充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合復(fù)用技術(shù)資格要求。153、4.20.6.2有血液透析器復(fù)用操作流程，有設(shè)備檢測記錄。154、4.20.6.2采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過10次。155、4.20.6.2.廢棄血液透析器有登記、有處理流程。156、4.20.7.2血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù)收集的流程。157、4.22.3.2開展放射性分析程序除符合臨床生物化學(xué)的質(zhì)量控制要求外，還應(yīng)有書面質(zhì)量控制流程。158、4.22.3.3.有書面質(zhì)量控制流程和檢查設(shè)備性能。159、4.23.1.2有病案工作流程。160、4.23.3.1病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處臵流程。161、5.2.2.2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。162、5.3.5.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。163、5.3.5.2有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。164、5.3.5.2執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。165、5.3.7.1有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。166、5.3.7.1有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。167、5.3.8.1有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。168、5.3.8.1有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程。169、5.3.9.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。170、5.3.115.3.11有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。171、5.4.3.1護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)。172、5.4.5.1護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。173、5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。174、5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。175、5.5.1.3有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。176、5.5.2.1護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。177、5.5.2.3科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。（消毒供應(yīng)室）178、5.5.3.1.有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。179、5.5.3.1護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。180、6.2.2.2有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。181、6.2.2.2有各部門工作制度和流程。182、6.3.3.2醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。183、6.6.4.2有明確的價(jià)格管理工作流程。184、6.6.5.1按照規(guī)定建立藥品及高值耗材采購制度和流程。185、6.8.1.1后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章制度完善，崗位職責(zé)明確，體現(xiàn)“以病人為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。186、6.8.2.1有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。187、6.8.2.2有明確的物資申購、采購、驗(yàn)收、入庫、保管、出庫、供應(yīng)、使用等相關(guān)制度與流程，記錄完整。88、6.8.3.3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的應(yīng)急職責(zé)與應(yīng)急流程。189、6.9.2.2有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購置、驗(yàn)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。190、6.9.4.1有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。191、6.9.6.3建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。192、6.10.1.1.根據(jù)實(shí)施情況，及時(shí)更新信息公開制度及流程。193、6.11.2.1根據(jù)患者的服務(wù)流程，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評價(jià)活動(dòng)。194、對于每個(gè)病種的每一項(xiàng)指標(biāo)的設(shè)臵理由、指標(biāo)類型、表達(dá)方面、信息采集范圍、分子與分母、排除病例、信息分析流程圖等內(nèi)容，可詳見《單病種質(zhì)量管理手冊》（2.0版2010年科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社出版）。以下僅是指標(biāo)設(shè)臵理由的簡述。195、STK-1到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質(zhì)）、ECG和胸部X線檢查的結(jié)果，即患者在“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限應(yīng)小于60分鐘。第二篇：二級醫(yī)院評審中涉及總務(wù)科的內(nèi)容常寧市人民醫(yī)院總務(wù)科二甲復(fù)審自查內(nèi)容一、6.9.5.1評審標(biāo)準(zhǔn)：安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，保衛(wèi)科人員配備合理，崗位職責(zé)明確。評審要點(diǎn)：【C】1、安全保衛(wèi)組織健全。2、有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度。3、保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理，崗位職責(zé)明確。4、保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并安全保衛(wèi)人員經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)。【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)督，并有持續(xù)改進(jìn)成效?？荚u辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）1、醫(yī)院制定的相關(guān)安全管理制度，包括安全防范系統(tǒng)日常管理制度、醫(yī)務(wù)人員安全防范制度、門衛(wèi)值守制度、安保值班巡查制度和財(cái)務(wù)、藥品、危險(xiǎn)品存放等安全管理制度。2、醫(yī)院安全保衛(wèi)組織領(lǐng)導(dǎo)架構(gòu)圖，明確院長為總負(fù)責(zé)人，分管院長為具體負(fù)責(zé)人，專職安保部門具體負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門協(xié)同配合。3、醫(yī)院安全保衛(wèi)人員配置名單（含醫(yī)院保衛(wèi)科管理人員、專職保衛(wèi)人員、保安員，保安員配置的數(shù)量遵循“就高不就低”原則）。4、醫(yī)院制定的安保人員崗位職責(zé)，明確緊急情況應(yīng)急處置的權(quán)限、方式以及安保方案。5、安全保衛(wèi)人員錄用上崗管理辦法（保安員就來自正規(guī)的保安公司）。6、醫(yī)院組織的對安全保衛(wèi)人員技能培訓(xùn)、考核資料，原則上每年至少開展2次專門培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括必要的法律基礎(chǔ)知識和一定的應(yīng)急處置能力，并根據(jù)崗位實(shí)際需要，要求掌握安全防范系統(tǒng)操作和維護(hù)技能。7、醫(yī)院組織安保人員開展的應(yīng)急演練的資料。