腦梗塞的診療進(jìn)展

腦梗塞的診斷與治療1整理課件腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化腦梗死的發(fā)病率為110/10萬，約占全部腦卒中的60%-80%。近年來，由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)及其他一些先進(jìn)診斷工具的應(yīng)用和技術(shù)發(fā)展，急性腦梗死的診斷及治療已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展。2整理課件一：診斷

首先確定是不是腦血管病。其次要明確是缺血性卒中還是出血性卒中3整理課件腦血管病的特點：多呈急性發(fā)病老年人較多見既往常有腦血管病的危險因素：高血壓、糖尿病、吸煙等等臨床癥狀常表現(xiàn)為：1、突然出現(xiàn)的面、上肢、下肢麻木或無力，特別是整個身體一側(cè)，面、上肢和下肢（偏癱），有些可以是單個上肢或下肢（單癱）

2.單眼或雙眼突發(fā)視物模糊，或視力下降，或視物成雙。

3.言語表達(dá)困難或理解困難。

4.頭暈?zāi)垦?、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。

5.其它癥狀包括：突然、嚴(yán)重、不明原因的頭痛；突然意識水平的下降。等等4整理課件應(yīng)首先與腦出血的鑒別非常重要！??！有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：1、到達(dá)醫(yī)院時已經(jīng)昏迷；嘔吐；

2、嚴(yán)重的頭痛；

3、目前在進(jìn)行華法林治療的；

4、收縮壓>220mmHg；光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象學(xué)檢查非常重要，腦CT是鑒別和排除腦出血的首選檢查。5整理課件二、腦梗塞的病因及發(fā)病機(jī)制目前國際上根據(jù)腦梗塞的發(fā)病機(jī)制不同，將腦梗塞分為5類。目前多采用韓國神經(jīng)病學(xué)學(xué)者Han等學(xué)者于2007年2月提出新TOAST分型6整理課件新TOAST分型①動脈粥樣硬化性血栓形成②心源性腦栓塞：各種心律失常尤其是房顫，心肌梗塞、瓣膜病等心源性疾病是腦栓塞的常見原因；③小血管病變（腔隙性腦梗塞）；④其他明確病因的腦卒中：如一些感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等等疾病，這些疾病與本次卒中相關(guān)，且可通過相關(guān)檢查證實。⑤不明原因的腦卒中：包括不能查明原因或能夠查明原因但不能歸類的；7整理課件動脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)病機(jī)制1、粥樣硬化血栓形成及/或穿支動脈閉塞2、動脈到動脈栓塞3、低灌注、栓子清除率下降8整理課件

粥樣硬化血栓形成性及/或穿支動脈閉塞機(jī)制▲動脈斑塊常常阻斷內(nèi)皮細(xì)胞的連續(xù)性并形成潰瘍，血管內(nèi)膜損傷，膠原暴露啟動內(nèi)源性凝血，血小板粘附在粥樣斑塊上并凝集成簇形成血栓。慢性狹窄常常有充足時間形成側(cè)枝循環(huán)，可能不會出現(xiàn)癥狀栓子無法通過狹窄部位而導(dǎo)致血管急性閉塞。▲載體動脈內(nèi)的斑塊或血栓阻塞穿支動脈口。可造成穿支動脈閉塞。9整理課件10整理課件動脈粥樣硬化潰瘍斑塊脫落以及附壁血栓脫落常常導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的閉塞，導(dǎo)致腦梗塞。動脈——動脈栓塞機(jī)制11整理課件低灌注、栓子清除率下降低灌注指因為單純的血流灌注下降而導(dǎo)致動脈交界區(qū)出現(xiàn)分水嶺梗死灶。栓子清除下降則是指當(dāng)微栓子進(jìn)入到血流灌注相對不足的交界區(qū)后不容易被清除掉，堆積下來而造成的分水嶺梗死。當(dāng)大血管狹窄時，一方面狹窄處極易形成微栓子，同時由于血管狹窄使得血管狹窄處遠(yuǎn)端血流速度減慢，灌注相對不足。這樣就會出現(xiàn)低灌注栓子清除率下降，就會形成分水嶺區(qū)梗塞和缺血。12整理課件低灌注與栓子清除率下降兩種發(fā)病機(jī)制想要截然分開比較困難，目前常將兩種機(jī)制混同。無論是否已進(jìn)行灌注檢查或有灌注下降的證據(jù)無論TCD是否已檢測的微栓子信號，只要發(fā)生在分水嶺區(qū)的梗塞灶，其供血動脈狹窄超過70%，都診斷為低灌注/栓子清除率下降。13整理課件⑶急性穿支小動脈閉塞機(jī)制

