臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)

臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)

目錄

第一章臨床路徑

第一節(jié)國家衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案

第二節(jié)試點(diǎn)醫(yī)院名錄

第三節(jié)臨床路徑的起源、特點(diǎn)及意義

第四節(jié)112個(gè)病種臨床路徑

第二章關(guān)于循證醫(yī)學(xué)

引子一則故事

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概論

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的作用和意義

第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)資源及PICCLS原則

第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐案例

第六節(jié)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

第三章康健系列服務(wù)平臺(tái)簡(jiǎn)介

第一?節(jié)FMJS

第二節(jié)KJEBM

第三節(jié)康健基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)檢索平臺(tái)

第四節(jié)PubMed康健檢索平臺(tái)

第四章循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)醫(yī)學(xué)的類比

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)

第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)情報(bào)學(xué)

第五章中國醫(yī)院離循證醫(yī)學(xué)還有多遠(yuǎn)？

第一節(jié)兩則新聞

第二節(jié)新醫(yī)改形勢(shì)下的醫(yī)療難題及解決方案

第三節(jié)我國醫(yī)院踐行循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)的未來

第六章康健循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)？

第一節(jié)康健“百醫(yī)講壇”

第二節(jié)意見征詢表

參考文獻(xiàn)附錄

第一章臨床路徑

第一節(jié)國家衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥

衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》等文件精神，保障臨床路徑管理試點(diǎn)工

作順利實(shí)施，結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理開展實(shí)際情況，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的十七大精神，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)

藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療

質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)和

諧。

二、工作目標(biāo)

利用2年左右的時(shí)間，通過在50家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，探索建立適合我

國國情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為在全

國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)；對(duì)已頒布實(shí)施的臨床路徑的科學(xué)

性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性進(jìn)行論證和進(jìn)一步完善，使之能夠更好地推廣并為臨床工

作服務(wù)。

三、組織管理

臨床路徑管理試點(diǎn)工作由衛(wèi)生部醫(yī)政司負(fù)責(zé)組織和管理，包括確定試點(diǎn)方案并組織實(shí)

施，組織制定試點(diǎn)病種臨床路徑，確定試點(diǎn)醫(yī)院和試點(diǎn)病種，并組織對(duì)試點(diǎn)工作開展情況

進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估。

衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)具體負(fù)責(zé)制訂各試點(diǎn)病種臨床路徑，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院

工作進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，收集、分析試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作相關(guān)信息，制訂綜合監(jiān)測(cè)和試點(diǎn)效果評(píng)

估工作方案并組織實(shí)施。

各省級(jí)衛(wèi)生行政部門成立本省臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組，負(fù)責(zé)組織

本轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作，對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)估，

并開展臨床路徑管理相關(guān)研究工作，定期向衛(wèi)生部醫(yī)政司報(bào)告本轄區(qū)試點(diǎn)工作開展情況相

關(guān)信息等。

各試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管院長(zhǎng)任副組

長(zhǎng)，各試點(diǎn)專業(yè)科室、醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理、經(jīng)濟(jì)管理

等部門負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組具體負(fù)責(zé)制訂本院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)

施，研究制定試點(diǎn)工作相關(guān)管理制度，完善試點(diǎn)工作機(jī)制，根據(jù)本院實(shí)際情況，在衛(wèi)生部

下發(fā)的各病種臨床路徑的基礎(chǔ)上，制定本院相關(guān)試點(diǎn)病種臨床路徑，組織對(duì)相關(guān)試點(diǎn)科室

醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)并監(jiān)督各試點(diǎn)科室開展工作，組織本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估

與分析，定期向本省臨床路徑管理試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專家工作組報(bào)告試點(diǎn)工作開展情況

相關(guān)信息等。

各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)科室成立臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)施小組，由科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、

護(hù)理、臨床藥學(xué)人員和相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人任成員。實(shí)施小組具體負(fù)責(zé)本專業(yè)相關(guān)病種臨床

路徑的實(shí)施和臨床路徑相關(guān)資料的收集和整理工作，參與臨床路徑實(shí)施效果評(píng)估與分析，

并根據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作的實(shí)際需要對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。

四、試點(diǎn)范圍

在全國范圍內(nèi)至少遴選50家試點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)

工作。

(-)試點(diǎn)醫(yī)院的遴選辦法和遴選原則。

1.按照統(tǒng)籌兼顧東、中、西部地區(qū)分布的原則，結(jié)合試點(diǎn)醫(yī)院所在地區(qū)對(duì)試點(diǎn)的重視程

度和積極性，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院前期臨床路徑管理工作開展情況，選取北京市、遼寧省、吉林

省、上海市、江蘇省、山東省、河南省、廣東省、四川省、貴州省、云南省、甘肅省12

個(gè)省(直轄市)作為指定試點(diǎn)省份。

2.試點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)具備以下條件：

(1)試點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院應(yīng)為地市級(jí)及以上三級(jí)醫(yī)院；

(2)對(duì)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作有較高積極性;

（3）醫(yī)院管理水平較高，前期有臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)優(yōu)先；

（4）有較好的專業(yè)基礎(chǔ)，在當(dāng)?shù)鼐C合實(shí)力較強(qiáng)且具有代表性；

（5）滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需的其他條件。

（~）試點(diǎn)專業(yè)的遴選辦法和遴選原則。

1.在衛(wèi)生部制定的22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種臨床路徑的范圍內(nèi)，綜合醫(yī)院選擇至少2個(gè)專

'Ik作為試點(diǎn)專'也，?？漆t(yī)院按照?？铺厣_定試點(diǎn)專業(yè)。

2.確保50家試點(diǎn)醫(yī)院能夠涵蓋全部22專業(yè)112個(gè)病種。

3.確保50家試點(diǎn)醫(yī)院的試點(diǎn)專業(yè)有一定樣本量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.試點(diǎn)專業(yè)科室應(yīng)具備以下條件：

（1）試點(diǎn)專業(yè)科室對(duì)于開展試點(diǎn)工作有較高積極性；

（2）試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開展

相關(guān)研究；

（3）試點(diǎn)專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位，專科醫(yī)院選擇的試點(diǎn)專業(yè)

應(yīng)與本院?？铺厣喾?；

（4）試點(diǎn)專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件。

五、實(shí)施步驟

試點(diǎn)工作自2009年12月始，至2011年12月結(jié)束。具體實(shí)施步驟如下：

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)階段（2009年12月）。

1.印發(fā)試點(diǎn)方案。

2.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院名單和各試點(diǎn)醫(yī)院擬承擔(dān)臨床路徑試

點(diǎn)專業(yè)報(bào)衛(wèi)生部審定。

3.衛(wèi)生部召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議和培訓(xùn)會(huì)。

4.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門和試點(diǎn)醫(yī)院制訂具體試點(diǎn)實(shí)施方案。

（二）組織實(shí)施階段（2010年1月-2011年10月）。

1.各試點(diǎn)省份省級(jí)衛(wèi)生行政部門和試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作。

2.各試點(diǎn)醫(yī)院每月組織對(duì)本院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估。

3.各省級(jí)衛(wèi)生行政部門每季度對(duì)轄區(qū)內(nèi)各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評(píng)估，定

期召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。

4.衛(wèi)生部不定期對(duì)各地試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行抽查，每半年組織對(duì)各試點(diǎn)醫(yī)院上報(bào)的試

點(diǎn)工作開展情況等相關(guān)信息進(jìn)行分析評(píng)估。

（三）實(shí)施中期評(píng)估（2010年10月T1月）。

1.各試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)本院臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)，并于2010年10月

中旬將總結(jié)材料報(bào)省級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生部。

2.各省級(jí)衛(wèi)生行政部門召開本?。ㄊ校┡R床路徑管理試點(diǎn)工作中期總結(jié)會(huì)，對(duì)本省

（市）試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期總結(jié)評(píng)估，并于2010年10月底前將中期總結(jié)評(píng)估材料