8、外包單位相關(guān)的資質(zhì)文件、從業(yè)人員健康證明和簽署的協(xié)議、合同（如安保工作外包給正規(guī)的安保公司）?！驹L談?wù){(diào)查】詢問十名保安人員，了解其對工作職責(zé)、制度、安保應(yīng)急方案的知曉度，知曉率為100﹪.【現(xiàn)場核查】核查對安保人員進(jìn)行法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)院文化和技能培訓(xùn)的課件，簽到冊和考核結(jié)果。B【跟蹤核實(shí)】從職能部門的檢查記錄中，抽取檢查所提出的整改意見（1條），評價(jià)整改措施落實(shí)與整改效果，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100﹪.A考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二、6.9.5.2評審標(biāo)準(zhǔn)：有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。評審要點(diǎn)：【C】1、有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2、相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案的相關(guān)內(nèi)容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練?！続】符合“B”，并有根據(jù)演練評價(jià)提出的整改措施并得到落實(shí)。考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）1、醫(yī)院制定的重大醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2、醫(yī)院建立的警醫(yī)聯(lián)動(dòng)的工作方案。3、醫(yī)院組織應(yīng)急演練的資料（文本、圖片、音像等），相關(guān)總結(jié)和整改效果評估。4、醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)的資料?！粳F(xiàn)場核查】詢問十名安保人員，了解其對應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容和要求的知曉度，知曉率100﹪.C【模擬演練】結(jié)合醫(yī)院定期（至少每年一次）組織演練的方案，抽取其中的環(huán)節(jié)進(jìn)行摸擬演練，其摸擬演練的效果達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，符合率100﹪。B【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院提供案例說明，通過醫(yī)院平時(shí)組織的應(yīng)急演練，找出醫(yī)療安全突發(fā)事件應(yīng)急處置工作中存在的問題與安全隱患，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)環(huán)節(jié)近安保工作，防止惡性突發(fā)事件升級，確保惡性突發(fā)事件及時(shí)、有效處置。A考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。三、6.10.4.3評審標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)特殊裝備技術(shù)安全管理評審要點(diǎn)：【C】1、特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明。2、特殊裝備操作人員經(jīng)過培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。【B】符合“Ｃ”并裝備管理部門定期自查和監(jiān)測，有完善的和自查監(jiān)測資料?！続】符合“Ｂ”并有根據(jù)自查和監(jiān)測情況改進(jìn)特殊裝備安全的措施并得到落實(shí)?？荚u辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）1、查看特殊裝備的生產(chǎn)、安裝合格證明與使用許可證明。2、查看操作人員培訓(xùn)考核的資料。3、查看職能部門定期檢查、檢測的資料。4、政府主管部門的定期檢查、檢測的資料。【現(xiàn)場核查】1、核查上崗人員的上崗證（全部人員）。2、核查特殊裝備的檢測、維護(hù)和運(yùn)行紀(jì)錄?！靖櫤藢?shí)】（Ｂ）從職能部門定期對特殊裝備進(jìn)行檢查、檢測資料中，抽取1個(gè)事例作為案例，追蹤檢查是否發(fā)現(xiàn)實(shí)際存在的問題，是否及時(shí)采取相應(yīng)的措施，整改是否達(dá)到預(yù)期效果，符合率100﹪.【跟蹤核實(shí)】（Ａ）醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院根據(jù)自查和監(jiān)測情況，改進(jìn)管理，落實(shí)安全措施，評審周期內(nèi)沒有發(fā)生一起特殊裝備安全事件。考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。四、1.4.4.2評審標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院臨時(shí)停電的應(yīng)急對策評審要點(diǎn)：【C】1、醫(yī)院有臨時(shí)停電的總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門的應(yīng)急預(yù)案。2、明確醫(yī)院自備電源應(yīng)急供電的范圍（手術(shù)室、ＩＣＵ、ＭＲＩ、實(shí)驗(yàn)室菌種貯存與冷凍冰箱等），并定期進(jìn)行應(yīng)急供電的演練，確保主要用電場所應(yīng)急用電。3、配備充分的應(yīng)急照明燈，并保持隨時(shí)可用狀態(tài)。4、員工應(yīng)知曉突發(fā)停電是時(shí)各崗位的職責(zé)和應(yīng)急措施、程序。5、后勤電力部門實(shí)行24小時(shí)值班制，有完善的交接班紀(jì)錄。6、至少自備1套應(yīng)急發(fā)電裝置與供電線路，設(shè)備與供電線路定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完善的記錄?！綛】符合“Ｃ”并1、至少自備2套應(yīng)急發(fā)電裝置（或2種形式）與供電線路，設(shè)備與線路每月進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷運(yùn)行檢測，并有完整的記錄。2、對因火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)等造成的突發(fā)停電有應(yīng)急預(yù)案。3、對手術(shù)室、ＩＣＵ、大型設(shè)備、信息中心機(jī)房等重點(diǎn)部門的接地系統(tǒng)有定期檢查和常規(guī)維護(hù)，并有完整的記錄?！続】符合“Ｂ”并1、有近3年突發(fā)停電及應(yīng)急處置的完整記錄，要求時(shí)間記錄到分鐘，并有相關(guān)人員的規(guī)范簽名。2、職能部門定期督導(dǎo)檢查。3、突發(fā)停電應(yīng)急管理工作持續(xù)改進(jìn)。考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）1、醫(yī)院制定的突發(fā)臨時(shí)停叫總體應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等）應(yīng)急預(yù)案（含火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的突發(fā)停電）。2、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、后勤部門對相關(guān)應(yīng)急設(shè)施設(shè)備的檢查記錄。3、醫(yī)院組織對突發(fā)臨時(shí)停電事件應(yīng)急預(yù)案演練的資料（圖片、影像）?！粳F(xiàn)場核查】1、核查醫(yī)院自備應(yīng)急供電設(shè)施設(shè)備（如自備發(fā)電機(jī)）。2、核查手術(shù)室、病區(qū)和相關(guān)重要場所（如門診大廳、掛號室、收費(fèi)室）的應(yīng)急照明設(shè)施（如應(yīng)急照明燈）。3、核查后勤電力部門的值班表，并核對在崗人員與應(yīng)急工具準(zhǔn)備情況?！驹L談?wù){(diào)查】1、隨機(jī)詢問門診部、手術(shù)室、ＩＣＵ、檢驗(yàn)科、影像科和病區(qū)的管理人員、醫(yī)生、護(hù)士、（各1名），了解對突發(fā)停電時(shí)應(yīng)急預(yù)案與措施、程序的知曉度，知曉率100﹪.2、詢問后勤職能部門管理人員與后勤電力維護(hù)人員（各1名），了解其對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急措施、處置程序的知曉度，知曉率100﹪.考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。五、2.8.3.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。六、2.8.5.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。七、6.3.3.