2021年RT-3D-TEE在結構性心臟病介入診療中的應用進展

2021年RT-3D-TEE在結構性心臟病介入診療中的應用迸展(全文)

超聲心動圖如同心血管醫(yī)師的一雙慧眼，能夠清晰顯示和準確評估心

臟及大血管的結構、功能和血流動力學。它自問世以來，在心血管疾病的

診斷與治療中發(fā)揮了舉足輕重的作用。經食管超聲心動圖

(transesophagealechocardiography,TEE)的出現(xiàn)是超聲心動圖技

術發(fā)展史上的一次革命，其獨特的成像方式能夠更加清晰地顯示心臟后方

的解剖結構及病變，已被廣泛用于心血管介入治療及外科治療術中。但是,

常規(guī)的TEE僅能實時逐一顯示二維平面結構無法實時顯示三維立體結構。

近年來發(fā)展起來的實時三維TEE(real-timethreedimensionalTEE,

RT-3D-TEE)技術是將經食管超聲技術與實時三維超聲技術完美結合，

能夠精確地顯示心臟及大血管的三維立體結構及病變口]。RT-3D-TEE

技術一經出現(xiàn)，就得到了心血管內科介入醫(yī)師和心血管外科醫(yī)師的關注與

青睞。目前結構性心臟病的介入治療得到了突飛猛進的發(fā)展，新的器械和

術式層出不窮，RT-3D-TEE的在整個診療過程中有著非常重要的作用

本文將重點對技術在結構性心臟病介入診療中的應

[1,2]0RT-3D-TEE

用做一綜述。

一、經導管房間隔缺損封堵術

目前，房間隔缺損的治療方式已經發(fā)生根本性的轉變，由過去的心外

科開胸治療時代進入到了一個嶄新的心內科介入治療時代⑶。在臨床實踐

中，大多數患者適合行經導管房間隔封堵術。超聲心動圖在整個診治過程

中都具有極其重要的作用，尤其是彌補

RT-3D-TEE[4]ORT-3D-TEE

了傳統(tǒng)二維TEE和經胸超聲心動圖的不足，能夠實時立體顯示房間隔缺損

的情況，圖像非常準確和清晰，讓我們如同看到一個真實的解剖圖片，經

常會有意想不到的發(fā)現(xiàn)，因此也會改變治療策略。

在術前，RT-3D-TEE可以詳細評估房間隔缺損的數目、大小、位

置及形態(tài)，并了解房間隔缺損殘端情況和與毗鄰結構之間的關系，以及有

無合并的心血管畸形。值得一提的是，RT-3D-TEE可以清晰顯示多孔

或篩孔型房間隔缺損以及各個缺損孔之間的關系，這是傳統(tǒng)二維TEE無法

做到的。獲取三維超聲的立體圖像后，可以在術前實現(xiàn)對多孔房間隔缺損

進行三維模型打印，使得介入封堵術在以往被認為是不適合的病例中也取

得成功⑸。我們中心遇到一例多發(fā)孔房間隔缺損患者,RT-3D-TEE清

晰地顯示房間隔有6處缺損孔（圖1）。

圖1一例多發(fā)孔房間隔缺損患者的RT-3D-TEE圖像左心房觀顯

示5處較大的缺損孔和1處較小的缺損孔

在術中，RT-3D-TEE可以幫助選擇合適的封堵器，監(jiān)測和引導導

絲及鞘管順利通過缺損孔，尤其對于多發(fā)孔型房間隔缺損，這一點尤為重

要。RT-3D-TEE還可以指導封堵器的釋放，評估封堵的效果，觀察對

毗鄰結構的影響以及有無并發(fā)癥。目前，在一些大的心臟中心，訓練有素

的介入醫(yī)師能夠在全超聲引導下進行經導管房間隔缺損封堵術，真正實現(xiàn)