報(bào)衛(wèi)生部。

3.衛(wèi)生部組織對(duì)各省（市）及各試點(diǎn)醫(yī)院試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行中期督導(dǎo)檢查和評(píng)估。

（四）試點(diǎn)工作評(píng)估總結(jié)（2011年11月-12月）。

2011年12月31日前，衛(wèi)生部對(duì)各試點(diǎn)單位臨床路徑工作開展情況進(jìn)行綜合分析評(píng)估和

總結(jié)，組織召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同

時(shí)，研究部署下步臨床路徑管理相關(guān)工作。

六、工作要求

（-）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。（三）積極探索，總結(jié)提

高。

第二節(jié)試點(diǎn)醫(yī)院名錄

為貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，并按照

《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》要求，在各醫(yī)院申請(qǐng)與省級(jí)衛(wèi)生行政部門推薦的基礎(chǔ)上，

國家衛(wèi)生部遴選了14個(gè)省、市共73家醫(yī)院作為衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，并確定了

各試點(diǎn)醫(yī)院開展的試點(diǎn)專業(yè)（如下表）。

衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作試點(diǎn)醫(yī)院名單

第三節(jié)臨床路徑的起源、特點(diǎn)及意義

——改選自四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科董碧蓉

《臨床路徑的起源與制定及案例分析》

臨床路徑(Clinicalpathway)產(chǎn)生的背景

從20世紀(jì)60年代開始，美國人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)了20多倍，由最初的80美元增加到80

年代末的1710美元。美國政府為遏制醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，提高衛(wèi)生資源利用率，于

1983年10月1日正式將DRGs-PPS應(yīng)用于Medicare和Medicaid方案的住院費(fèi)支付(同一

種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān))，將傳統(tǒng)回顧性付費(fèi)

(Petrospectivepayment)改為前瞻性付費(fèi)(定額或包干)(Prospective

reimbursement)。

1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心選擇了DRG中的部分病種，在患者住院

期間，按照預(yù)定的既可縮短平均住院日和降低費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護(hù)理計(jì)

劃治療病人。該模式提出后受到美國醫(yī)學(xué)界高度重視，并逐步得以廣泛應(yīng)用。

此后，人們將此種單病種質(zhì)量和成本管理的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式稱之為“臨床路徑”

(ClinicalPathways).

近些年來，臨床路徑在美國、歐洲以及部分亞洲國家和地區(qū)，如英國、日本、新加坡、

澳大利亞、香港、臺(tái)灣的醫(yī)院中得到迅速推行和廣泛應(yīng)用。尤其美國，至今已有60%的醫(yī)

院應(yīng)用了臨床路徑。

我國臨床路徑提出的背景

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院必須提高醫(yī)療質(zhì)量，

降低成本，利用有限資源，提供最佳醫(yī)療服務(wù)，才能在競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。因此，各級(jí)

醫(yī)院迫切需要有對(duì)疾病治療質(zhì)量和費(fèi)用的科學(xué)管理和監(jiān)控的方法和手段。

在此形勢(shì)下，衛(wèi)生部頒布實(shí)施了《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》，計(jì)劃揩利用兩年左右

的時(shí)間，通過在50家醫(yī)院開展22個(gè)專業(yè)、112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作，為在全

國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并提供實(shí)踐依據(jù)。

臨床路徑的定義

臨床路徑是由管理者、臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技等多學(xué)科專家共同參與，針對(duì)特定病種或

病例組合制定的診療流程，是通過整合檢查、檢驗(yàn)、診斷、治療和護(hù)理等多種診療措施制

定的標(biāo)準(zhǔn)化、表格化的診療規(guī)范，是有著嚴(yán)格的工作順序、準(zhǔn)確的時(shí)間要求的照顧計(jì)劃，

更是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法.其執(zhí)行過程涉及整

個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

臨床路徑的優(yōu)點(diǎn)

1.支持循證醫(yī)學(xué)、臨床治療指南

2.加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流

3.保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化

4.減少治療過程的隨意性

5.提高醫(yī)院資源的管理水平和利用率

6.加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制

7.縮短住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用8.為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育機(jī)會(huì)

9.改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動(dòng)性

推行臨床路徑的意義

界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；

減少治療上不必要的差異；

降低醫(yī)療成本，合理支付醫(yī)療費(fèi)用；

根據(jù)病情需要合理安排時(shí)間和費(fèi)用

培養(yǎng)護(hù)士的自律性，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作；

提高工作效率，減少工作量；

通過變異分析，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；

促使患者滿意度上升，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支持，提高醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

建立和執(zhí)行臨床路徑的步驟

1.建立一個(gè)多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)，并設(shè)立監(jiān)控委員會(huì)

2.確定適合標(biāo)準(zhǔn)化治療模式的疾病或癥狀

3.確定pathway的格式

4.收集Clinicalpathway的相關(guān)資料

5.總結(jié)某項(xiàng)疾病治療的臨床資料

6.收集臨床指南及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)

7.編寫Clinicalpathway

8.所有涉及部門簽署Clinicalpathway文件

9.監(jiān)控執(zhí)行情況，3-6月進(jìn)行一次修正

10.監(jiān)控''計(jì)劃調(diào)整”情況，分析結(jié)果

11.年度總結(jié)

臨床路徑(CP)的特點(diǎn)

A.個(gè)性化

★CP雖對(duì)醫(yī)療及護(hù)理諸方面有明確規(guī)定，但并非固定不變，根據(jù)患者具體情況，可以

隨時(shí)更改或加入相關(guān)內(nèi)容，必要情況下患者可以從CP中撤出

★CP不是醫(yī)療和護(hù)理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，只是為了達(dá)到某種理想結(jié)果(最高的護(hù)理質(zhì)量和最低

的醫(yī)療花費(fèi))而制定的醫(yī)療及護(hù)理干預(yù)的指導(dǎo)原則

B.協(xié)調(diào)性

★CP是一個(gè)融護(hù)理、醫(yī)療及其他專職醫(yī)療的主要治療和護(hù)理措施于一體，按治療過程

中應(yīng)有的進(jìn)度組織起來并排列成流程

★CP是一種特殊形式的醫(yī)療文書，包括醫(yī)囑、護(hù)囑以及相關(guān)內(nèi)容

★從患者入院到出院，貫穿整個(gè)康復(fù)過程，由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、理療師

等相關(guān)的人員各自完成所應(yīng)承擔(dān)的部分，并在對(duì)應(yīng)的欄內(nèi)簽名

例如，重度哮喘患者的臨床路徑規(guī)定：

人院后第1天主要控制哮喘發(fā)作

第2天除繼續(xù)治療外，營(yíng)養(yǎng)師將為患者制定專門的飲食計(jì)劃

第3天哮喘顧問個(gè)別指導(dǎo)

出院前藥劑師應(yīng)教會(huì)患者及家庭陪護(hù)人員正確給藥

護(hù)士起著協(xié)調(diào)作用，患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)該填寫通知單，并傳真給相關(guān)的人

員，提前通知他們

C.時(shí)間性：不同CP有不同的時(shí)間期限,如：

★哮喘的CP時(shí)間期限是5d十急性心肌梗死的時(shí)間期限7d

★也可以劃分成重要的時(shí)間段，如手術(shù)FI被劃分為術(shù)前和術(shù)后2個(gè)階段

D.實(shí)用性

每一種CP都包含查體、評(píng)估、化驗(yàn)、檢查、操作、治療、護(hù)理、飲食和活動(dòng)等內(nèi)

容。無需每天下達(dá)新醫(yī)囑，醫(yī)生只需要根據(jù)患者的病情在相關(guān)的醫(yī)囑欄內(nèi)簽名，護(hù)士就會(huì)