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。八、6.3.3.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。九、6.9.1.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十、6.9.2.1★評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十一、6.9.2.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十二、6.9.3.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十三、6.9.3.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十四、6.9.3.3評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十五、6.9.4.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法:【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十六、6.9.4.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十七、6.9.7.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十八、6.9.8.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。十九、6.9.9.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十、6.9.10.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十一、6.9.6.1評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：二十二、6.9.6.2評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十三、6.9.7.1★評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：二十四、6.9.7.3★評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。二十五、6.9.4.3★評審標(biāo)準(zhǔn)：評審要點(diǎn)：【C】【B】符合“Ｃ”并【A】符合“Ｂ”并考評辦法：【查閱資料】（時(shí)限為一個(gè)）【訪談?wù){(diào)查】【現(xiàn)場核查】【跟蹤核實(shí)】考評意見：達(dá)到要求認(rèn)定符合；反之為不符。第三篇：二級醫(yī)院評審制度制度匯編1、1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。2、1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度。3、1.3.2.1有傳染病預(yù)檢、分診制度。4、1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。5、1.3.4.1有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程6、1.4.2.1有信息報(bào)告和發(fā)布相關(guān)制度。7、1.4.2.1有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息發(fā)布。8、1.4.5.1有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。9、1.5.1承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，10、1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展的相關(guān)調(diào)查研究。12、1.6.2.1醫(yī)院有相關(guān)的工作制度與程序予以保障（建立與完善衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)）。13、1.6.2.1有以本醫(yī)院為中心，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室分工協(xié)作的分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序。14、4.15.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。15、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。17、4.15.2.9建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。18、4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。19、4.15.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。20、4.15.4.2制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。21、4.15.4.4檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，有書寫制度。22、4.15.4.5建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1～2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。23、4.15.5.1有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。24、4.15.5.1有試劑及校準(zhǔn)品使用登記制度。25、4.18.1.1依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。26、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。27、4.18.1.2有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。28、4.18.1.2輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。29、4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。30、4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。31、4.18.4.2輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。32、4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。33、4.18.5.1有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）34、4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度。35、4.18.5.4有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。36、4.18.5.4開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。37、4.18.5.4有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。38、4.18.5.4當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。40、4.18.6.1有輸血相容性檢測的管理制度與程序。41、4.18.6.1有相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。應(yīng)急預(yù)案匯編1、1.4.1.1各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。2、1.4.1.1有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。3、1.4.3醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。4、1.4.3.1定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對應(yīng)對的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。5、1.4.3.2根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。6、1.4.3.2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。7、1.4.3.2有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。8、1.4.4.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。9、1.