了零輻射、零造影劑的手術操作［6,7］。

二、經導管左心耳封堵術

心房顫動的治療在近幾年發(fā)生了翻天覆地的變化。新的介入治療術式

如經導管心房顫動消融術和經導管左心耳封堵術在一定程度上提高了患

者的生活質量并顯著降低了栓塞的風險［8］。TEE對這兩種介入術都至關重

要，尤其是對經導管左心耳封堵術［9］。

心房顫動患者易發(fā)生左心房或左心耳血栓。經胸超聲雖然可以發(fā)現(xiàn)大

多數左心房血栓，但對左心耳血栓和較小的左心房血栓卻無能為力。TEE

尤其是RT-3D-TEE可以有效發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳血栓（圖2），并能

夠準確評估血栓的大小、形態(tài)、部位及活動度。TEE檢測血栓的敏感性為

92%-100%,特異性為98%-99%,空間分辨率0.2-0.5mm,可以

發(fā)現(xiàn)較小的血栓。一旦發(fā)現(xiàn)左心房或左心耳血栓，患者就不再適宜接受這

兩種介入術治療，因為術中的任何操作都有可能導致血栓脫落。

圖2一例持續(xù)性心房顫動患者的RT-3D-TEE圖像左心房觀顯示

左心耳內有一個大的血栓

左心耳形態(tài)的影像學評估是經導管左心耳封堵術成功的關鍵。左心耳

形態(tài)復雜、個體變異較大，TEE是首選的評估方法。目前不建議在沒有TEE

指導的情況下僅依靠X-線透視進行經導管左心耳封堵術。RT-3D-TEE

較傳統(tǒng)二維TEE優(yōu)勢明顯，可以清晰顯示左心耳內的梳狀肌和小叱圖3),

有助于鑒別血栓與正常的梳狀肌。此外，RT-3D-TEE能更加準確的評

估左心耳的形態(tài)、開口徑、深度及與毗鄰結構之間的關系，由此確定封堵

器的類型、型號及錨定區(qū)口0］。RT-3D-TEE還可以協(xié)助術者零射線進行

房間隔穿刺，觀察導絲和豬尾導管的在心腔內的走行，明確鞘管頂部在左

心耳的位置，實時監(jiān)測左心耳封堵器的釋放定位及牽拉試驗的結果，評價

封堵后左心耳殘余血流及封堵器露肩及壓縮比率，以及監(jiān)測有無心包填

塞、左冠狀動脈回旋支受壓、左上肺靜脈口堵塞和新發(fā)血栓等并發(fā)癥。從

RT-3D-TEE獲取的左心耳圖像可用于左心耳模型的三維打印，由此指

導選擇更加合適的封堵器，提高手術的成功率口1］。有經驗的術者可以僅

借助TEE成功完成"零"射線的左心耳封堵術［12］。

圖3一例持續(xù)性心房顫動患者的RT-3D-TEE圖像左心房觀顯示

左心耳菜花狀，有3個小葉

左心耳封堵術后要對患者進行連續(xù)的臨床隨訪和TEE隨訪。RT-3D

-TEE優(yōu)勢很明顯，不僅可以準確觀察左心耳封堵器的形態(tài)、穩(wěn)定性、對

毗鄰結構的影響及殘余分流的部位、形態(tài)和大小，并可以觀察是否有封堵

器血栓形成、醫(yī)源性房間隔缺損和心包積液口引。

三、經導管主動脈瓣置入術

經導管主動脈瓣置入術的出現(xiàn)明顯延長了很多被判"死刑"的終末期

重度主動脈瓣狹窄患者的生命。這一技術同樣在治療過程中高度依賴TEE

提供的精確影像學支持。

RT-3D-TEE較傳統(tǒng)二維TEE可以更加精確觀察主動脈瓣瓣葉數

目、鈣化情況、瓣口面積和瓣環(huán)內徑（圖4）。RT-3D-TEE可以提供瓣

環(huán)的最大徑和最小徑以及瓣環(huán)的橫截面積，其測量值和MSCT的測量結果

高度一致，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)二維新開發(fā)的軟件可

TEE[14]0RT-3D-TEE

以自動、便捷、快速、準確測量主動脈瓣瓣環(huán)徑[15,16]。值得一提的是，

RT-3D-TEE還可以準確評估冠狀動脈開口位置及其距瓣環(huán)的距離

[17,18]。傳統(tǒng)二維TEE超聲常常僅能測量右冠狀動脈開口距主動脈瓣環(huán)的

