腦梗死護(hù)理病案臨床病例護(hù)理病歷臨床病案

腦梗死的護(hù)理一、概述

二、病因

三、臨床表現(xiàn)

四、實(shí)驗(yàn)室檢查

五、治療要點(diǎn)

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題

七、護(hù)理措施

目錄目標(biāo)

1、了解腦梗死的定義，熟悉病因。

2、掌握腦梗死的治療原則及護(hù)理措施。

一、概述

腦梗死(cerebralifarction)又稱(chēng)缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。

根據(jù)發(fā)病機(jī)制，腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（腦血栓）、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺梗死。

腦血栓形成(CT):即動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死，是腦梗死中最常見(jiàn)的類(lèi)型，在腦動(dòng)脈粥樣硬化等原因引起的血管病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄，閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血流供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血,缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。二、病因

1.腦動(dòng)脈粥樣硬化：為腦血栓形成最常見(jiàn)和基本的病因，常伴高血壓，且二者互為因果。

2.腦動(dòng)脈炎：結(jié)締組織疾病、細(xì)菌和鉤端螺旋體等感染均可致腦動(dòng)脈炎癥，使管腔狹窄或閉塞。

3.其他真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、彌散性血管內(nèi)凝血、腦淀粉樣血管病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。

發(fā)病機(jī)制

病理生理過(guò)程實(shí)質(zhì)上是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過(guò)程。由于腦動(dòng)脈有一定程度的自我代償功能，因而在長(zhǎng)期腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中，并無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對(duì)缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。

三、臨床表現(xiàn)

1.臨床特點(diǎn)：①多見(jiàn)于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓、高血脂、糖尿病者；②安靜以休息狀態(tài)發(fā)病，部分病人發(fā)病前有肢體麻木、無(wú)力等前驅(qū)癥狀或TIA發(fā)作；③起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時(shí)或1~2天達(dá)高峰；④以偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙和共濟(jì)失調(diào)等局灶定位癥狀為主；⑤部分病人可有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。

2.臨床類(lèi)型根據(jù)起病形式和病程可分為以下臨床類(lèi)型。

(1)完全型：起病后6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，病情重，表現(xiàn)為一側(cè)肢體完全癱瘓甚至昏迷，需與腦出血進(jìn)行鑒別。

(2)進(jìn)展型：發(fā)病后癥狀在48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重。

(3)緩慢進(jìn)展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展。多見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血栓形成，與全身或局部因素所致腦灌注減少有關(guān)，應(yīng)注意與顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫進(jìn)行鑒別。

(4)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1~3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留任何后遺癥?？赡芘c缺血未導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)細(xì)胞損害，側(cè)支循環(huán)代償迅速而充分，發(fā)生的血栓不牢固，伴發(fā)的血管痙攣及時(shí)解除等有關(guān)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、血液檢查：包括血常規(guī)、血糖、血脂等。有助于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險(xiǎn)因素并對(duì)病因進(jìn)行鑒別。

2、頭顱CT：是最常用的檢查。腦梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)一般無(wú)影像學(xué)改變，24小時(shí)后梗死區(qū)呈低密度影像。

3、MRI：可以發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。

4、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）五、治療要點(diǎn)

1.急性期治療

(1)早期溶栓:在發(fā)病后6小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行溶栓使血管再通，及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝。

(2)調(diào)整血壓:急性期應(yīng)維持病人血壓于較平時(shí)稍高水平，以保證腦部灌注，防止梗死面積擴(kuò)大。

(3)防治腦水腫:嚴(yán)重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥和主要死亡原因。

(4)控制血糖

(5)抗血小板聚集:未行溶栓治療的病人應(yīng)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)服用阿司匹林100~325mg/d。

(6)抗凝治療:常用藥物包括肝素、低分子肝素和華法林。

(7)腦保護(hù)治療:應(yīng)用胞磷膽堿、鈣通道阻滯藥尼莫地平、自由基清除劑依達(dá)拉奉等。

(8)高壓氧艙治療

2.恢復(fù)期治療

康復(fù)治療是重要的治療手段。原則是綜合各種康復(fù)手段如物理療法、針灸、言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、合理使用各種支具促進(jìn)病人患肢隨意運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，強(qiáng)化日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練，為病入早日回歸家庭和社會(huì)做好必要的準(zhǔn)備。

六、護(hù)理診斷/問(wèn)題

①軀體活動(dòng)障礙與運(yùn)動(dòng)中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)。

②語(yǔ)言溝通障礙與語(yǔ)言中樞損害有關(guān)。

③吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。

④焦慮、抑郁與癱瘓失語(yǔ)缺少社會(huì)支持及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。七、護(hù)理措施

①生活、安全及康復(fù)護(hù)理：臥床及癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔干燥無(wú)渣屑，減少對(duì)皮膚機(jī)械性刺激；幫助病人建立舒適臥位，協(xié)助定時(shí)翻身拍背；注意口腔衛(wèi)生，每天口腔護(hù)理2~3次，保持口腔清潔。床鋪高度適中，應(yīng)有保護(hù)性床欄；運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所要寬敞明亮，無(wú)障礙物阻擋；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手杖等適合的輔助工具，并有人陪伴，防止受傷。告知病人及家屬早期康復(fù)的重要性訓(xùn)練內(nèi)容與開(kāi)始的時(shí)間。

②心理護(hù)理：因偏癱失語(yǔ)，及肢體和言語(yǔ)功能恢復(fù)速度慢，需時(shí)長(zhǎng)，日常生活需要，病人產(chǎn)生焦慮抑郁的心理問(wèn)題，因關(guān)心尊重病人，苦力氣表達(dá)自己的感受，避免任何刺激和傷害病人的言行，多與病人和家屬溝通，耐心解答家屬和病人的問(wèn)題，消除思想顧慮。

③用藥護(hù)理：護(hù)士應(yīng)熟悉病人所有藥物的藥理作用、用藥注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)和觀察要點(diǎn)，遵醫(yī)囑正確用藥。

④飲食護(hù)理：不能坐起的病人，取仰臥位下將床頭搖起30°，頭下墊枕頭使頭部前屈。選擇病人喜愛(ài)的營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物，注意食物的色、香、味及溫度，為防止誤食便于食物在口腔內(nèi)的移送和吞咽，食物應(yīng)符合柔軟，密度與性狀均一。

⑤防止誤吸、窒息：應(yīng)保持進(jìn)食環(huán)境的安靜舒適，告知病人進(jìn)餐時(shí)不要說(shuō)話，減少進(jìn)餐時(shí)環(huán)境中分散注意力的干擾因素，如關(guān)閉電視和停止護(hù)理活動(dòng)等，以避免嗆咳和呼吸。健康教育

1.疾病預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂、低熱量清淡飲食，多食新鮮蔬菜、水果、谷類(lèi)、魚(yú)類(lèi)，保持能最供需平衡，戒煙、限酒；合理運(yùn)動(dòng)，堅(jiān)持每天進(jìn)行30分鐘以上的慢跑、散步等。

2.疾病知識(shí)指導(dǎo)：告知病人和家屬疾病的基本病因和主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀和及時(shí)就診的指征；指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服用降壓、降糖和降脂藥物，定期復(fù)查。

3.康復(fù)指導(dǎo)：告知病人和家屬康復(fù)治療的知識(shí)和功能鍛煉的方法，幫助分析和消