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案。10、4.15.2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。11、4.15.2.8有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。（實(shí)驗(yàn)室建立微生物菌種、毒株）12、4.15.2.9有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。13、4.18.1.2有應(yīng)急用血預(yù)案。14、4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。15、4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范培訓(xùn)考核1、4.15.2.1開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。2、4.15.2.3對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3、4.15.2.5對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。4、4.15.3.1醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。5、4.15.3.2不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。6、4.15.3.2有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培訓(xùn)效果。7、4.15.3.2培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)限范圍操作。8、4.15.4.5定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。9、4.15.6.2對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。10、4.18.1.1有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。11、4.18.1.2有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。12、4.18.2.1工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。13、4.18.2.3為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。14、4.18.5.3為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。15、4.18.5.5監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。16、4.18.5.5由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。涉及“督導(dǎo)”的條款1、1.4.4.2A有主管職能部門的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。（醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策）2、4.18.1.1B職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）3、4.18.1.2A職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。（醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循）4、4.18.3.1B職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。（嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，用血合理）涉及“監(jiān)管”的條款1、1.4.5.1B有主管職能部門監(jiān)管記錄。（制定應(yīng)急物質(zhì)和設(shè)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道）2、1.5.4.1B職能部門對工作有監(jiān)管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn)。（有制度支持鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，根據(jù)本區(qū)域常見病、多發(fā)病開展相關(guān)調(diào)查研究的，提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施，取得成果）。3、4.15.1.4B有職能部門監(jiān)管記錄。（有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程）78、4.15.2.7B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求）4、4.15.2.8B職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。（實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排人進(jìn)行監(jiān)督）5、4.15.2.9B有職能部門監(jiān)管的記錄。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）6、4.15.2.9A針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。（實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度）7、4.15.6.2B實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）8、4.15.6.2B根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。（有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等制度）9、4.18.1.1C有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。（依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件）第四篇：二級醫(yī)院評審第四章第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（四）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不瞞報(bào)、緩報(bào)和漏報(bào)。（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)。（六）定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（五）對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。四、臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★（一）按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。（二）根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定醫(yī)院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（五）醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療和使用藥物及植（介）入類醫(yī)療器械的行為。（三）由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。（四）規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診職責(zé)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。（五）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（七）對開展新生兒住院診療活動(dòng)的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。（八）應(yīng)按《市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）》要求，規(guī)范腫瘤診療活動(dòng)。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)（一）實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。（四）實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。（五）設(shè)置麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。