癌痛醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件

內(nèi)容提要癌痛的概況癌痛的評估癌痛治療的基本原則阿片藥物副作用的預(yù)防和處理護(hù)理工作在癌痛治療中的重要作用1癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……

疼痛?。。?癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024“我是痛死的！”

——這是一個(gè)癌癥患者的臨終遺言3癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024一、概況全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著疼痛折磨。癌痛比例：初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛。

4癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗(yàn)。最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一5癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024五大生命體征體溫、脈搏呼吸、血壓疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)6癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024體溫單7癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024到2000年在全世界范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)——“讓腫瘤患者無痛”

——(WHO-20世紀(jì)80年代)8癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求－我們每個(gè)人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單的說就是：無痛休息無痛活動(dòng)無痛睡眠9癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024

癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼痛。根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78％左右)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10％左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8％左右)1010癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024癌痛屬于慢性疼痛，作為一種疾病，對身心的影響非常大，甚至?xí)a(chǎn)生恐懼，喪失生活的勇氣。

持續(xù)性、未能緩解的癌痛會(huì)縮短病人的生存時(shí)間

。疼痛也會(huì)影響凝血功能，很多患者會(huì)產(chǎn)生靜脈血栓，這也會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。

劇烈的癌痛還會(huì)對心血管功能、呼吸功能有一定的影響。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭取在24小時(shí)處理1111癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024內(nèi)容提要癌痛的概況癌痛的評估癌痛治療的基本原則阿片藥物副作用的預(yù)防和處理護(hù)理工作在癌痛治療中的重要作用12癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024二、疼痛的評估疼痛程度評估的意義:了解患者的疼痛強(qiáng)度選擇哪種止痛藥止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠關(guān)心患者,了解睡眠情況及生活質(zhì)量13癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024床頭疼痛評分表14癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024（一）疼痛評估的原則1）.常規(guī)評估疼痛：癌痛病史詢問，8h內(nèi)完成。2）.量化評估疼痛：按量化標(biāo)準(zhǔn)評估，8h內(nèi)完成。3）.全面評估疼痛：入院后24h內(nèi)評估，止痛治療72h內(nèi)或達(dá)穩(wěn)定緩解狀態(tài)再次評估，每月不少于2次。4）.動(dòng)態(tài)評估疼痛：持續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察。1515癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024常規(guī)評估癌痛常規(guī)評估：主動(dòng)詢問有無疼痛，評估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。疼痛護(hù)理單注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄內(nèi)容。注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥。16癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024量化評估1、數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛劇痛17癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024量化評估2、Wong-Baker面部表情量表（7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估）0246810無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛18癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024量化評估3、主訴疼痛程度分級法（VRS）0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位19癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024量化評估相信患者的主訴疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主20“患者說痛，就是痛;

患者說有多痛，就有多痛”20癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024全面評估對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況重要器官功能情況心理精神情況家庭及社會(huì)支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)等21癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024全面評估在患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。22癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024入院評估表23癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024動(dòng)態(tài)評估持續(xù)、動(dòng)態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。24癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024內(nèi)容提要癌痛的概況癌痛的評估癌痛治療的基本原則阿片藥物副作用的預(yù)防和處理護(hù)理工作在癌痛治療中的重要作用25癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素劑量個(gè)體化按階梯給藥按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑口服首選三、癌痛治療的基本原則26癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024口服給藥首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥，可長期服用27癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如控/緩釋制劑q12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。28癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024按階梯給藥如果疼痛繼續(xù)加劇

此外，對有特殊適應(yīng)癥的患者如特殊性神經(jīng)或精神癥狀患者，均應(yīng)加用輔助藥物。如果疼痛繼續(xù)加劇29癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024個(gè)體化給藥

對麻醉藥品的敏感度個(gè)體差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。30癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024注意具體細(xì)節(jié)

對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其不良反應(yīng)，目的是要患者能獲得最佳療效最小的副作用

31癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024內(nèi)容提要癌痛的概況癌痛的評估癌痛治療的基本原則阿片藥物副作用的預(yù)防和處理護(hù)理工作在癌痛治療中的重要作用32癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024阿片藥物常見副作用便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲(chǔ)留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應(yīng)33癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024阿片藥物常見不良反應(yīng)34癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024

便秘便秘是中晚期癌癥患者常見的癥狀長期應(yīng)用阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘35癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024

惡心、嘔吐應(yīng)用阿片類藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類藥物開始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人36癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)37癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿38癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024

呼吸抑制長期應(yīng)用阿片類藥物一般對呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑納絡(luò)酮當(dāng)呼吸次數(shù)≤8

次/分時(shí)，靜脈緩慢推注納絡(luò)酮（納絡(luò)酮0.4mg+10ml生理鹽水，靜脈慢推）39癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024內(nèi)容提要癌痛的概況癌痛的評估癌痛治療的基本原則阿片藥物副作用的預(yù)防和處理護(hù)理工作在癌痛治療中的重要作用40癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024

護(hù)士在癌痛治療中的重要作用護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者41癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024癌痛護(hù)理工作問題據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅50%護(hù)士正確掌握了疼痛評估原則研究表明疼痛評估不足是實(shí)施疼痛管理的最大障礙對WHO三階梯原則存在錯(cuò)誤理解僅56.2%護(hù)士了解阿片類藥物常見不良反應(yīng)是便秘，僅58.9%護(hù)士知道在服用阿片類藥物時(shí)應(yīng)服用緩瀉劑護(hù)士對疼痛治療的顧慮排在首位的也是擔(dān)心長期使用阿片類藥物會(huì)“成癮”陸宇晗，中國疼痛學(xué)雜志，2008，14（5），308-30942癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)(1)正確評價(jià)癌痛程度盡可能口服給藥為患者和家屬提供情感支持告知患者及家屬總會(huì)有可行的辦法來充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.200843癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)(2)首次使用阿片類藥物應(yīng)從低劑量開始,逐漸增加劑量1如果疼痛評分在4分以上,或疼痛緩解的時(shí)間縮短,應(yīng)考慮增加劑量1按時(shí)給藥（緩控釋制劑）,如出現(xiàn)爆發(fā)痛給即釋制劑1控/緩釋制劑整片吞服,不得嚼碎21.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中國藥業(yè)，2006，15（17），20~2144癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024癌痛患者口服止痛藥護(hù)理要點(diǎn)(3)首次用阿片類藥物或明顯加量時(shí),注意觀察鎮(zhèn)靜程度用藥期間每天評估患者24小時(shí)平均疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛強(qiáng)度和次數(shù)隨時(shí)評價(jià)止痛效果及不良反應(yīng)程度如患者伴有情緒抑郁或睡眠障礙,建議加用輔助藥物1.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,adultcancerpain,V.1.20082.何文富，中國藥業(yè)，2006，15（17），20~2145癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024患者及家屬宣教鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對患者有害無益；多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。46癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。47癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。弱化二階梯，中度起始應(yīng)用小劑量強(qiáng)阿片類藥物，患者獲益更多。48癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。以患者自我評估為主。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。49癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng))。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。50癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain51癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時(shí)盡量要有限度。正確理解：當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長；如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。52癌痛醫(yī)療護(hù)理11/3/2024三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會(huì)更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。口服嗎啡的最大劑量:國外3500