診所管理制度

診所管理制度一、前言

為確保診所醫(yī)療工作的規(guī)范性和病案資料的真實性、完整性，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)我國相關法律法規(guī)，特制定本診所病歷管理制度。本制度旨在明確病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為診所管理人員、醫(yī)務人員及患者提供行為準則。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存應當遵循真實、完整、準確、及時的原則，確保病案資料的可追溯性和可查詢性。

2.診所應當設立專門的病案室，用于存放紙質(zhì)病歷。病案室應具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等條件，確保病歷資料的安全。

3.紙質(zhì)病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計算，至少保存30年。電子病歷的保存期限參照國家相關規(guī)定執(zhí)行。

4.診所應定期對病歷資料進行整理、歸檔，確保病歷的完整性和連續(xù)性。病歷整理歸檔工作應由專人負責，并建立相應的管理制度。

5.病歷資料的銷毀應嚴格按照國家有關法律法規(guī)的規(guī)定進行，經(jīng)醫(yī)療機構負責人批準后，報上級衛(wèi)生行政部門備案。銷毀過程應有詳實的記錄，并由銷毀人員簽字確認。

6.診所應建立健全病歷資料交接制度，確保病歷在醫(yī)務人員之間的傳遞安全、準確無誤。

7.診所應定期對病歷保存情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷資料的安全、完整。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，不得隨意涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

（3）病歷書寫應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，避免使用縮寫、簡寫或非專業(yè)詞匯。

（4）病歷書寫應明確診斷、治療、用藥及其它相關醫(yī)療措施。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷應包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、醫(yī)囑、輔助檢查報告、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔要求

（1）病歷應在患者出院后一定時間內(nèi)完成整理，并進行歸檔。

（2）歸檔病歷應按照規(guī)定順序排列，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（3）歸檔病歷應標注患者姓名、病歷號、住院次數(shù)等信息，便于查閱。

2.歸檔流程

（1）醫(yī)務人員完成病歷書寫后，應及時將病歷交由病案室管理人員。

（2）病案室管理人員對病歷進行審核，確認無誤后進行歸檔。

（3）歸檔過程中，應確保病歷的安全、整潔，防止損壞、丟失。

3.病歷歸檔后管理

（1）病案室應建立健全病歷索引系統(tǒng)，便于快速檢索和查閱。

（2）定期對歸檔病歷進行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）對借閱病歷進行嚴格管理，確保病歷在借閱過程中的安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

（1）醫(yī)務人員因醫(yī)療活動需要查閱病歷，需向病案室管理人員提出申請，經(jīng)批準后方可查閱。

（2）患者及其法定代理人、授權委托人有權查閱和復制患者的病歷資料，但需提供有效身份證明及患者授權委托書。

（3）其他人員查閱病歷，需經(jīng)醫(yī)療機構負責人審批，并說明查閱目的和范圍。

2.查閱流程

（1）查閱病歷應在病案室內(nèi)進行，查閱人員需遵守病案室管理制度，保持病歷的整潔、完好。

（2）病案室管理人員應核實查閱人員身份，登記查閱信息，包括查閱人姓名、查閱時間、查閱病歷號等。

（3）查閱病歷過程中，不得隨意涂改、標注、折疊病歷，不得擅自帶走病歷原件。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應在正常工作時間內(nèi)進行，緊急情況下需查閱病歷的，病案室應安排專人配合。

（2）查閱病歷的內(nèi)容限于醫(yī)療活動、患者權益保護、醫(yī)學研究等方面，不得用于非法用途。

（3）病歷查閱過程中，如涉及患者隱私，查閱人員應予以保密。

4.查閱后的處理

（1）查閱結束后，查閱人員需將病歷歸還至病案室管理人員，并進行查閱登記。

（2）病案室管理人員應檢查病歷的完整性，確保病歷在查閱過程中未受到損壞。

（3）如有病歷丟失、損壞情況，應立即報告醫(yī)療機構負責人，并按相關規(guī)定處理。

5.查閱監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構應建立健全病歷查閱監(jiān)督機制，對病歷查閱行為進行監(jiān)督。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應依法依規(guī)追究相關人員責任。

（3）定期對病歷查閱情況進行匯總分析，提高病歷管理水平。

節(jié)選：

六、病歷復制管理

1.復制權限

（1）病歷復制應嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行，確?；颊唠[私權益不受侵犯。

（2）患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷，需向醫(yī)療機構提出書面申請，并提供有效身份證明。

（3）其他人員或機構需復制病歷的，需經(jīng)過醫(yī)療機構負責人審批，明確復制目的和范圍。

2.復制流程

（1）病歷復制應在病案室進行，由病案室管理人員負責操作。

（2）復制病歷時，管理人員應核實申請人身份，并登記復制信息，包括申請人姓名、申請時間、復制病歷號等。

（3）病歷復制完成后，管理人員應對復制病歷進行審核，確保復制內(nèi)容的準確性和完整性。

3.復制規(guī)定

（1）病歷復制應使用高質(zhì)量的復印設備，確保復制的病歷清晰可辨。

（2）病歷復制不得涉及患者隱私部分，如需復制涉及隱私的內(nèi)容，應取得患者或其法定代理人、授權委托人的同意。

（3）病歷復制過程中，不得擅自修改、涂抹、折疊病歷，確保病歷的原貌。

4.復制后的處理

（1）復制完成后，管理人員應將病歷及時歸還原位，并更新病歷查閱登記。

（2）管理人員應定期對復制的病歷進行整理、歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。

（3）如發(fā)現(xiàn)病歷復制過程中有違規(guī)行為，應立即報告醫(yī)療機構負責人，并依法依規(guī)追究相關人員責任。

5.復制監(jiān)督

（1）醫(yī)療機構應建立健全病歷復制監(jiān)督機制，對病歷復制行為進行有效監(jiān)督。

（2）對違反病歷復制規(guī)定的行為，應依法依規(guī)進行查處，確保患者權益。

（3）定期對病歷復制情況進行匯總分析，提高病歷管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）當發(fā)生醫(yī)療事故爭議或法律訴訟時，相關病歷應予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權委托人提出封存病歷的書面申請時，醫(yī)療機構應予以配合。

（3）封存病歷應嚴格按照相關規(guī)定，確保病歷的完整性和真實性。

2.封存流程

（1）病歷封存應由醫(yī)療機構指定的管理人員在患者或其代理人、授權委托人在場的情況下進行。

（2）封存時應制作封存清單，詳細記錄封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時間等信息。

（3）封存病歷應由管理人員、患者或其代理人、授權委托人共同簽字確認。

3.啟封條件

（1）封存病歷在滿足以下條件時可以進行啟封：醫(yī)療事故爭議解決、法律訴訟結案或患者及其代理人、授權委托人申請啟封。

（2）啟封病歷應遵循封存時的相關規(guī)定，確保病歷的完整性和真實性。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應由原封存病歷的管理人員、患者或其代理人、授權委托人在場的情況下進行。

（2）啟封時應核實啟封人員身份，并記錄啟封時間、啟封原因等信息。

（3）啟封后，管理人員應檢查病歷的完整性，確保病歷在啟封過程中未受到損壞。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

（2）醫(yī)療機構應建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷質(zhì)量培訓，提高醫(yī)務人員對病歷書寫的規(guī)范意識和能力。

（2）設立病歷質(zhì)量檢查小組，對病歷進行定期或不