汽車保險與理賠課件 6.4 事故車賠償理算

6.4事故車賠償理算想客戶之所想，急客戶之所急

愛心●專心●誠心●用心●匠心一、理算人員的工作職責(zé)二、理算崗位工作要點(diǎn)三、賠款計算目錄CONTENTS想客戶之所想，急客戶之所急

愛心●專心●誠心●用心●匠心一、理算人員的工作職責(zé)審核賠案材料檢驗(yàn)前端理賠崗位工作人員的工作內(nèi)容理算賠款01審核賠案材料1、收集理賠所需各類單證在收集單證時要根據(jù)損失類型和《機(jī)動車輛保險理賠行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化單證》收集理賠所需的各類單證，且只能根據(jù)本地情況在此單證范圍內(nèi)進(jìn)一步簡化單證。除當(dāng)?shù)卣托袠I(yè)特殊要求外，各級分支機(jī)構(gòu)不得在此基礎(chǔ)上增加索賠單證；凡是要求增加單證的必須由所屬省級分公司上報總公司理賠事業(yè)部審批。2、認(rèn)可單證無紙化在收集單證時，除從外部獲得的重要證明材料（如法院判決書、交警事故責(zé)任認(rèn)定書、客戶簽字確認(rèn)的證據(jù)文件及其他材料）必須留存紙質(zhì)原件外，其他賠案資料（被保險人身份證明、行駛證、駕駛證、銀行卡、客戶簽字的損失確認(rèn)書、現(xiàn)場照片、損失照片及其他資料）在查驗(yàn)原件后以拍照或掃描等形式上傳電子文檔及存儲于理賠系統(tǒng)，不再另行留存紙質(zhì)材料。3、防止單證虛假加強(qiáng)維修發(fā)票差異化風(fēng)險管理。對于客戶到公司推薦修理廠維修的，加強(qiáng)與修理廠的協(xié)作，盡量直接與修理廠交接維修發(fā)票；發(fā)現(xiàn)推薦修理廠弄虛作假的，實(shí)行一票否決。除公司與推薦修理廠直接交接的維修發(fā)票之外，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行發(fā)票驗(yàn)真，尤其是到非公司推薦修理廠維修車輛的，或維修金額在2000元以上的案件。4、代位求償案件理賠資料共享涉及代位求償案件的索賠單證收集，按照行業(yè)機(jī)動車損失險代位求償操作實(shí)務(wù)的相關(guān)要求，代位方與責(zé)任對方保險公司及時溝通，共享索賠資料。02檢驗(yàn)前端理賠崗位工作人員的工作內(nèi)容理算是汽車保險理賠工作中的重點(diǎn)內(nèi)容，需要前期工作人員配合，也是對前期工作內(nèi)容的一個檢驗(yàn)過程。理算人員要核對前端理賠崗位的理算相關(guān)的數(shù)據(jù)是否錄入準(zhǔn)確，并進(jìn)行錄入和修改，對定損錄入數(shù)據(jù)有誤的案件提出修改意見；同時要對單證收集崗的案件質(zhì)量進(jìn)行評分。03理算賠款對資料齊全的賠案，按照規(guī)定時效及時進(jìn)行理算，并保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性和完整性。二、理算崗位工作要點(diǎn)01理算崗位工作要點(diǎn)理算人員按照公司理算要求開展理算工作，主要的工作要點(diǎn)如下：（1）資料收集環(huán)節(jié)發(fā)起理算任務(wù)后，由理算人員接收任務(wù)并繕制計算書；（2）交強(qiáng)險支付/墊付、商業(yè)險預(yù)付案件，由單證收集發(fā)起后，理算人員進(jìn)行計算書處理。生成理算結(jié)果后，理算人員核對各項(xiàng)費(fèi)用計算結(jié)果是否準(zhǔn)確，確認(rèn)無誤后提交核賠；（3）理算過程中發(fā)現(xiàn)單證資料不符合理算條件的，退回資料收集崗人員處理；（4）理算時，屬于代位求償?shù)陌讣?，?yīng)準(zhǔn)確計算向車損險被保險人代位賠付金額及代位賠付后應(yīng)分別向責(zé)任對方保險公司或責(zé)任對方追償?shù)慕痤~；（5）對應(yīng)發(fā)起追償任務(wù)但未發(fā)起的案件，發(fā)起追償任務(wù)。三、賠款計算01交強(qiáng)險賠款計算保險人在交強(qiáng)險各分項(xiàng)賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、財產(chǎn)損失分別計算賠償。1、基本計算公式為總賠款=∑受害人各分項(xiàng)損失賠款=受害人死亡傷殘費(fèi)用賠款+受害人醫(yī)療費(fèi)用賠款+受害人財產(chǎn)損失賠款受害人各分項(xiàng)損失賠款=受害人各分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額各分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額超過各分項(xiàng)賠償限額的，按各分項(xiàng)賠款限額計算賠款。