（八）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩ㄆ谠u價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★（一）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價(jià)對緊急事件處理的反應(yīng)性。（二）有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟?、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評分”，定期評價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（三）對醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》。有分級查房制度與執(zhí)行程序，實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（五）定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。（四）科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）康復(fù)醫(yī)學(xué)科的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)建設(shè)和管理指南》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》，能開展康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。（二）康復(fù)治療人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)，實(shí)行康復(fù)評定，并給予規(guī)范的治療、指導(dǎo)。（三）鼓勵(lì)康復(fù)治療的早期介入，向患者及其家屬充分說明康復(fù)治療方案，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。（四）定期對康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評估。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★（一）開展疼痛治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★（一）實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。（二）依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。（三）依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。（四）為精神殘障者其它軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（五）對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測等行為。（四）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制。（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選）（八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（三）由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢驗(yàn)結(jié)果。（四）檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（二）建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。（三）及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（二）具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（四）開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）(輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效)的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）★（一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（四）血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。（六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。（七）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★（一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。（五）按規(guī)定定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時(shí)的處理措施和方案，并定期演練。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）★（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標(biāo)準(zhǔn)中未單列的項(xiàng)目）特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。（四）符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ120-2002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（六）科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)（一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三）加強(qiáng)安全管理，保護(hù)病案及信息的安全性。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》第五篇：二級醫(yī)院評審工作匯報(bào)岳普湖縣人民醫(yī)院關(guān)于心血管內(nèi)科及心臟介入、產(chǎn)科等八個(gè)質(zhì)控開展督導(dǎo)檢查的匯報(bào)尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：我院今天有幸迎來了地區(qū)衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)控專家來我院檢查指導(dǎo)工作。我代表全院干部職工對來我院檢查評審的各位領(lǐng)導(dǎo)和各位專家表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導(dǎo)和專家長期以來對我院工作的指導(dǎo)和幫助表示最衷心的感謝！一、醫(yī)院基本概況：我院始建于1952年，外婦科綜合大樓在各級政府、各級衛(wèi)生行政部門的大力支持和關(guān)心下，2013年5月外婦、五官、兒科、麻醉、手術(shù)室正式搬遷，6月份正式投入使用。醫(yī)院占地面積4萬4千余平方米，綠化面積達(dá)53%。業(yè)務(wù)用房面積17600余平方米，固定資產(chǎn)3205萬元，醫(yī)療設(shè)備總值1860萬元，編制床位200張，開放床位300張。是集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健為一體的綜合性二級醫(yī)院，肩負(fù)著全縣及鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)14.7余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉(zhuǎn)診任務(wù)。醫(yī)院現(xiàn)有在崗職工331人（含新進(jìn)人員165人），專業(yè)技術(shù)人員287人。高級職稱14人、中級職稱49人，醫(yī)技科室主管技師11人、主管藥師4人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員占84%。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、眼科、口腔科、皮膚科、感染疾病科、康復(fù)科、急診科等11個(gè)臨床一級科室，下設(shè)有普外科、骨外科、泌尿外科、心血管、呼吸、消化內(nèi)科、產(chǎn)科、婦科、ICU、血透室等10個(gè)二級科室。醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗(yàn)科（輸血室）、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等9個(gè)必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。醫(yī)院經(jīng)過近幾年的發(fā)展，先后投資2000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機(jī)及后處理工作站、數(shù)字化攝影DR機(jī)