外科病例分析

女性，33歲，因甲狀腺功能亢進(jìn)入院。查體：T36.6℃，P110次/分，R19次/分BP125/75mmHg，甲狀腺Ⅱ°腫大。病人身高165㎝，體重45kg，近3個(gè)月來(lái)體重下降5kg，快步行走200米后即有心慌、氣短和出汗。病人行甲狀腺大部分切除手術(shù)后第天，突然出現(xiàn)提問(wèn)體溫39.2℃，脈搏132次/分，寒戰(zhàn)、大汗、煩躁和嘔吐等表現(xiàn)。問(wèn)：①列出該病人術(shù)前存在的兩個(gè)主要的護(hù)理診斷/問(wèn)題。②該病人術(shù)后可能出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？主要處理措施有哪些？預(yù)防的關(guān)鍵是什么？答：1.（1）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于集體需要量）：與代謝增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。（2）活動(dòng)無(wú)耐力：與甲狀腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致肌肉無(wú)力有關(guān)。2.可能發(fā)生了甲狀腺危象，處理方法包括吸氧、建立靜脈通道、降溫、給予碘劑、腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑、腎上腺素能阻滯劑和毛地黃制劑等。預(yù)防的關(guān)鍵在于做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，待基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍再手術(shù)。女性，40歲，原發(fā)性甲亢2年，入院前1個(gè)月基礎(chǔ)代謝率+40%，性情急躁，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺體較大。局麻下行甲狀腺大部分切除術(shù)后6小時(shí)，病人煩躁不安，呼吸困難，發(fā)紺，脈搏102次/分，問(wèn)：病人現(xiàn)在出現(xiàn)了哪種并發(fā)癥？可能的原因？應(yīng)如何處理？答：病人出現(xiàn)了呼吸困難和窒息。原因：1）切口出血2）喉頭水腫3）痰液阻塞4）氣管塌陷（甲狀腺大部切除后，長(zhǎng)期受壓軟化的氣管失去支撐而塌陷）5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。處理：立即查看傷口，辨明原因?qū)σ驅(qū)ΠY處理。如清除痰液，對(duì)后頭水腫者給予大劑量激素等，必要時(shí)敞開(kāi)傷口清除血腫，結(jié)扎血管，若情況仍不能改善，可進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)。男性，65歲，慢性便秘多年。近半年來(lái)發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)陰囊部位出現(xiàn)腫塊，呈梨形，平臥時(shí)可還納。體檢發(fā)現(xiàn)外環(huán)擴(kuò)大，囑病人咳嗽指尖有沖擊感，平臥回納腫塊后，手指壓迫內(nèi)環(huán)處，站立咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，擬診腹外疝，擬行疝成形術(shù)。問(wèn)：為避免術(shù)后復(fù)發(fā)該病人術(shù)前準(zhǔn)備中最重要的措施是什么？該病人行疝修補(bǔ)術(shù)后的護(hù)理措施是什么？答：1）應(yīng)解除導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高的因素，如有咳嗽、便秘、排尿困難等應(yīng)給予治療，吸煙者應(yīng)戒煙。注意保暖避免受涼感冒。多飲水、多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢。練習(xí)床上大小便，預(yù)防術(shù)后排便、排尿困難。術(shù)前認(rèn)真?zhèn)淦ぃ苊庑g(shù)后感染。2）及時(shí)給予止痛劑。避免術(shù)后腹內(nèi)壓增高。取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微曲，以減小腹壁張力及減輕切口疼痛，術(shù)后不宜過(guò)早下床活動(dòng)。給予陰囊支撐或用冰袋冷敷。臥床休息也可阻止和控制腫脹，觀察并預(yù)防腸梗阻、感染、出血等并發(fā)癥。男性，40歲，診斷為十二指腸潰瘍，行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后2周，常常在餐后20分鐘左右出現(xiàn)上腹脹滿、惡心、腸鳴和腹瀉，并伴心慌、出汗、乏力、面色蒼白，甚至虛脫，自訴平臥數(shù)分鐘后可好轉(zhuǎn)。病人及家屬非常緊張，向你詢問(wèn)“我現(xiàn)在的情況正常嗎？我出現(xiàn)了什么問(wèn)題？”“原因是什么？”“我應(yīng)該如何避免它發(fā)生？”請(qǐng)問(wèn)應(yīng)該如何向該病人和家屬做詳細(xì)的解釋和指導(dǎo)？答：這是胃大部切除術(shù)后，胃排空過(guò)快所致，我們稱為傾倒綜合征，根據(jù)進(jìn)食后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可分為早、晚期兩種類型。