01交強(qiáng)險賠款計算保險人在交強(qiáng)險各分項(xiàng)賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、財產(chǎn)損失分別計算賠償。2、保險事故涉及多個受害人的（1）受害人死亡傷殘費(fèi)用賠款=∑各受害人死亡傷殘費(fèi)用核定承擔(dān)金額“∑各受害人死亡傷殘費(fèi)用核定承擔(dān)金額”大于或等于交強(qiáng)險死亡傷殘賠償限額的，按死亡傷殘賠償限額計算賠償。（2）受害人醫(yī)療費(fèi)用賠款=∑各受害人醫(yī)療費(fèi)用核定承擔(dān)金額“∑各受害人醫(yī)療費(fèi)用核定承擔(dān)金額”大于或等于交強(qiáng)險醫(yī)療費(fèi)用賠償限額的，按醫(yī)療費(fèi)用賠償限額計算賠償。（3）受害人財產(chǎn)損失賠款=∑各受害人財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額“∑各受害人財產(chǎn)損失核定承擔(dān)金額”大于或等于交強(qiáng)險財產(chǎn)損失賠償限額的，按財產(chǎn)損失賠償限額計算賠償。01交強(qiáng)險賠款計算保險人在交強(qiáng)險各分項(xiàng)賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、財產(chǎn)損失分別計算賠償。3、保險事故涉及多個肇事機(jī)動車的各被保險機(jī)動車的保險人分別在各自的交強(qiáng)險責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。（1）交通管理部門已確定保險事故各方機(jī)動車在交強(qiáng)險項(xiàng)下所承擔(dān)的賠償責(zé)任時，按照交通管理部門確定的責(zé)任，在交強(qiáng)險各分項(xiàng)賠償限額內(nèi)計算。各分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額=交通管理部門確定的被保險機(jī)動車對事故中所有受害人承擔(dān)的各分項(xiàng)損失之和。（2）交通管理部門未確定保險事故各方機(jī)動車在交強(qiáng)險項(xiàng)下所承擔(dān)的賠償責(zé)任時，按各被保險機(jī)動車對各受害人的各分項(xiàng)損失平均分?jǐn)偟脑瓌t計算賠款。應(yīng)根據(jù)損失類別分別計算：1）對于機(jī)動車、機(jī)動車上人員、機(jī)動車上財產(chǎn)損失

各分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額=∑[各受害人的各分項(xiàng)損失金額/(N-1)]2)對于非機(jī)動車、非機(jī)動車上人員、行人、機(jī)動車外財產(chǎn)損失

各分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額=∑（各受害人的各分項(xiàng)損失金額/N）注：Ⅰ.N為事故中所有肇事機(jī)動車的輛數(shù)。Ⅱ.肇事機(jī)動車中有未投保交強(qiáng)險的，視同投保機(jī)動車計算。Ⅲ所有受害人指除被保險人以外的所有事故01交強(qiáng)險賠款計算保險人在交強(qiáng)險各分項(xiàng)賠償限額內(nèi)，對受害人死亡傷殘費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、財產(chǎn)損失分別計算賠償。4、事故中所有受害人的分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額之和超過交強(qiáng)險相應(yīng)分項(xiàng)賠償限額的，各受害人在各分項(xiàng)限額內(nèi)應(yīng)得到的交強(qiáng)險賠償金額為：對某一受害人的分項(xiàng)賠償金額=分項(xiàng)賠償限額×（事故中某一受害人的分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額/事故中所有受害人的分項(xiàng)核定損失承擔(dān)金額之和）5、受害人財產(chǎn)損失需要施救的，財產(chǎn)損失賠款與施救費(fèi)用累計不超過財產(chǎn)損失賠償限額。6、車主和掛車在連接使用時發(fā)生交通事故，保險人分別在車主和掛車的交強(qiáng)險責(zé)任限額內(nèi)計算賠償。