急性穿支小動脈閉塞（腔隙性梗塞）：主要指穿支小動脈末端病變，由于穿支動脈粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導(dǎo)致的急性穿支動脈閉塞性孤立梗死灶?？梢砸鹋R床癥狀性或無癥狀性腔隙性梗死灶或白質(zhì)疏松病理改變。14整理課件缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制病因診斷是二級預(yù)防能夠被正確理解和實施的前提15整理課件腦梗塞的相關(guān)輔助檢查檢查16整理課件腦CT急性腦血管病有條件需盡快做顱腦CT,以鑒別是腦出血還是腦梗塞。腦出血患者腦CT表現(xiàn)為高密度灶腦梗塞患者腦CT表現(xiàn)為低密度灶17整理課件18整理課件19整理課件磁共振（MR）是目前臨床用于檢查顱腦的有效手段之一。與CT相比較，它沒有離子輻射和碘過敏的顧慮，可以在不改變受檢查者體位的情況下，形成多平面，多方向的圖象，使病灶的定位更準(zhǔn)確，其解剖分辨率以及顱底與后顱凹病變的分辨率更高，可使血管直接顯像，并提供一定病理和生化的信息，因而使定性診斷更準(zhǔn)確。對于腦梗塞病人其DWI項上還可以發(fā)現(xiàn)超早期病灶，對于原有腦梗塞又再次加重的，也可以鑒別是不是有新的病灶。顱腦磁共振檢查20整理課件顱腦磁共振檢查21整理課件22整理課件顱腦多普勒檢查經(jīng)顱多普勒是一個有效的無-創(chuàng)性的腦血管檢查法。經(jīng)顱多普勒是屬超聲檢查范圍，因此對受檢者毫無創(chuàng)傷和痛苦。目前許多腦血管檢查方法如腦血管造影、數(shù)字減影血管造影等，均具有一定創(chuàng)傷性，特別是腦血管造影具有一定的并發(fā)癥，且價格昂貴，不易為病人所接受，而經(jīng)顱多普勒由于其安全、無創(chuàng)傷性，深受病人歡迎，適宜于普遍的臨床應(yīng)用。23整理課件顱腦多普勒檢查24整理課件25整理課件顱腦磁共振血管造影磁共振血管造影（MRA、MRV）是利用血管內(nèi)流動的血流與其周圍組織的MR信號明顯差異，產(chǎn)生明顯影像對比效果的無創(chuàng)傷的血管成像技術(shù)，可顯示顱內(nèi)外的動靜脈血管，對顱內(nèi)外血管畸形、動脈瘤、血管狹窄、梗塞、出血的診斷有較高價值，但可靠性不如DSA。26整理課件27整理課件顱腦磁共振血管造影28整理課件29整理課件30整理課件顱腦DSA是目前診斷顱腦血管狹窄的黃金標(biāo)準(zhǔn)31整理課件32整理課件33整理課件34整理課件35整理課件Essen卒中風(fēng)險評分量表用于腦卒中二級預(yù)防風(fēng)險評估三、病理生理危險分級診斷36整理課件0～2分為中危，3～6分者為高危，7分以上者為極高危Essen卒中風(fēng)險評分量表危險因素評分（分）年齡<65歲0年齡65～75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心臟病（除外心肌梗死和心房顫動）1周圍血管疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1總分937整理課件基于以上病因、發(fā)病機(jī)制的不同，以及病理生理危險分級的不同，其治療觀念也在不斷更新。尤其是二級預(yù)防的分層治療。四、治療進(jìn)展38整理課件⑴抗血小板聚集藥物治療急性腦梗塞確定以后可以立刻口服阿司匹林５０－３25mg，每天一次。有阿司匹林禁忌癥者，用噻氯匹啶口服0.25克/天或氯比格雷服７５毫克/天39整理課件⑴腦卒中或TIA抗血小板藥物分層選擇