執(zhí)行，而后無需抄寫醫(yī)囑，只在相應(yīng)的欄內(nèi)簽名

一則省略了反復(fù)抄寫的麻煩，二則也避免了因抄錯(cuò)而導(dǎo)致差錯(cuò)事故發(fā)生

臨床路徑的應(yīng)用原則

患者一入院，醫(yī)生和護(hù)士?根據(jù)患者的診斷和病情輕重和將要選擇的治療方案，選擇

相應(yīng)的CP

一個(gè)患者只能選擇一個(gè)CPo護(hù)士填寫好CP通知單并傳真到病例管理部門

CP僅做為一個(gè)操作流程，而不能夠代替臨床評(píng)估。根據(jù)患者的狀況和評(píng)估指標(biāo)，對(duì)

患者的醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)可以改變

CP是一個(gè)醫(yī)學(xué)法律記錄，必須認(rèn)真如實(shí)填寫，不能隨意涂改。其內(nèi)容是固定的，醫(yī)

生和護(hù)士只需在相關(guān)位置簽名。特殊醫(yī)囑寫在附加醫(yī)囑一欄內(nèi)。臨床參數(shù)，如出入量、生

命體征等都有特定的表格。差異/偏差被填寫在另一頁空白處

CP也可以作為交接班報(bào)告，由責(zé)任護(hù)士將患者的病情變化、特殊用藥、藥物效果及

不良反應(yīng)、特殊檢查等寫在上面

臨床路徑的終止

如果符合以下標(biāo)準(zhǔn)，可以終止臨床路徑：

①患者出現(xiàn)了多種或更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,如上消化道出血的患者出現(xiàn)了心搏驟停

②住院診斷的改變，如入院時(shí)被診斷為暫時(shí)性的急性心肌梗死的患者出現(xiàn)了不穩(wěn)定心

絞痛

案例：ICU臨床路徑的制定程序

以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，收集擇期心血管手術(shù)病人近3年有關(guān)資料（術(shù)后住ICU天數(shù)、

呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU期間的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理、輔助檢查、化驗(yàn)、用藥、術(shù)后并發(fā)癥、

醫(yī)療費(fèi)用信息）

資料收集完后，CP小組集體對(duì)這些資料進(jìn)行歸類、討論和分析，按預(yù)期ICU天數(shù)（3

天）設(shè)計(jì)路徑表：

▲ICU接收心臟手術(shù)病人的護(hù)理工作流程

▲治療與監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑

▲護(hù)士每日工作計(jì)劃

▲病人每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營(yíng)養(yǎng)、健康教育計(jì)劃及預(yù)期目標(biāo)

▲氣管插管、拔管指征、血管活性藥使用及停用指征、轉(zhuǎn)出ICU指征等

CP常用方案：早期拔管方案、早期活動(dòng)方案、血管活性藥物應(yīng)用方案、腸功能恢復(fù)

方案等。

第五節(jié)112個(gè)病種臨床路徑

為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，衛(wèi)生部相繼頒發(fā)了關(guān)于27個(gè)專

業(yè)，112個(gè)病種的臨床路徑，詳情請(qǐng)閱康健網(wǎng)：kjmed第二章關(guān)于循證醫(yī)學(xué)

引子一則故事

葉任高，我國著名內(nèi)科學(xué)大師，中山醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院教授，《內(nèi)科學(xué)（第五版）》主

編。葉教授因消化道大出血住院，于2003年12月20日在廣州不幸逝世，在彌留之際，

葉教授詢問他的主治醫(yī)生給他輸液的藥有無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，當(dāng)?shù)弥穸ù鸢负?，他激?dòng)

地說：“沒有就不要用，你不拔針我就自己拔”，然后用盡他生命中最后一點(diǎn)力氣去拔輸

液針頭，

［1］這讓在場(chǎng)所有人受到了極大的震撼。

啟示：葉教授為何如此執(zhí)著于循證醫(yī)學(xué)的用藥呢？循證醫(yī)學(xué)究竟可以帶來什么？

循證醫(yī)學(xué)可加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生措施的推廣，淘汰現(xiàn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措

施，充分利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，因此被贊為二十一

世紀(jì)的醫(yī)學(xué)圣經(jīng)。

事實(shí)證明，循證醫(yī)學(xué)在近十年來改變了我們的臨床實(shí)踐。

為什么循證醫(yī)學(xué)會(huì)在短短十年內(nèi)產(chǎn)生巨大的沖擊波呢？現(xiàn)代科學(xué)證明，沿襲千古的由臨

床經(jīng)驗(yàn)和主觀意念來決定臨床決策的模式是不可靠的。比如，大部分受治的感冒病人在兩

周內(nèi)痊愈，并不說明采用抗生素的治療是有效的，因?yàn)槿绻麤]有接受治療，病人也可能會(huì)

痊愈。由于科學(xué)研究的缺乏，導(dǎo)致大量無效的治療和診斷方法在臨床上長(zhǎng)期使用。放血療

法曾被當(dāng)作靈丹妙藥使用了幾百年，傳統(tǒng)的治療心肌梗塞后室性心率失常的首選藥利度卡

因后來證明也是無效的。這些無效的治療不僅造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)，也給病人帶來

了不必要的損失和痛苦，嚴(yán)重影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率。循證醫(yī)學(xué)正是在醫(yī)學(xué)實(shí)踐

這個(gè)大是大非的問題上的革命［2］。

當(dāng)前，我國各級(jí)醫(yī)院建設(shè)已步入新的發(fā)展階段，臨床醫(yī)療模式逐漸由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)

學(xué)方向轉(zhuǎn)化，逐漸由強(qiáng)調(diào)以疾病為中心轉(zhuǎn)化為以病人為中心，同時(shí)在院內(nèi)大力推廣實(shí)施

“臨床路徑”和“按病種收費(fèi)”。為進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)

療安全，國家衛(wèi)生部于2009年12月8日下發(fā)的《臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案》提出，將

利用兩年左右（2009年12月至2010年12月）的時(shí)間，通過在50家醫(yī)院開展22個(gè)專

業(yè)、112個(gè)病種的臨床路徑管理試點(diǎn)工作，為在全國范圍內(nèi)推廣臨床路徑管理積累經(jīng)驗(yàn)并

提供實(shí)踐依據(jù)。這些舉措將推動(dòng)實(shí)現(xiàn)我國衛(wèi)生部頒布的新醫(yī)改方案中“人人享有基本醫(yī)療

服務(wù)、人人享有健康”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)概論

循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine,簡(jiǎn)稱EBM）的概念，是在1992年由加拿大麥克瑪

斯特大學(xué)Sackett領(lǐng)導(dǎo)的課題小組提出的，指認(rèn)真、明確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，

同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望，并對(duì)患者作出醫(yī)療決策，又

被稱作是有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)等。

循證醫(yī)學(xué)不僅僅指循證治療，它還包括病因、診斷、轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和條例、新藥

審批、社區(qū)預(yù)防、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式等一切與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。

需要，所以產(chǎn)生

20世紀(jì)后半葉，伴隨著臨床科研方法學(xué)興起，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的缺陷愈來愈明顯，人類的

疾病譜也在悄然間發(fā)生了改變（從單因性疾病向多因性疾病轉(zhuǎn)變，綜合性治療愈顯重

要）；

同時(shí)，臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)充電時(shí)間相當(dāng)有限，病人的期望值日漸增高，治療效果被重新定義

（提倡以病人為中心，主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)而

非中間指標(biāo)）。除此之外，還有不少過時(shí)的、錯(cuò)誤的、無效的信息充斥著臨床治療等等。

正是以上這些非常現(xiàn)實(shí)的問題，催生了循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展概況

在我國清朝乾隆年間，《考證》即為循證思想的起源；在西方的希波克拉底時(shí)代，觀察

性研究就是循證思想的起源。20世紀(jì)80年代，循證醫(yī)學(xué)的理論體系逐漸形成和完善。

1982年，DrSackett等在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)