這種情況屬于早期傾倒綜合征?？梢越?jīng)過(guò)調(diào)整飲食，包括少食多餐，避免過(guò)甜食物，減少液體攝入量等，癥狀可減輕或消失。如果癥狀嚴(yán)重而持久的病人，應(yīng)手術(shù)治療。女性，28歲，體重50kg，因燒傷入院。燒傷面積60%，可見(jiàn)焦痂，創(chuàng)面吳水皰，蠟白，感覺(jué)消失，皮溫低，并伴有嚴(yán)重呼吸道燒傷。入院時(shí)神志清楚，但表情淡漠，呼吸困哪，血壓10.0/7.kPa，血紅蛋白尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：Ph7.312，HCO3ˉ15.1mmol/L，PaCO255mmHg，PaO250mmHg，K+4.2mmol/L，Na+135mmol/L，CLˉ101mmol/L。問(wèn)：①目前醫(yī)療診斷是什么？②列舉三個(gè)主要護(hù)理診斷③主要護(hù)理措施是什么？答：1）目前醫(yī)療診斷是重度燒傷伴輕度酸中毒。2）主要護(hù)理診斷：皮膚完整性受損：與燒傷有關(guān)。體液不足：與燒傷時(shí)血管組織細(xì)胞壁通透性增加，導(dǎo)致體液大量滲出有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與分解代謝旺盛和攝入不足有關(guān)。3）主要護(hù)理措施是焦痂創(chuàng)面處理，液體療法，糾正酸中毒，營(yíng)養(yǎng)支持，防止感染。男性，36歲，體重60kg，不慎被蒸汽噴傷面部、前胸腹部和雙上臂，面部紅斑、疼痛、無(wú)水泡，其余部位劇痛，有大水泡。問(wèn)：①問(wèn)燙傷總面積②深度？③燙傷后第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)丟失液量是多少答：1）燙傷總面積為20%。2）深度：Ⅰ度3%，淺Ⅱ度20%，但Ⅰ度燒傷不計(jì)入燒傷總免。3）燙傷后第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)丟失液體量是1800ml。男性，20歲，1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹脹痛，伴間斷惡心、嘔吐，吐胃內(nèi)容物。入院前3天起，疼痛加重，嘔吐次數(shù)增加，伴有少量排氣排便，查體：T36.8℃，P84次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，皮膚粘膜干燥，眼窩凹陷，中等程度腹脹，全腹輕壓痛，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性，腹部X線平片可見(jiàn)小腸多個(gè)氣液平面。患者曾于2年前因急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)。診斷為粘連性腸梗阻。問(wèn)：目前的治療原則是什么？列出兩個(gè)主要護(hù)理診斷。主要護(hù)理措施有哪些？答：目前的治療原則：對(duì)單純性腸梗阻、不完全性腸梗阻，特別是廣泛粘連者，一般采用非手術(shù)治療。非手術(shù)治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，若不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或可能有絞窄發(fā)生，應(yīng)及早手術(shù)治療。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。主要護(hù)理診斷：疼痛：與腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過(guò)障礙有關(guān)。體液不足：與嘔吐、腹腔及腸腔積液，胃腸減壓有關(guān)。主要護(hù)理措施：1）胃腸減壓的護(hù)理：留置胃腸減壓期間應(yīng)保持管道通暢、有效，按時(shí)做好口腔護(hù)理，減輕病人不適感。觀察引流液的顏色、性狀以協(xié)助判斷梗阻的部位、程度，并記錄引流量作為補(bǔ)液的參考，以保證病人的出入液量平衡。2）腹痛的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物，確定無(wú)腸絞窄或腸麻痹后，可使用阿托品類解痙藥解除胃腸道平滑肌痙攣，使腹痛得以緩解。但禁用嗎啡類止痛藥物，以免掩蓋病情而延誤治療。還可熱敷腹部、針灸雙側(cè)足三里穴，如無(wú)絞窄性腸梗阻可遵醫(yī)囑從胃管注入液體石蠟等方法來(lái)緩解疼痛。3）嘔吐的護(hù)理：病人嘔吐時(shí)應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)或坐起，以防嘔吐物吸入氣管，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。嘔吐后及時(shí)清除嘔吐物，協(xié)助其漱口，保持口腔清潔。注意觀察并記錄嘔吐物的顏色、性狀、量及嘔吐時(shí)間、次數(shù)等，并及時(shí)告知醫(yī)生。4）補(bǔ)液的護(hù)理：根據(jù)病情、年齡以及出量的多少、性狀并結(jié)合血?dú)夥治龊脱咫娊赓|(zhì)的結(jié)果補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，必要時(shí)輸血，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。