診所管理制度

診所管理制度一、前言

為確保診所醫(yī)療工作的規(guī)范性和病案資料的真實(shí)性、完整性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)，特制定本診所病歷管理制度。本制度旨在明確病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，為診所管理人員、醫(yī)務(wù)人員及患者提供行為準(zhǔn)則。

二、病歷保存管理

1.病歷資料的保存應(yīng)當(dāng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則，確保病案資料的可追溯性和可查詢性。

2.診所應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病案室，用于存放紙質(zhì)病歷。病案室應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等條件，確保病歷資料的安全。

3.紙質(zhì)病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，至少保存30年。電子病歷的保存期限參照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.診所應(yīng)定期對病歷資料進(jìn)行整理、歸檔，確保病歷的完整性和連續(xù)性。病歷整理歸檔工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并建立相應(yīng)的管理制度。

5.病歷資料的銷毀應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，報(bào)上級衛(wèi)生行政部門備案。銷毀過程應(yīng)有詳實(shí)的記錄，并由銷毀人員簽字確認(rèn)。

6.診所應(yīng)建立健全病歷資料交接制度，確保病歷在醫(yī)務(wù)人員之間的傳遞安全、準(zhǔn)確無誤。

7.診所應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷資料的安全、完整。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得隨意涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、簡寫或非專業(yè)詞匯。

（4）病歷書寫應(yīng)明確診斷、治療、用藥及其它相關(guān)醫(yī)療措施。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷應(yīng)包括：患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告、出院記錄等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔要求

（1）病歷應(yīng)在患者出院后一定時(shí)間內(nèi)完成整理，并進(jìn)行歸檔。

（2）歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定順序排列，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（3）歸檔病歷應(yīng)標(biāo)注患者姓名、病歷號、住院次數(shù)等信息，便于查閱。

2.歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員完成病歷書寫后，應(yīng)及時(shí)將病歷交由病案室管理人員。

（2）病案室管理人員對病歷進(jìn)行審核，確認(rèn)無誤后進(jìn)行歸檔。

（3）歸檔過程中，應(yīng)確保病歷的安全、整潔，防止損壞、丟失。

3.病歷歸檔后管理

（1）病案室應(yīng)建立健全病歷索引系統(tǒng)，便于快速檢索和查閱。

（2）定期對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）對借閱病歷進(jìn)行嚴(yán)格管理，確保病歷在借閱過程中的安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要查閱病歷，需向病案室管理人員提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

（2）患者及其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料，但需提供有效身份證明及患者授權(quán)委托書。

（3）其他人員查閱病歷，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，并說明查閱目的和范圍。

2.查閱流程

（1）查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，查閱人員需遵守病案室管理制度，保持病歷的整潔、完好。

（2）病案室管理人員應(yīng)核實(shí)查閱人員身份，登記查閱信息，包括查閱人姓名、查閱時(shí)間、查閱病歷號等。

（3）查閱病歷過程中，不得隨意涂改、標(biāo)注、折疊病歷，不得擅自帶走病歷原件。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，緊急情況下需查閱病歷的，病案室應(yīng)安排專人配合。

（2）查閱病歷的內(nèi)容限于醫(yī)療活動、患者權(quán)益保護(hù)、醫(yī)學(xué)研究等方面，不得用于非法用途。

（3）病歷查閱過程中，如涉及患者隱私，查閱人員應(yīng)予以保密。

4.查閱后的處理

（1）查閱結(jié)束后，查閱人員需將病歷歸還至病案室管理人員，并進(jìn)行查閱登記。

（2）病案室管理人員應(yīng)檢查病歷的完整性，確保病歷在查閱過程中未受到損壞。

（3）如有病歷丟失、損壞情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并按相關(guān)規(guī)定處理。

5.查閱監(jiān)督

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱監(jiān)督機(jī)制，對病歷查閱行為進(jìn)行監(jiān)督。

（2）對違反病歷查閱規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

（3）定期對病歷查閱情況進(jìn)行匯總分析，提高病歷管理水平。

節(jié)選：

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保患者隱私權(quán)益不受侵犯。

（2）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷，需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，并提供有效身份證明。

（3）其他人員或機(jī)構(gòu)需復(fù)制病歷的，需經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批，明確復(fù)制目的和范圍。

2.復(fù)制流程

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在病案室進(jìn)行，由病案室管理人員負(fù)責(zé)操作。

（2）復(fù)制病歷時(shí)，管理人員應(yīng)核實(shí)申請人身份，并登記復(fù)制信息，包括申請人姓名、申請時(shí)間、復(fù)制病歷號等。

（3）病歷復(fù)制完成后，管理人員應(yīng)對復(fù)制病歷進(jìn)行審核，確保復(fù)制內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)使用高質(zhì)量的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)制的病歷清晰可辨。

（2）病歷復(fù)制不得涉及患者隱私部分，如需復(fù)制涉及隱私的內(nèi)容，應(yīng)取得患者或其法定代理人、授權(quán)委托人的同意。

（3）病歷復(fù)制過程中，不得擅自修改、涂抹、折疊病歷，確保病歷的原貌。

4.復(fù)制后的處理

（1）復(fù)制完成后，管理人員應(yīng)將病歷及時(shí)歸還原位，并更新病歷查閱登記。

（2）管理人員應(yīng)定期對復(fù)制的病歷進(jìn)行整理、歸檔，確保病歷的完整性和可追溯性。

（3）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違規(guī)行為，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。

5.復(fù)制監(jiān)督

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷復(fù)制監(jiān)督機(jī)制，對病歷復(fù)制行為進(jìn)行有效監(jiān)督。

（2）對違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進(jìn)行查處，確?；颊邫?quán)益。

（3）定期對病歷復(fù)制情況進(jìn)行匯總分析，提高病歷管理水平，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議或法律訴訟時(shí)，相關(guān)病歷應(yīng)予以封存。

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的書面申請時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以配合。

（3）封存病歷應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

2.封存流程

（1）病歷封存應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的管理人員在患者或其代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進(jìn)行。

（2）封存時(shí)應(yīng)制作封存清單，詳細(xì)記錄封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時(shí)間等信息。

（3）封存病歷應(yīng)由管理人員、患者或其代理人、授權(quán)委托人共同簽字確認(rèn)。

3.啟封條件

（1）封存病歷在滿足以下條件時(shí)可以進(jìn)行啟封：醫(yī)療事故爭議解決、法律訴訟結(jié)案或患者及其代理人、授權(quán)委托人申請啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)遵循封存時(shí)的相關(guān)規(guī)定，確保病歷的完整性和真實(shí)性。

4.啟封流程

（1）啟封病歷應(yīng)由原封存病歷的管理人員、患者或其代理人、授權(quán)委托人在場的情況下進(jìn)行。

（2）啟封時(shí)應(yīng)核實(shí)啟封人員身份，并記錄啟封時(shí)間、啟封原因等信息。

（3）啟封后，管理人員應(yīng)檢查病歷的完整性，確保病歷在啟封過程中未受到損壞。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

（1）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的規(guī)范意識和能力。

（2）設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，對病歷進(jìn)行定期或不