習(xí)”課程培訓(xùn)。

1987年，Cochrane根據(jù)產(chǎn)科RCT結(jié)果，揭示了循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)。

1991年，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部（ACPJC）成立。

1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-BasedMedicine的概

念。1993年，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)成立，DrSackett在英國牛津大學(xué)建立英國循證醫(yī)

學(xué)中心。

1996年,復(fù)旦大學(xué)的王吉耀教授首次將wevidencebasedmedicinew翻譯為“循證醫(yī)

學(xué)”。

1997年2月經(jīng)國家衛(wèi)生部批準(zhǔn)，中國循證醫(yī)學(xué)中心在華西醫(yī)科大學(xué)正式組建成立。

1999年3月中國循證醫(yī)學(xué)中心被國際CochraneCollaboration正式批準(zhǔn)注冊(cè)為世界上

第15個(gè)Cochrane中心(目前全世界已有13個(gè)國家成立了15個(gè)中心)。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尚處于早期階段，人類征服疾病將是一個(gè)非常非常漫長(zhǎng)的過程。

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的作用和意義

循證醫(yī)學(xué)的作用包括：

(1)為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)，避免亂醫(yī)亂治，一方、?藥和各種檢查的簡(jiǎn)單重復(fù)，

減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，充分利用有限的醫(yī)療資源，推廣低廉有效、物有所值的措施；同時(shí)

促進(jìn)科研教學(xué)工作更加規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化；

(3)為國家衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理決策的制定提供科學(xué)依據(jù)；

(2)為醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)，為醫(yī)學(xué)情報(bào)咨詢服務(wù)提供了方向；

(4)規(guī)范醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為，促進(jìn)臨床醫(yī)生知識(shí)的更新，使其在學(xué)術(shù)上保持自我更

新，時(shí)刻站在新知識(shí)的制高點(diǎn)和最前沿，不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益；

(5)處理醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)生避免很多不必要的尷尬。醫(yī)生遵照循證醫(yī)學(xué)理念，掌握充

足的證據(jù)，就能更有效地與患者溝通，取得認(rèn)識(shí)上的一致，從而有效地減少醫(yī)患糾紛；

(6)有利于患者自己檢索，從而參與醫(yī)療決策及選擇最佳治療方案，保障自身權(quán)益。

(7)更好地使治療服務(wù)個(gè)體化；

(8)確保醫(yī)療安全，保障醫(yī)生權(quán)益。EBM的基礎(chǔ)就是治療措施的可靠分級(jí)，所以在規(guī)范

日趨完善和病人法律意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護(hù)自

身合法權(quán)益的有力舉措、

循證醫(yī)學(xué)的意義體現(xiàn)在：

?開展循證診斷與治療，可以讓醫(yī)生:

1、快速地獲取應(yīng)用最新的情報(bào)知識(shí)、技術(shù)，大大節(jié)省檢索、閱讀、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的時(shí)間2、

掌握循證診療方法，通過檢索、閱讀、評(píng)價(jià)證據(jù)文獻(xiàn)來支持自己的藥物選擇和治療方案

3、獲得與本學(xué)科知名專家交流、溝通的機(jī)會(huì)，掌握更多新技術(shù)、新方法

4、掌握檢索、獲得證據(jù)文獻(xiàn)的技巧與方法

5、告知患者每種疾病有多種治療藥物和治療方式，以供患者選擇

6、更好地實(shí)現(xiàn)自己的使命

?開展循證診斷與治療，可以讓患者擁有對(duì)：

1、用到自己身上的技術(shù)是否先進(jìn)可靠？

2、用到自己身上的藥物是否最有效、最經(jīng)濟(jì)？

3、醫(yī)生的治療方案是否最好、最新？

，，，，

等的知情權(quán)。同時(shí)，也可以讓其：

1、掌握所患疾病的基本知識(shí)

2、獲得與醫(yī)生溝通、討論病情的系統(tǒng)知識(shí)

3、有效克服對(duì)所患疾病的恐懼心理，實(shí)現(xiàn)“正確擇醫(yī)，科學(xué)就醫(yī)”

4、充分享有和應(yīng)用知情權(quán)和選擇權(quán)，尋找到屬于自己的完美、正確、有效的治療方案

?開展循證診斷與治療，更可以讓醫(yī)院：

1、推廣實(shí)施臨床路徑和按病種收費(fèi)，提升患者滿意度和醫(yī)院收益

2、打造更多重點(diǎn)?？坪团囵B(yǎng)更多優(yōu)秀人才

3、有效減少或杜絕醫(yī)患糾紛

4、樹立醫(yī)院品牌形象，創(chuàng)造更多社會(huì)效益

第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程

循證醫(yī)學(xué)實(shí)際上是臨床醫(yī)生遵循證據(jù)診治患者的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程，其內(nèi)涵是“自覺、公

正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)作出患者的醫(yī)療決策”，即：精益

求精的認(rèn)識(shí)病人及其所患病癥的本質(zhì)，從疑難的臨床問題中去求知和理解新知（尋找最佳

證據(jù))，然后應(yīng)用真知(最佳證據(jù))去聯(lián)系病人的實(shí)際并卓有成效地解決病人的問題，并

期望取得最

[3]佳效果。因此，循證醫(yī)學(xué)也可以認(rèn)作是屬于臨床醫(yī)生從事臨床實(shí)踐的行為科學(xué)范

疇。

在臨床中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，需要解決的臨床問題主要包括以下方面內(nèi)容：

臨床發(fā)現(xiàn)(Clinicalfinding)s病因?qū)W(Etiology)、疾病的臨床表現(xiàn)(Clinical

manifestationsofdiseases)、鑒別診斷(Differentialdiagnosis)、診斷試驗(yàn)

(Diagnostictests)、預(yù)后判斷(Prognosis)、治療學(xué)(Therapy)、預(yù)防

(Prevention)、病人的體驗(yàn)與意圖(Experienceandmeaning)、自身提高(Self-

improvement)o

如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？

完美、正確、有效的治療方案的產(chǎn)生即是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的過程。任何循證治療決策的產(chǎn)

生都要求臨床醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，本著滿足患者的需要與意愿的原則，將自己的臨

床治療經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識(shí)與當(dāng)前最佳的干預(yù)證據(jù)結(jié)合起來，將有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療措施

用于自己的病人。

完美、正確、有效治療方案的產(chǎn)生示意圖

病人需要與意愿，最佳可得證據(jù)，醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平和成熟經(jīng)驗(yàn)，三者缺一不可，只有

將三者有機(jī)地結(jié)合起來，才能產(chǎn)生完美、正確、有效的治療方案，才能對(duì)患者的診治起到

最佳療效。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐兩核心、三要素、四原則、五步法

循證醫(yī)學(xué)有兩大核心，一是“證據(jù)要分級(jí)，推薦有級(jí)別”，二是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷

地“與時(shí)俱進(jìn)(updating)”。

在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中，講究醫(yī)師對(duì)病人的診斷和治療要具備“三要素”：

①慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)

②緊密結(jié)合醫(yī)師個(gè)人具備的專業(yè)技能和累積的臨床經(jīng)驗(yàn)

③充分考慮患者的權(quán)利、價(jià)值、期望和選擇

脫離了三要素，那就不是循證醫(yī)學(xué)，而是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。具體來說，患者生了病要去找醫(yī)生

診治，期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)而重獲健康；醫(yī)生在正確、完善地了解與掌握病史和體

征以及相關(guān)的臨床資料的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自身臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，結(jié)合發(fā)掘掌握的當(dāng)

前最佳研究證據(jù)，及時(shí)有效地解決患者的疾患。這樣一來，臨床醫(yī)生便成了實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)

的主體，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索則構(gòu)成了獲取EBM證據(jù)的重要來源，而醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析成為實(shí)踐EBM