距離，而RT-3D-TEE能同時測量左、右冠狀動脈開口距主動脈瓣環(huán)的

距離。除此之前,RT-3D-TEE更能準確評估主動脈內粥樣硬化斑塊的

情況，這對經股動脈途徑的經導管主動脈瓣置入術非常重要。

FR24Hz

12cm

圖4RT-3D-TEE圖像主動脈觀顯示正常的3葉主動瓣（收縮期）

在術中RT-3D-TEE可以實時監(jiān)測導絲在心腔內的走形，確保其準

確通過主動瓣口，并實時監(jiān)測可能隨時發(fā)生的并發(fā)癥。在球囊擴張和瓣膜

放置后，RT-3D-TEE能夠幫助觀察人工瓣膜的位置、是否穩(wěn)定、瓣口

及瓣周反流情況及其程度、是否影響冠狀動脈開口等，并決定是否最終釋

放和錨定瓣膜裝置。

四、經導管人工瓣瓣周漏封堵術

瓣周漏是人工瓣膜置換術后一個比較常見的并發(fā)癥。對于嚴重的瓣周

漏，經導管介入封堵術的出現(xiàn)避免了外科再次開胸手術的高風險。RT-3D

-TEE可以精確顯示瓣周漏的大小、數目、形態(tài)以及位置（圖5），從而

明確是否適合行介入封堵術以及選擇合適形態(tài)和大小的封堵器口9,20］。

圖5一例人工主動脈瓣置換患者的RT-3D-TEE圖像主動脈觀顯

示人工瓣瓣周漏

在瓣周漏介入封堵術中，RT-3D-TEE可以指導導絲和鞘管順利通

過瓣周漏，并指導封堵器的打開與釋放，觀察釋放后的封堵器位置是否固

定、是否影響毗鄰結構以及二尖瓣反流程度是否減輕［21］。如果第一個封

堵器釋放后二尖瓣反流程度仍較為嚴重，RT-3D-TEE可以準確評估反

流的原因及部位，幫助決定是否選用第2或3個封堵器再次封堵，最終以

達到滿意的效果。

五、經導管二尖瓣鉗夾術

經導管二尖瓣鉗夾術是目前唯一一種在臨床上已經被證實能有效治

療重度二尖瓣反流的介入治療術，超聲心動圖在其治療過程中功不可沒。

合適患者的選擇、二尖瓣病變的評估、介入術中各種操作的監(jiān)測以及療效

和并發(fā)癥的評估都離不開超聲心動圖［22,23］。

除了二尖瓣反流的嚴重程度外，TEE還能夠準確評估二尖瓣整體結構

的形態(tài)及功能，這對于經導管二尖瓣鉗夾術的成功與否至關重要［23］。RT

-3D-TEE可以完美地成像二尖瓣，無論是從左心房面還是左心室面均能

讓介入醫(yī)師直觀立體地觀察二尖瓣病變（圖6）。比較適合該術式的二尖

瓣病變形態(tài)包括：反流主要主要位于A2、P2處且該處無明顯鈣化；功能

性二尖瓣反流時，瓣尖對合長度＞2mm,瓣尖對合處相對于瓣環(huán)深度＜

11mm;二尖瓣脫垂呈連枷樣時，連枷間隙＜10mm，連枷寬度＜15mm。

RT-3D-TEE還可以清晰顯示二尖瓣的毗鄰結構如左心耳、主動脈瓣和

三尖瓣。RT-3D-TEE能夠準確發(fā)現(xiàn)二尖瓣裂和穿孔，而這些病變經常

會被傳統(tǒng)二維TEE漏診。此外，RT-3D-TEE還可以準確評估二尖瓣的

瓣環(huán)形態(tài)及大小。

AdultEchoTIS0.1Ml03

X7-213DBeats1

7Hz

7.8cm1

3DZ8m

20/30

%37/44

C50,8

Gen

PATT:37OC

TEET387c

圖6RT-3D-TEE圖像左心房觀顯示正常的二尖瓣（舒張期）

由于二尖瓣在X-線透視下不顯影，TEE就成為二尖瓣介入術中必備

的工具。目前國內外專家推薦在介入術中使用RT-3D-TEE,其在術中

可以有效引導房間隔穿刺、監(jiān)測二尖瓣鉗夾裝置是否與二尖瓣垂直并實時

指導釋放，在釋放后觀察二尖瓣反流程度有無減輕以及并發(fā)癥的情況，例

如心包填塞、鉗夾器脫落等［22］。

六、局限性和并發(fā)癥

TEE的優(yōu)勢明顯，但也有一定的局限性和并發(fā)癥。一些患者可能不能

耐受或有禁忌證而不能接受TEE檢查，此時，可考慮使用心腔內超聲心動

圖。術中TEE的使用時間和手術類型、方式、術者的熟練程度有關。TEE

的使用時間越長，與之相關的并發(fā)癥越高。因