注意，應(yīng)保證輸液的通常，并觀察有無(wú)輸液反應(yīng)。女性，55歲，突然上腹痛6小時(shí)，伴高熱，皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石2年。體檢：一般情況差，T39.8℃，P126次/分，R24次/分，BP10.6/8.0kPa，四肢濕冷，皮膚發(fā)花，心肺（—），腹軟，右上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），Murphy征（+），腸鳴音弱。問(wèn)：醫(yī)療診斷是什么？目前治療原則是什么？護(hù)理要點(diǎn)有哪些？答：病人最可能的診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎（突發(fā)上腹痛6小時(shí)，伴有高熱、皮膚鞏膜發(fā)黃。既往：膽總管結(jié)石兩年，右上腹壓痛（+），反跳痛（+）肌緊張（+）Murphy征（+）。治療原則：應(yīng)在抗休克（休克表現(xiàn)：BP10.6/8.0kPa，四肢濕冷，皮膚發(fā)花）的基礎(chǔ)上立即行手術(shù)解除膽道梗阻。護(hù)理要點(diǎn)：立即做好其他術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)執(zhí)行糾正休克的措施，包括糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用廣譜抗菌藥等，應(yīng)同時(shí)給維生素K1靜脈滴注。女性，27歲，教師，婚后1年，因大便次數(shù)增多，肛門(mén)墜脹感，血便、膿血便2年，到醫(yī)院就診，直腸指征：距肛緣4cm觸及一環(huán)形腫物，質(zhì)硬、活動(dòng)度差，推指指套有染血。病理檢查：直腸低分化腺癌。問(wèn)：可能選擇的手術(shù)方式？為什么？術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備？答：可能選擇的手術(shù)為Miles手術(shù)。因?yàn)榛颊吣贻p女性，一般情況尚可，腫塊距肛緣4cm，病理檢查提示“直腸低分化腺癌”完全符合Miles手術(shù)的指征。術(shù)前準(zhǔn)備：1）心理護(hù)理：根據(jù)病人實(shí)際心理承受能力，與家屬共同做好安慰、解釋工作，解釋治療過(guò)程，尋求合適時(shí)機(jī)幫助病人盡快面對(duì)疾病，積極配合治療及護(hù)理。注意對(duì)于造口病人，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)有針對(duì)性地給予安慰和鼓勵(lì)，并做好解釋工作。2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣飲食，必要時(shí)少量多次輸血，以糾正貧血和低蛋白血癥，增強(qiáng)手術(shù)耐受力3）腸道準(zhǔn)備：充分的腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中污染腹腔，防止術(shù)后腹脹和切口感染等并發(fā)癥，促進(jìn)吻合口愈合，對(duì)保證手術(shù)的成功有重要意義。①術(shù)前3天口服非腸道吸收的抗菌藥物，如紅霉素、新霉素和滅滴靈，以殺滅腸道細(xì)菌或使其降低到最少數(shù)目，②術(shù)前3天進(jìn)少渣半流食，術(shù)前兩日起進(jìn)流質(zhì)飲食，需要時(shí)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)溶液③口服維生素K，以補(bǔ)充因殺滅腸道細(xì)菌所導(dǎo)致的維生素K減少④術(shù)前一天下午回或晚上口服瀉劑或通便灌腸，術(shù)日晨清潔灌腸。男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木多年，有23年吸煙史，居住在北方寒冷潮濕地區(qū)。檢查見(jiàn)患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，Buerger征陽(yáng)性，被診斷為血栓閉塞性脈管炎。問(wèn)：①該病人發(fā)病的相關(guān)因素？②目前該病人可能處于疾病的哪一時(shí)期？③對(duì)該病人進(jìn)行一般療法的主要內(nèi)容有哪些？答：1.相關(guān)因素：1）外來(lái)因素主要有吸煙、潮濕與寒冷的生活環(huán)境、慢性損傷和感染有關(guān)，2）內(nèi)在因素主要有自身免疫功能紊亂、血液高凝狀態(tài)、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素等有關(guān)。2.處于疾病的第一期局部缺血期。3.對(duì)該病人進(jìn)行一般療法的主要內(nèi)容有：針對(duì)本病有關(guān)致病因素，指導(dǎo)病人嚴(yán)格戒煙、防潮、保暖、防外傷，并堅(jiān)持患肢鍛煉，如進(jìn)行肢體抬高訓(xùn)練。如果疼痛嚴(yán)重給予止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)慎用易成癮藥物，如嗎啡和哌替啶。男性，50歲，頭痛6個(gè)月，用力時(shí)加重，多見(jiàn)于清晨及晚間，常伴有惡心，有時(shí)嘔吐。