過程的重要步驟。

另外，如何做好循證醫(yī)學(xué)還離不開“四原則”，即：

?基于問題（臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題）的研究

?參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策

?關(guān)注實(shí)踐的效果

?后效評(píng)價(jià)、止于至善

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，更要遵循“五步法”：

①確定來自具體患者的臨床問題

②全面高效地檢索有關(guān)的研究證據(jù)

③嚴(yán)格評(píng)價(jià)所獲研究證據(jù)質(zhì)量

④作出最佳臨床決策=實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)+臨床證據(jù)+病人期望

⑤對(duì)臨床實(shí)踐進(jìn)行追蹤和后效評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例

循證——尋找最佳的臨床研究證據(jù)和應(yīng)用這些科學(xué)證據(jù)，其關(guān)鍵在于兩個(gè)方面：?是查

找大量的醫(yī)學(xué)信息資料：二是對(duì)資料進(jìn)行篩選和識(shí)別，尋找最佳的臨床證據(jù)。

例：男性，73歲，高血壓10多年，近1年出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短，2個(gè)月前開始出現(xiàn)陣

發(fā)性夜間呼吸困難，并伴有心前區(qū)疼痛，入院后查體BP150/70mmIIg,雙下肺濕性羅音。超

聲心動(dòng)圖示左室肥厚，射血分?jǐn)?shù)50%,ECG示前壁心肌缺血，竇性心律伴頻繁室性早搏，

胸片示肺部淤血，腎功：血肌苜180mmol/L。臨床診斷：原發(fā)性高血壓2級(jí)，非常高危；

冠心病、慢性左心功能不全、心功HI級(jí)；慢性腎功能不全，氮質(zhì)血癥期。入院后經(jīng)過抗

心衰治療，夜間呼吸困難消失，患者仍有間斷心絞痛發(fā)作。

1、在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題

雖然提出病人的治療問題對(duì)臨床醫(yī)生來說并不難，但這是循證的第一步，也是關(guān)鍵的一

步，因此，提出一個(gè)恰當(dāng)?shù)膯栴}十分重要，需要花時(shí)間來組織一個(gè)來自具體病人的明確問

題，以幫助臨床醫(yī)生縮短檢索時(shí)間，快速找到恰當(dāng)?shù)拇鸢?，并且易于評(píng)價(jià)和應(yīng)用。如上述

病例的問題應(yīng)該是“轉(zhuǎn)換酶抑制劑能降低高血壓心功能不全患者的死亡率嗎？"“ACEIs

對(duì)高血壓腎功不全者具有腎臟保護(hù)作用嗎？”

一般理想的臨床治療性問題可以包括4個(gè)要素:

（1）何種疾病或患病人群（高血壓合并心功不全）；（2）干預(yù)措施（轉(zhuǎn)換酶抑制

劑）；

（3）對(duì)比因素，一般是與安慰劑或其他治療對(duì)照（此處是與安慰劑對(duì)照）；

（4）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（安全性、降壓效果和死亡

率）。這樣的問題可以使臨床醫(yī)生迅速檢索到證據(jù)，起到事半功倍的效果。2、檢索回答

臨床問題的最佳證據(jù)

首先弄清楚提出的臨床問題是否僅僅為治療問題，或涉及到其他方面。如“他丁類降脂

藥可以預(yù)防上述血脂正常的冠心病病人發(fā)生急性心血管事件嗎？”這可以是治療性問題，

從檢索治療證據(jù)入手；也可以是預(yù)后問題或成本-效益問題，如“造影劑可加重腎功不全

患者血清肌苜水平升高嗎？”“如何預(yù)防造影劑對(duì)腎功不全患者的進(jìn)一步損害？”等等，

其檢索的資源可以完全不同。

其次要了解提供治療證據(jù)的研究設(shè)計(jì)有哪些，所提供的證據(jù)等級(jí)有何不同。治療性干預(yù)

的研究設(shè)計(jì)有多種，其得到的證據(jù)強(qiáng)度亦不同。因此，證據(jù)的檢索應(yīng)該從最強(qiáng)的研究設(shè)計(jì)

開始，如果未查到，再依次降級(jí)尋找。比如我們以"angiotensin-converting-enzyme

inhibitorsandheartfailure”關(guān)鍵詞，限定"clinicaltrial"進(jìn)行檢索，僅

MEDLINE,從1975-2002年，就可以得到666篇有關(guān)ACEIs治療心衰的相關(guān)文獻(xiàn)，限定于

wRandomizedclinicaltrialw,可得到523篇,如果限定于"Meta-analysis”僅有5

篇相關(guān)文獻(xiàn)，將花極少時(shí)間獲取最佳信息。

接下來是確定檢索資源.對(duì)中國醫(yī)生來說，目前最簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)的方法是使用循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上

信息資源,例如：由中華醫(yī)學(xué)會(huì)主辦，北京康健世訊科技有限公司研發(fā)的康健系列醫(yī)學(xué)數(shù)

據(jù)庫（FMJS、KJEBM等），可幫助用戶快速直擊所需循證醫(yī)學(xué)知識(shí);提供治療證據(jù)的資料庫

有Cochrane圖書館,它集中了全世界經(jīng)過嚴(yán)格篩選出來的RCTs所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)

價(jià);Bandolier為臨床提供診治證據(jù)，可免費(fèi)獲取全文;Evidence-BasedMedicine、

Evidence-Based

healthcare,ACPJournalClub等從100余種生物醫(yī)學(xué)刊物中，按循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求選

擇論著，對(duì)其進(jìn)行摘要，并對(duì)其文獻(xiàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)論；SumSearch和TRIP

Database等均可提供大量的治療信息，同時(shí)顯示來自教科書（麥克手冊(cè)）、治療指南、

PubMcd和Cochrane圖書館的Meta-分析、PubMed中原始研究的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量，并直接與

這些資料庫進(jìn)行鏈接，得到摘要或全文。

最后需要制定檢索策略。

第1步：對(duì)所提出的臨床問題進(jìn)行細(xì)致分析，將其分解為幾個(gè)獨(dú)立的詞匯；

第2步：參考要檢索的數(shù)據(jù)庫詞典，選擇與已分解的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)

化；第3步：根據(jù)需要，采用AndOr或Not,對(duì)詞匯進(jìn)行最佳組合后進(jìn)行檢索；

第4步：根據(jù)需要進(jìn)行檢索限定，如出版年限、出版類型、語言、性別、年齡等。檢

索策略確定后開始檢索，通過初次檢索結(jié)果，可以了解檢索策略的敏感性和特異性。特異

性高的檢索得到的參考文獻(xiàn)較少，準(zhǔn)確性高，但可能丟失部分有價(jià)值的信息。敏感性高的

檢索可得到大量的相關(guān)文獻(xiàn)，但需要用大量時(shí)間去剔除部分不適用的文章。因此，應(yīng)該根

據(jù)檢索目的適當(dāng)調(diào)整敏感性與特異性。提高特異性可通過減少自由詞和增加主題詞及檢索

限定來實(shí)現(xiàn)。提高敏感性則可通過增加自由詞和同義詞或“*”號(hào)截?cái)鄟韺?shí)現(xiàn)。

3、評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、適用性

將收集的有關(guān)文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠

性、臨床價(jià)值及其適用性方面作出評(píng)價(jià)，并得出確切的結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。

目前為節(jié)省臨床醫(yī)生查找證據(jù)的時(shí)間，KJEBM提供了循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與重要文獻(xiàn)的過濾器

功能和期刊、作者等的統(tǒng)計(jì)分析功能,便于用戶從浩如煙海的信息中萃取最關(guān)心的文獻(xiàn)信

息；臨床實(shí)踐指南NationalGuidelineClearinghouse集中了全世界不同國家所制定的

治療指南，直接將證據(jù)應(yīng)用于指南中，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)定級(jí)。如果查到的相關(guān)指南，