若交通管理部門未確定主車和掛車應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任，按主車和掛車對各受害人的各分項(xiàng)損失平均分?jǐn)偟脑瓌t計算賠款。主車與掛車互碰，分別屬于不同車主的，按互為第三者的原則處理。7、被保險機(jī)動車投保1份以上交強(qiáng)險的，保險期間起期在前的保險合a同承擔(dān)賠償責(zé)任，起期在后的不承擔(dān)賠償責(zé)任。8、對被保險人依照法院判斷或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金，原則上在其他賠償項(xiàng)目足額賠償后，在死亡傷殘賠償限額內(nèi)賠償。02車損險賠款計算1、被保險機(jī)動車發(fā)生全部損失時的賠款計算（1）如果被保險人申請按常規(guī)索賠方式（即非代位求償方式），按以下公式計算：車損險賠款=保險金額-絕對免賠額（2）如果被保險人申請車損險代位求償索賠方式，按以下公式計算：車損險賠款=保險金額-被保險人已從第三方獲得的賠償金額-絕對免賠額=（保險金額-被保險人已從第三方獲得的車損賠償金額）×（1-絕對免賠率之和）施救費(fèi)賠款=（核定施救費(fèi)-被保險人已從第三方獲得的施救費(fèi)賠償金額）×（1-絕對免賠率之和）其中，核定施救費(fèi)=施救費(fèi)用×本保險合同保險財產(chǎn)的實(shí)際價值/總施救財產(chǎn)的實(shí)際價值，最高不超過車損險的保險金額（下同）。02車損險賠款計算2、被保險機(jī)動車發(fā)生部分損失時的賠款計算被保險機(jī)動車發(fā)生部分損失，保險人按實(shí)際修復(fù)費(fèi)用在保險金額內(nèi)計算賠償。（1）如果被保險人申請常規(guī)索賠方式（即非代位求償方式），按以下公式計算：車損險賠款=實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-絕對免賠額車損賠款=（實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-交強(qiáng)險應(yīng)賠付本車損失金額）×被保險機(jī)動車事故責(zé)任比例×（1-絕對免賠率之和）施救費(fèi)賠款=（核定施救費(fèi)-交強(qiáng)險應(yīng)賠付本車施救費(fèi)金額）×被保險機(jī)動車事故責(zé)任比例×（1-絕對免賠率之和）（2）如果被保險人申請車損險代位求償索賠方式，按以下公式計算：車損險賠款=實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-絕對免賠額車損賠款=（實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-被保險人已從第三方獲得的車損賠償金額）×（1-絕對免賠率之和）施救費(fèi)賠款=（核定施救費(fèi)-被保險人已哦那個第三方獲得的施救費(fèi)賠償金額）×（1-絕對免賠率之和）02車損險賠款計算3、代位求償方式下車損險賠付及應(yīng)追償賠款計算車損險被保險人向承保公司申請代位求償索賠方式時，承保公司應(yīng)先在車損險及附加險項(xiàng)下按代位求償索賠方式計算出總賠款金額并支付給被保險人，然后向各責(zé)任對方分?jǐn)倯?yīng)追償金額；責(zé)任對方投保了交強(qiáng)險、機(jī)動車第三者責(zé)任保險時，代位公司先向責(zé)任對方的保險公司進(jìn)行追償（即行業(yè)間代位追償），不足部分向責(zé)任對方進(jìn)行追償。（1）車損險承保公司代位賠付后，按以下方式計算和分?jǐn)倯?yīng)向責(zé)任對方追償?shù)拇毁r款金額：應(yīng)追償代位賠款金額=（代位求償方式下車損險總賠款金額-按常規(guī)索賠方式車損險應(yīng)賠付金額）×（1-絕對免賠率）應(yīng)追償代位賠款金額向各責(zé)任對方計算分?jǐn)傋穬斀痤~時，應(yīng)遵循以下原則：一是先交強(qiáng)險、后商業(yè)險；二是交強(qiáng)險賠款計算按行業(yè)交強(qiáng)險理賠實(shí)務(wù)規(guī)程執(zhí)行，按照有責(zé)、無責(zé)分項(xiàng)限額計算；三是超出交強(qiáng)險部分，按各責(zé)任對方的事故責(zé)任比例，分別計算向各責(zé)任對方的追償金額。①代位方首先向責(zé)任對方的交強(qiáng)險承保公司進(jìn)行追償。應(yīng)向某一責(zé)任對方交強(qiáng)險追償金額等于按照行業(yè)交強(qiáng)險理賠實(shí)務(wù)計算出的該責(zé)任對方交強(qiáng)險應(yīng)承擔(dān)本車損失的賠償金額。②超出交強(qiáng)險財產(chǎn)分項(xiàng)限額部分的，責(zé)任對方投保機(jī)動車第三者責(zé)任保險的，代位方向責(zé)任對方的商業(yè)第三者責(zé)任險承保公司進(jìn)行追償。