經(jīng)CT檢查診斷為顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)壓增高，為行手術(shù)治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，左側(cè)肢體癱瘓，隨即意識(shí)喪失。體檢：血壓155/86mmHg，呼吸16次/分，脈搏55次/分。右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失。問(wèn)：①病人目前出現(xiàn)何種問(wèn)題？為什么？②應(yīng)如何解決此類病人便秘問(wèn)題？③目前的急救護(hù)理措施有哪些？答：1.病人可能出現(xiàn)了小腦幕切跡疝。因用力排便、腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急驟上升，而出現(xiàn)腦疝，2.可以鼓勵(lì)病人多吃水果和蔬菜，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發(fā)生，可以使用開(kāi)塞露或低壓小劑量灌腸，必要時(shí)，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。3.做好腦疝急救護(hù)理男性，78歲，摔傷后4小時(shí)，右側(cè)額部著地，進(jìn)行性意識(shí)障礙加重1小時(shí)，肢體無(wú)自主活動(dòng)。查體：右側(cè)瞳孔6mm，對(duì)光反應(yīng)消失，左側(cè)3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓150/70mmHg，體溫37.2℃。意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，壓眶上神經(jīng)無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)腱反射可對(duì)稱引出，左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（—）。輔助檢查：頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷。問(wèn)：①病人目前意識(shí)狀態(tài)如何？②目前是否存在需要緊急處理的問(wèn)題？為什么？如何處理？答：病人目前意識(shí)狀態(tài)處于昏迷狀態(tài)。目前需要緊急處理的問(wèn)題是防止顱內(nèi)壓升高，預(yù)防腦疝的發(fā)生。因?yàn)橛忻鞔_的外傷史，患者已處于昏迷狀態(tài)，左側(cè)巴氏征（+），頭顱CT示慢性硬腦膜下血腫，右額葉廣泛腦挫裂傷，這些客觀指標(biāo)都提示有發(fā)生顱內(nèi)壓升高的可能。處理要點(diǎn)：1）體位：抬高床頭15~30度2）持續(xù)給養(yǎng)3）觀察生命體征、瞳孔變化，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓4）保持呼吸道通暢，必要時(shí)盡早氣管切開(kāi)5）避免劇烈咳嗽6）脫水治療7）遵醫(yī)囑使用激素。男性，35歲。胸部外傷致右側(cè)第5肋骨骨折并發(fā)氣胸，呼吸極度困難，發(fā)紺，出冷汗。體檢：R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg），氣管向左側(cè)移位，右胸廓飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失，頸胸部有廣泛皮下氣腫等。急診醫(yī)師立即給予胸腔閉式引流。問(wèn)：①分析此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的原因。②如何護(hù)理留置胸腔閉式引流管的病人？答：此病人出現(xiàn)極度呼吸困難、發(fā)紺的原因：肋骨骨折并發(fā)氣胸，胸腔負(fù)壓變化，氣體交換障礙，可以出現(xiàn)呼吸極度困哪，骨折伴有出血，R24次/分，P100次/分，BP10.6/8kPa（80/60mmHg）機(jī)體供血不足，加重呼吸困難。引流管護(hù)理：1）妥善固定引流管：胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60~100cm。2）保持引流裝置的密閉和無(wú)菌：為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，引流瓶應(yīng)用密閉的橡皮塞，所有的結(jié)頭應(yīng)連接緊密。3）保持引流通暢：病人常為半臥位，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，使體液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺充分?jǐn)U張，防止管道受壓、扭曲、堵塞和滑脫，定時(shí)擠壓引流管，可用一只手固定引流管，另一只手握緊引流管向引流瓶方向滑動(dòng)，通過(guò)擠壓引流管可使堵塞導(dǎo)管的血塊移走，保持引流管通暢。4）觀察與記錄：密切觀察引流管是否有氣體排出以及長(zhǎng)管內(nèi)水柱的波動(dòng)，正常的水柱上下波動(dòng)4~6cm，若波動(dòng)停止，表明該系統(tǒng)有堵塞或肺已完全膨脹。男性，73歲，河南林縣人，因進(jìn)行性吞咽困難3個(gè)月就診，目前能進(jìn)流食。既往吸煙50年，每日1包。平時(shí)喜食腌制食品。其弟因食管癌去世。身高1.75m，體重50kg。食管鏡檢查提示食管中