標(biāo)有證據(jù)級(jí)別，可以省去文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。例如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)慢性心衰的治療效

果，從

CONSENSUS-1,1987；SOLVD,1994；Clarke,1994；Mair,1996；ATLAS,1999到

Flather,2000等，已經(jīng)有多個(gè)大型試驗(yàn)和大量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究(達(dá)10.000多例患

者)顯示ACEI可以降低慢性心衰病人的死亡率。從Garg,1995年以后的多篇Meta分析進(jìn)

一步證實(shí)了這一事實(shí)，而檢索中發(fā)現(xiàn)在循證指南中，已經(jīng)采用了這些證據(jù)。通過檢索

NationalGuidelineClearinghouse可以得到“ASHPtherapeuticguidelineson

angiotensin-converting-enzymeinhibitorsinpatientswithleftventricular

dysfunction."等3篇指南，這更方便了臨床醫(yī)生使用。

結(jié)合本病例，轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)心衰的療效是無可非議的，而且主管醫(yī)生也知道ACEIs對(duì)

無論合并糠尿病與否的高血壓性腎損害具有一定的保護(hù)作用，但對(duì)已使用的ACEIs,還是

沒有足夠的信心，擔(dān)心病人血清肌甘和血鉀水平會(huì)進(jìn)一步升高，促使腎功惡化。針對(duì)這一

問題，從多個(gè)資料源檢索到數(shù)篇相關(guān)文獻(xiàn)。其中一篇是Bakris于2000年發(fā)表的Meta分

析“Angiotensin-convertingenzymeinhibitor-associatedelevationsinserum

creatinine:isthisacauseforconcern?",納入了12個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為雙

盲、多中心、安慰劑對(duì)照，隨訪腎功時(shí)間最短2年，平均3年，病人血清肌背在124

pmol/L或以上(31.4mg/dL),用ACEIs后危險(xiǎn)度降低了55%至75版證實(shí)了轉(zhuǎn)換酶抑制劑

對(duì)腎功損害具有一定保護(hù)性。研究進(jìn)一步提出，如果用ACEIs2個(gè)月內(nèi)，血清肌昔水平繼

續(xù)升高超過30%,或血鉀上升35.6mmol/L,需停用ACEIs。

有關(guān)造影劑問題,用關(guān)鍵詞"preventionandrenalinsufficiencyandcontrastw

從Tripdatabase中檢索到數(shù)十篇臨床試驗(yàn)，研究顯示，對(duì)以前有嚴(yán)重腎功能損害的病

人，冠脈造影后發(fā)生腎衰的可能性有所增加，腎功損害越重者，危險(xiǎn)性越大。但有許多方

法可以預(yù)防腎功能加重。因此該患者如果進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，可采用一定的預(yù)防措施防止

腎功能進(jìn)一步損害。

4、整合臨床專業(yè)知識(shí)與病人的期望，依據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和既得證據(jù)，作出最佳臨床決策用

最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，同時(shí)考慮病人的意愿。當(dāng)收集到證據(jù)，通過評(píng)價(jià)

證據(jù)是真實(shí)可靠，并具有臨床意義時(shí)，就須考慮該證據(jù)是否適用于自己面對(duì)的具體病人，

比較病人是否與研究證據(jù)中納入的病人特征相似（考慮診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、臨床

特征等）？研究中的干預(yù)措施在當(dāng)?shù)乜尚行匀绾?？是否受到條件限制（技術(shù)、經(jīng)費(fèi)、觀

念）？如果不治療病人會(huì)有什么后果，治療又會(huì)帶來什么副作用？治療后是否利大于害？

病人和家屬的態(tài)度如何？等等，將這些信息整合后再制定出臨床決策。

通過上述證據(jù)的檢索，主管醫(yī)生對(duì)病人的下一步治療心中有數(shù)，繼續(xù)使用依那普利，前

2個(gè)月密切監(jiān)測(cè)血肌甘和血鉀，同時(shí)建議病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，向病人及家屬講明原

因、危險(xiǎn)和可以預(yù)防的措施，最后因?yàn)椴∪思凹覍贀?dān)心手術(shù)中的危險(xiǎn)而放棄了這一檢查。

但是病人十分感激醫(yī)生帶給他的所有這些信息，通過這一循證過程，主管醫(yī)生自己也在臨

床知識(shí)上

[4]有所提高。

5、后效評(píng)價(jià)

最后一步就是效果評(píng)價(jià)，不但要對(duì)提出所要解決的問題進(jìn)行證據(jù)檢索，收集證據(jù)，以及

對(duì)證據(jù)作出評(píng)價(jià)，在將證據(jù)與患者的個(gè)體因素結(jié)合做出醫(yī)療決策并予以實(shí)施后，更要對(duì)整

個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，以提高下一次循證醫(yī)療的水平，在這個(gè)過程中要注意結(jié)果評(píng)定

的客觀性。

第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)資源及PICO_S原則

循證醫(yī)學(xué)資源大致分布于以下幾個(gè)方面：

★系統(tǒng)綜述和實(shí)踐指南

★概述性循證醫(yī)學(xué)資源（包括問題性質(zhì)、證據(jù)來源、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估結(jié)果等）

★綜合性生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫

★正在進(jìn)行的科學(xué)研究

循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源

?循證醫(yī)學(xué)在線：jebm/

?Cochranelibraryusersgroup：york.ac.uk/inst/crd/clug.htm

?NIH所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：clinicaltrials,gov/

?中國循證醫(yī)學(xué)中心：chinacochrane.org/

?康健循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)：kjmed

?Cochrane協(xié)作網(wǎng)：cochrane.org/indexO.htm

成立于1993年，為國際非營(yíng)利組織，其宗旨在于通過廣泛的協(xié)作，以科學(xué)的方法制

作、保存、傳播和更新臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供

最佳的科學(xué)證據(jù)。協(xié)作網(wǎng)中論文摘要可以免費(fèi)檢索。

?Cochrane用戶網(wǎng)：informedhealthonline.org/item.aspx

?EBMonline：ebm.bmjjournals/

?Cochrane圖書館（cochranelibrary/cochrane）

?Sumsearch網(wǎng)站（sumsearch,uthscsa.edu/searchform4.htm）

其最大優(yōu)點(diǎn)是能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù),對(duì)臨床實(shí)踐很有幫助.可以同時(shí)對(duì)多

個(gè)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索:如PubMed,NGC,FMJS,KJEBN數(shù)據(jù)庫等。

?TRIPDatabase網(wǎng)站tripdatabase

?DoctorsDesk（英國國家保健服務(wù)系統(tǒng)）drsdesk.sghms.ac.uk

?CRDDatabase（英國國家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)

庫）agatha.york.ac.uk/welcome.htm

?英國國家衛(wèi)生電子圖書館：library.nhs.uk/Default.aspx

循證醫(yī)學(xué)專題數(shù)據(jù)庫

▲CochraneLibrary

▲KJEBM（康健臨床決策支持系統(tǒng)暨康健循證醫(yī)學(xué)支持平臺(tái)），整合了自1990年至今

的二萬余種期刊、一千多萬篇醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)，其數(shù)據(jù)對(duì)四千多種疾病、二十二萬種藥物與

化合物及物質(zhì)、五百多種相關(guān)診斷方法以及近千種相關(guān)治療方法進(jìn)行整合分析處理，從醫(yī)