臨床描述危險分層治療方案腦動脈支架或其他成形

極高危阿司匹林+氯吡格雷片動脈---動脈栓塞事件缺血性卒中或TIA伴有1、動脈硬化性動脈狹窄2、有重要危險因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）

高危氯吡格雷片只有危險因素的高危人群中危阿司匹林40整理課件ESSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d41整理課件心源性栓塞的抗栓治療42對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)血栓事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。Ⅰ/

A對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。Ⅰ/

A氯比格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。Ⅰ/

A42整理課件⑵他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療43整理課件⑵他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA

分層管理

缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素糖尿病冠心病代謝綜合征吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣斑塊外周動脈粥樣硬化證據(jù)其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA,屬于以下任何一種情況：有動脈－動脈栓塞證據(jù)有大動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)LDL-C目標(biāo)值開始他汀的LDL-C危險分層臨床情況極高危高危>100mg/dl(2.6mmol/l)<100mg/dl(2.6mmol/l)或降低幅度30-40%無論血脂水平>2.08mmol/l（80mg/dl）他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家組.<80mg/dl（2.1mmol/l）或降低幅度>40%44整理課件⑶血壓的管理正常人動脈壓降低10mmHg,CBF減少2.7%，急性腦梗塞迅速降壓者：如SBP降壓超過30%或DBP降壓超過20%，預(yù)后不良。血壓過高、過低或降壓過快均可加重腦組織缺血損傷。卒中發(fā)生后1周內(nèi)必須保持足夠的腦灌注，直到側(cè)枝循環(huán)建立。45整理課件腦組織缺血3小時，大多數(shù)患者表現(xiàn)血壓反射性增高。缺血早期血壓受腦血流自身調(diào)節(jié)的影響，反射性升高，以保證腦組織足夠的血液供應(yīng)。當(dāng)血壓＞220/120mmHg或＜90/60mmHg時，這種保護(hù)性自主調(diào)節(jié)就會失去。46整理課件腦梗塞急性期的血壓不主張迅速降至正常，而是應(yīng)在一周之內(nèi)維持在較高水平。發(fā)病24小時內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病等年齡＜55歲，已經(jīng)輔助檢查證實沒有大血管狹窄者，如果血壓＞180/110mmHg時，可給予降壓。＞55歲者或已發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)大血管狹窄者，一般急性期尤其是一周內(nèi)不主張降血壓，當(dāng)血壓較高＞220/120mmHg時可緩慢降壓，但不應(yīng)降至正常，而是適當(dāng)稍微降壓。47整理課件⑷甘露醇的應(yīng)用甘露醇作為臨床常用的脫水降顱壓首選藥物之一，通過提高血漿滲透壓，使腦組織的水分進(jìn)入血管內(nèi)，腦組織的體積相對縮小而達(dá)到降顱壓目的，降壓速度較快。從而很受醫(yī)生的喜歡。所以目前存在的最大問題是用的太泛濫。腦梗死時是否使用甘露醇主要依據(jù)臨床病理類型，尤其是病灶大小、腦水腫程度來決定。48整理課件臨床使用脫水藥的指征是：較大病灶的腦梗塞（指梗死灶超過1個腦葉且＞5cm者）。尤其是大面積腦栓塞患者有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的證據(jù)。出現(xiàn)意識障礙，有腦疝跡象。49整理課件大部分腦梗塞患者不用甘露醇對于腔隙性腦梗塞、病灶小的腦梗塞多不主張應(yīng)用。對于分水嶺性腦梗塞多不主張應(yīng)用脫水藥物，因為部分腦分水嶺梗死患者有高血壓病史，近期可能有不合理降壓，導(dǎo)致血壓過低，腦灌注相對不足，如過度應(yīng)用脫水降顱