代位方應(yīng)追償代位賠款金額減去應(yīng)向各責(zé)任對方交強(qiáng)險追償金額后，按各責(zé)任對方的事故責(zé)任比例，分別計算向各責(zé)任對方的追償金額。③如果在責(zé)任對方的保險責(zé)任范圍內(nèi)追償后，不足以償付代位方應(yīng)追償金額，代位方可繼續(xù)向責(zé)任對方追償。（2）車損險被保險人從代位保險公司得到賠款后，就未取得賠償?shù)牟糠挚梢岳^續(xù)向責(zé)任對方進(jìn)行索賠。03機(jī)動車第三者責(zé)任保險賠款計算（1）當(dāng)（依合同約定核定的第三者損失金額-交強(qiáng)險的分項(xiàng)賠償限額）×事故責(zé)任比例等于或高于每次事故賠償限額時，賠款=每次事故賠償限額（2）當(dāng)（依合同約定核定的第三者損失金額-交強(qiáng)險的分項(xiàng)賠償限額）×事故責(zé)任比例低于每次事故賠償限額時，賠款=（依合同約定核定的第三者損失金額-交強(qiáng)險的分項(xiàng)賠償限額）×事故責(zé)任比例（3）主掛車賠款計算。①主車和掛車連接使用時視為一體，發(fā)生保險事故時，由主車保險人和掛車保險人按照保險單商載明的機(jī)動車第三者責(zé)任保險責(zé)任限額的比例，在各自的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。主車應(yīng)承擔(dān)的賠款=總賠款×[主車責(zé)任限額/（主車責(zé)任限額+掛車責(zé)任限額）]掛車應(yīng)承擔(dān)的賠款=總賠款×[掛車責(zé)任限額/（主車責(zé)任限額+掛車責(zé)任限額）]掛車未投保商業(yè)險的，不參與分?jǐn)傇谏虡I(yè)三者險項(xiàng)下應(yīng)承擔(dān)的賠償金額。②掛車未與主車連接時發(fā)生保險事故，在掛車的責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。04機(jī)動車車上人員責(zé)任保險賠款計算（1）每次事故每座受害人的賠款分別計算，最高不超過每次事故每座受害人的賠償限額。①對每座的受害人，當(dāng)（依合同約定核定的每座車上人員人身傷亡損失金額-應(yīng)由交強(qiáng)險賠償?shù)慕痤~）×事故責(zé)任比例大于或等于每次事故每座賠償限額時，每次事故每座受害人賠款=每次事故每座賠償限額②對每座的受害人，當(dāng)（依合同約定核定的每座車上人員人身傷亡損失金額-應(yīng)由交強(qiáng)險賠償?shù)慕痤~）×事故責(zé)任比例小于每次事故每座賠償限額時，每次事故每座受害人賠款=（依合同預(yù)定核定的每座車上人員人身傷亡損失金額-應(yīng)由交強(qiáng)險賠償?shù)慕痤~）×事故責(zé)任比例（2）每次事故賠償金額=每次事故每座受害人賠款之和①應(yīng)由交強(qiáng)險賠償?shù)慕痤~等于每座受傷人員通過除本車外其他肇事車輛交強(qiáng)險得到的賠款之和。②對當(dāng)乘客的受害人超過承保的乘客座位數(shù)時，應(yīng)以投保的座位數(shù)為限。05附加險1、新增加設(shè)備損失賠款計算本附加險每次賠償?shù)拿赓r約定以車損險條款約定為準(zhǔn)。（1）當(dāng)新增加設(shè)備“實(shí)際修復(fù)費(fèi)用”等于或高于新增設(shè)備損失險保險金額時，賠款=（保險金額-被保險人已從第三方獲得的賠償金額）-絕對免賠額（2）當(dāng)新增加設(shè)備“實(shí)際修復(fù)費(fèi)用”小于新增加設(shè)備損失險保險金額時賠款=（實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-被保險人已從第三方獲得的賠償金額）-絕對免賠額05附加險2、車身劃痕損失險賠款計算發(fā)生保險事故后，保險人依據(jù)本條款約定在保險責(zé)任范圍內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償方式由保險人與被保險人協(xié)商確定。賠款=實(shí)際修復(fù)費(fèi)用-被保險人已從第三方獲得的賠償金額在保險期間內(nèi)，累計賠款金額達(dá)到保險金額時，本附加險保險責(zé)任終止。05附加險3、修理期間費(fèi)用補(bǔ)償險賠款計算（1）車輛全部損失賠款=日補(bǔ)償金額×（保險合同中約定的最高補(bǔ)償天數(shù)-1）（2）車輛部分損失。在計算補(bǔ)償天數(shù)時，首先比較出險時約定的修理天數(shù)和從送修之日起至修復(fù)之日止的實(shí)際修理天數(shù)，兩者以短者為