務(wù)工作者最關(guān)心的臨床問題入手，反映出其在提出某一問題后的相關(guān)疾病、相關(guān)藥物、相

關(guān)治療方法以及相關(guān)治療手段的統(tǒng)計(jì)分析情況。它是一部從文獻(xiàn)中自動(dòng)抽取Meta分析、

臨床指南和共識(shí)會(huì)議、系統(tǒng)綜述等重要資料的信息挖掘機(jī)。

▲BMJClinicalEvidence

BMJ臨床實(shí)證是目前世界上進(jìn)行循證醫(yī)療決策的最佳資源之一。它涵蓋3000多種臨床干

預(yù)療法的系統(tǒng)評(píng)論，解答了570個(gè)臨床問題，設(shè)置了藥品安全提醒功能，提供了重要操作

指南鏈接。

▲Uptodate

由3000名國際著名的內(nèi)科專家合作，以科學(xué)方法對(duì)6000個(gè)臨床題目進(jìn)行系統(tǒng)綜述。文

獻(xiàn)中附有圖片、圖表及參考文獻(xiàn)的摘要等。

▲PIER(Physician'sInformationandEducationResource)《醫(yī)師信息和教育資

源》臨床醫(yī)師可通過該庫得到臨床實(shí)踐中有效的建議。PIER共包括五個(gè)模塊的信息：疾

病、檢測(cè)、診斷和預(yù)防、輔助或替補(bǔ)的治療方法、倫理和法律問題、療程。

▲Clini-eguide

這是一個(gè)由美國斯坦福大學(xué)開發(fā)的集教科書、藥物信息、指南、病患教育等內(nèi)容于一體

的網(wǎng)上臨床知識(shí)系統(tǒng)。

▲Micromedex《美國臨床暨循證醫(yī)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫》

這是由Micromedex公司于1974年創(chuàng)制的主要用于查找藥物信息的事實(shí)型數(shù)據(jù)庫，濃縮

了國際上3000余種醫(yī)學(xué)期刊的精華，通過提供各種疾病、藥物、急診處理、毒理學(xué)等信

息來幫助臨床醫(yī)療決策和提高衛(wèi)生保健質(zhì)量。

國際通用PICO_S原則

P=問題(Problem/Population)

I=干預(yù)(Intervention)

C=比較干預(yù)或暴露(Comparison/Optional)0=臨床結(jié)局(Outcome)

$=研究設(shè)計(jì)(Study)

例如：根尖周病變(牙根管感染)接受牙髓治療，不使用氫氧化鈣封藥的一次性牙髓治療

與進(jìn)行氫氧化鈣封藥多次就診的治療效果相比，是否前者的治愈(成功)率較低(通過臨床

第五節(jié)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐案例

一個(gè)小小的臨床實(shí)踐可以改變我們的資源現(xiàn)狀。比如，把高血壓治療的舒張血壓閾值從

95mmHg降低到93mmHg,僅僅兩個(gè)毫米汞柱之差，意味著全中國至少要增加約一千萬高

血壓患者，假設(shè)50%的病人實(shí)際接受了治療，每天每人需一元錢，全國每年治療高血壓的

費(fèi)用將會(huì)增加近20億人民幣！對(duì)此，我們不得不依據(jù)足夠的科學(xué)證據(jù)慎之又慎地進(jìn)行決

策。

一、EBM文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床用藥案例

1、卡托普利與心肌梗塞

卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，是一種新型降壓藥。但經(jīng)我國600家醫(yī)院15018

例患者觀察，采用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)評(píng)價(jià)，此藥可降低急性心肌梗塞患者的聯(lián)合終點(diǎn)事件

(死亡+心衰)，近期挽救生命6/1000人，遠(yuǎn)期達(dá)18/1000人?？ㄍ衅绽麑?duì)前壁梗塞、

心率正常

[5]或偏快患者使用為宜。這種方法已推廣應(yīng)用，彳占計(jì)每年會(huì)使數(shù)萬人獲益。

2、心痛定與心肌梗塞

心痛定是八十年代以來，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的一種鈣阻滯劑，具有很好的降壓作用，也無

明顯肝腎毒性。但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)方法臨床評(píng)價(jià)，卻發(fā)現(xiàn)它有增加心肌梗塞的危險(xiǎn)，劑量越

高，使用時(shí)間越長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)越大。以往臨床應(yīng)用只看到它的降壓作用和無明顯肝腎毒性，而

循證醫(yī)

[5]學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)是遠(yuǎn)期效應(yīng)和重大事件。

3、抗生素與消化性潰瘍

近期美國馬利蘭州畢士大(Bethesda)健康科學(xué)大學(xué)SCHOENFELD認(rèn)為，醫(yī)生們每天都在

憑教科書、經(jīng)驗(yàn)和病理生理學(xué)知識(shí)對(duì)病人的治療作出重要判斷，但他們可能會(huì)忽略對(duì)診治

病人具有重要影響的新臨床研究結(jié)果。他舉例說，1994年的一項(xiàng)調(diào)查提示，只有30%的家

庭醫(yī)生及75%的消化科專業(yè)醫(yī)生采用抗生素治療消化性潰瘍的幽門螺桿菌(HP)感染。即使

1994年版的權(quán)威教科書?CECIL內(nèi)科學(xué)》也認(rèn)為尚缺乏足夠的證據(jù)證明HP是胃或十二指

腸潰瘍的主要原因。而同年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的一項(xiàng)報(bào)告已相當(dāng)明確地指出，胃

及十二指腸潰瘍可以用抗生素根治，該論點(diǎn)現(xiàn)已獲得廣泛的接受。為此在最近召開的“改

善酸相關(guān)病的臨床判斷”研討會(huì)上，SCHOENFELD號(hào)召其消化科同行應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)用EBM原則，

將最新臨床研究結(jié)果

[6]應(yīng)用到各自的專業(yè)領(lǐng)域中去。

4、阿司匹林與腦卒中

2005年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了美國女性健康研究的結(jié)果，這項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的研

究顯示，給40歲以上女性每天服用100mg阿司匹林可以明顯降低腦卒中的發(fā)生率，阿司

匹林對(duì)腦卒中的預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)心臟病的預(yù)防效果。這一里程碑式的循證醫(yī)學(xué)研究改寫了

缺血性腦卒中一級(jí)預(yù)防的歷史.使得阿司匹林成為特定情況下一級(jí)預(yù)防的常規(guī)手段。因

此。不久前中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華內(nèi)科雜志》組織的國內(nèi)有關(guān)專家共識(shí)組建議，在45歲以上

的女性和已經(jīng)存

[7]在缺血性心臟病的個(gè)體應(yīng)該常規(guī)使用阿司匹林預(yù)防缺血性腦血管疾病的發(fā)生。

5、抗血小板聚集藥物與心絞痛對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)治療措施進(jìn)行評(píng)價(jià)后認(rèn)為，抗

血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價(jià)值得到充分

肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75?325mg/d,抵克力得可作為阿斯

匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應(yīng)作為UAP治療的常規(guī)手段。在抗心肌缺血治療

措施中，硝酸酯制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據(jù)

證明此類藥物在減少UAP遠(yuǎn)期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療

在減少UAP癥狀發(fā)作和入院時(shí)間確有益處，

[8]但對(duì)心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚不清楚。

6、恩卡尼、氟卡尼與心肌梗塞

過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌

梗塞AMI(AcuteMyocardialInfarction)病人室性心律失常的發(fā)生率。1987—1988

年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對(duì)象的

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對(duì)照組(分別為4.5%和1.2%),從而否定了這

一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。

7、胺碘酮與心律失常

對(duì)3個(gè)關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個(gè)病人資料進(jìn)行Meta

分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30%,并使總病死率下

降13%,從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人惡性室性心律失常預(yù)防性用藥的

益處。

8、6受體阻滯劑與充血性心力衰竭

藥理實(shí)驗(yàn)證明，B受體阻滯劑可抑制心肌收縮，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心

臨床試驗(yàn)肯定了B受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用B受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用B

受體阻滯劑。

9、阿糖胞甘與急性早幼粒細(xì)胞白血病

日前，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院血液科與北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心協(xié)作，在世界上率

先證實(shí)了阿糖胞甘在治療急性早幼粒細(xì)胞白血病中不但無效，還會(huì)引發(fā)患者發(fā)生并發(fā)癥。

該科在阿穗胞營(yíng)治療急性早幼粒細(xì)胞白血病療效隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究中，經(jīng)過對(duì)

急性早幼粒細(xì)胞白血病病例臨床療效評(píng)估和分析的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論：阿糖胞甘治療急性

早幼粒細(xì)胞白血病不但沒有明顯作用，還容易引發(fā)患者相關(guān)并發(fā)癥。

二、EBM文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床療法案例

1、圖壓氧

美國水下及高氣壓醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(UnderseaandHyperbaricMedicalSociety)提出了高

壓氧治療臨床有效的13類疾病及其它11種可能有效的疾病。經(jīng)檢索和評(píng)價(jià)，高壓氧對(duì)急

性冠狀動(dòng)脈綜合征、缺血性腦卒中、多發(fā)性硬化、惡性外耳炎及突發(fā)性感覺神經(jīng)性耳聾、

耳鳴等疾病具有一定的治療作用，并能促進(jìn)慢性傷口愈合，減輕放射損傷。但由于目前有

關(guān)的RCTs普遍質(zhì)量較低、樣本量較小，各試驗(yàn)之間的異質(zhì)性較大，尚不能對(duì)高壓氧的療

效作出明確的結(jié)論，確切療效及安全性尚待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心、大樣本RCTs進(jìn)一步

證實(shí)。

2、鼻胃管

Vermeulen等教授在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中篩選出1990年“2005年之間關(guān)于腹部術(shù)后是否

應(yīng)用鼻胃管的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示，腹部手術(shù)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鼻胃管有弊

無利，

［9］應(yīng)該放棄。

3、肝切除手術(shù)

Antoniou等應(yīng)用Medline,Embase,Ovid和Cochrane數(shù)據(jù)庫，查詢1992年~2006年所

有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，并對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移施行首次肝切除

和二次肝切除進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。結(jié)果表明，結(jié)直腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移施行再次肝切

除手術(shù)是安

［9］全有效的，能大大提高生存率。

4、電擊治療網(wǎng)癮

最近，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于停止電刺激（或電休克）治療“網(wǎng)癮”技術(shù)臨床應(yīng)用的通

知》，要求各地立即停止“網(wǎng)癮電擊療法”。衛(wèi)生部專門組織專家對(duì)該項(xiàng)治療的相關(guān)問題

進(jìn)行了充分研究和論證，專家一致認(rèn)為，該療法治療網(wǎng)癮技術(shù)的安全性、有效性尚不確

切，國內(nèi)外并

□0］無相關(guān)臨床床研究和循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，暫不宜應(yīng)用于臨床。

5、門體分流術(shù)

在臨床上常常遇到這樣的情況：短期療效好的病人并不表示其有良好長(zhǎng)期預(yù)后，而有效

的證據(jù)并不等于是有益的證據(jù)。如門體分流術(shù)可近期降低門靜昧壓力，從而減少肝硬化食

管胃底靜脈破裂出血，曾經(jīng)是我們治療門脈高壓的常用手術(shù)之一，EBM證實(shí)：門體分流術(shù)

并不能降低病人的總病死率，相反還可引起肝性腦病，使病人的生活質(zhì)量下降；對(duì)于這樣

的病人現(xiàn)在首選是賁門周圍血管離斷術(shù)。又如重癥急性胰腺炎.它屬機(jī)體炎癥應(yīng)答綜合

征，諸多炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子參與的病理生理過程首選非手術(shù)治療和手術(shù)治療的“個(gè)體

化”原則，已逐

［11］漸成為廣大外科醫(yī)師的共識(shí)。

6、小兒的呼吸

在兒科學(xué)中，判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，應(yīng)注意小兒的呼吸。2?12月嬰兒如果呼

吸次數(shù)超過50次/min,并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過跨國家、多中心、隨機(jī)、雙盲、大

樣本的研究（即循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究）后發(fā)現(xiàn)，其與應(yīng)用聽診器、X線照片相比較，診斷正

確率

[12]相等，得到國際公認(rèn)并在全球推廣，這是循證醫(yī)學(xué)在兒科界的一個(gè)偉大實(shí)踐。

7、非小細(xì)胞肺癌化療

非小細(xì)胞肺癌化療的系統(tǒng)評(píng)估，該項(xiàng)研究收集了52項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共9387例病人的個(gè)

體資料進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，含伯的現(xiàn)代化療方案有利于肺癌病人，在與根治性放射治療

和支持治療的比較上其優(yōu)越性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)和手術(shù)+化療比較，危害比為

0.87（死亡危險(xiǎn)減少13%,相當(dāng)于5年的絕對(duì)好處為5%）?根治性放療和放療+化療比較，

危害比為0.87（死亡危險(xiǎn)減少13%,相當(dāng)于2年的絕對(duì)好處為4%）；支持治療和支持治

療+化療比較，危害比為0.73（死亡危險(xiǎn)減少27%,相當(dāng)于1年生存率改善了10%）。如果長(zhǎng)

期使用烷化劑化療藥物，對(duì)

[13]病人不利。這一系統(tǒng)研究提示化療在非小細(xì)胞肺癌的治療中有一定作用。

8、非小細(xì)胞肺癌輔助性放療

非小細(xì)胞肺癌輔助性放療的系統(tǒng)評(píng)估，該項(xiàng)研究包括了9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共2128例病

人的個(gè)體資料，中位隨訪時(shí)間3.9年。結(jié)果顯示：術(shù)后放療對(duì)生存的負(fù)面影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意

義，危害比為L(zhǎng)21,即死亡的相對(duì)危險(xiǎn)增加21%,這相當(dāng)于2年的生存率從55%降至

48%（下降了7%,95%的可信區(qū)間3%~11%）,亞組分析顯示，危害最大的是NO、N1的I、

II期病人。N2的

[14]III期病人則利弊還不清。

9、TVT法

原哈醫(yī)大二院泌尿外科主任史沛清教授是循證醫(yī)學(xué)的擁兔和實(shí)踐者。他說，治療女性壓

力性尿失禁的方法有上百種，各有利弊。他查閱科克倫網(wǎng)后，發(fā)現(xiàn)國外有一種新方法

（TVT法）療效好且術(shù)后復(fù)發(fā)率大為降低，全世界接受這種方法手術(shù)的患者己有20多萬

例，但醫(yī)療費(fèi)用較高。而按傳統(tǒng)方法雖然復(fù)發(fā)率高于新方法，但醫(yī)療費(fèi)用較低。于是，他

總是在術(shù)前對(duì)患者講明道理，由患者根據(jù)情況自主選擇采用哪種方法。目前，他已用TVT

法為10例患者實(shí)施經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)，均反映良好，不僅達(dá)到了治病目的，

還避免了不必要

[15]的醫(yī)療糾紛。

10、HOT-PLendil隨機(jī)試驗(yàn)高血壓最佳治療方案一HOT-PLendil（HOT,Hypertension

OptimalTreatment）隨機(jī)試驗(yàn)，是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究，研究目

的是為了尋找一個(gè)最佳的降壓水平，即血壓降到一個(gè)怎樣的最合適水平，才能把心血管疾

病的危險(xiǎn)性降到最低。HOT的試驗(yàn)設(shè)計(jì)較以往的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，研究結(jié)果表明，在

一個(gè)合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控

制，往往需要聯(lián)合用藥。長(zhǎng)效鈣拮抗劑（CCB）降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)對(duì)降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常

需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑

來達(dá)到。

11、頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)

曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的

療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個(gè)多中心臨床試驗(yàn)：①歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)

(ECST),有80個(gè)中心，1150例患者參加；②北美頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET),有

50個(gè)中心，659例患者參加；③美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA),有50個(gè)中心，189例患

者參加。這幾個(gè)多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。

12、溶栓治療

一位老年女性病人由于突然意識(shí)障礙4