社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎課件

社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎一、概述·

肺炎

(pneumonia):是指肺實(shí)質(zhì)的炎癥。

·

美國560萬/年，110萬人需要住院治療，死亡率12%;·

我

國每年約有250萬例肺炎，死亡12.5萬人，為第五位死因二、肺炎的分類(一)病因分類1.細(xì)菌性肺炎：最多見，占肺炎的80%(1)需氧革蘭陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色

葡萄球菌等(2)需氧革蘭陰性菌：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等(3)厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌2.病毒性肺炎：冠狀病毒(SARS)、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、流感病毒等。3.真菌性肺炎：白色念珠球菌、曲菌4.其它病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、

寄生蟲、卡氏肺包子蟲5.理化性病因包括類脂性、毒氣、毒物、藥物、放射線等(二)根據(jù)肺炎發(fā)生的場(chǎng)所分為·社區(qū)獲得性肺炎·

醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community

acquiredpneumomia,CAP)·是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquired

pneumonia,HAP)醫(yī)院內(nèi)

肺炎(nosocomical

pneumomia,NP)·

是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，

而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康

復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎?！じ锾m陰性桿菌為主，常為混合感染，綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌，金黃色葡

萄球菌；(三)解剖學(xué)分類1、大葉性肺炎2、小葉性(支氣管)肺炎3、間質(zhì)性肺炎(四)按病情及病理、生理分：

普通型、重癥型、休克型重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.神志模糊2.呼吸頻率≥30次/分3.PaO?<8kPa或PaO?/FiO?≤40kPa(300mmHg),需行機(jī)械通氣治療；4.動(dòng)脈收縮壓≤12kPa(90mmHg)和/或舒張壓

≤8.0kPa;

(心房纖顫)5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)

病變擴(kuò)大50%6.少尿，尿量<20ml/h,

或急性腎功能衰竭需要透析。(血BUN>7mmol/L,血漿白蛋白<25g/L)休克型肺炎屬重癥肺炎，只是強(qiáng)調(diào)合并休克(五)按病期分1、急性肺炎2、慢性肺炎：慢性肺炎是指呼吸道癥狀、X

線胸片異常持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月三、實(shí)驗(yàn)室診斷·(

一

)實(shí)驗(yàn)室檢查·

1、血或胸液培養(yǎng)到致病菌·2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)

到病原菌濃度≥10?cfu/ml

(半定量++)、支氣管

肺泡灌洗液(BALF

)

標(biāo)本≥10?cfu/ml(+～++),

防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本>103cfu/ml(+)·

3、呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；(二)痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理·

(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢?！?/p>

(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。·

(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，

鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍

視野、多核白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野，或二者比例

<1:25)。四

、CAP國外CAP

病原學(xué)情況在門診接受治療的患者：(IDSA/ATS2007)一肺炎鏈球菌-肺炎支原體一流感嗜血桿菌一肺炎衣原體一病毒(

一

)CAP病原學(xué)—CAP住院患者的致病原其它卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌伯奈德衣原體駕鵡熱衣原體革蘭陰性菌流感嗜血桿菌軍團(tuán)菌屬肺炎支原體病毒肺炎衣原體肺炎鏈球菌0

5資料來源于10個(gè)國家26個(gè)前瞻性

研究(5961例)10

·15

20

WoodheadMA,19982530國外CAP

病原學(xué)情況·住院患者：一最常見的致病菌·

肺炎鏈球菌(20%-60%)一非典型病原體(主要為肺炎支原體和肺炎衣

原體)感染率達(dá)40%-60%,經(jīng)常作為混合感染的致病原之一一革蘭陰性桿菌占10%GuidelinesfortheManagementof

AdultswithCAPATS2001國外CAP

病原學(xué)情況·ICU

患者：-最常見致病原為肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、

流感嗜血桿菌-腸桿菌科細(xì)菌感染占22%

一銅綠假單胞菌占10%-15%GuidelinesfortheManagementof

AdultswithCAPATS2001其團(tuán)瑟特他病原菌：軍菌、腦膜炎奈

菌、支氣管鮑菌和克柔念珠中國城市成人CAP病原譜和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查—

-264株CAP

分離菌株分布(2005年2月最新報(bào)告)0264株CAP分離菌株分布構(gòu)成比□肺炎鏈球菌□流感嗜血桿菌□副流感與其他嗜血桿菌

口肺炎克雷白桿菌■金黃色葡萄球菌□銅綠假單胞菌■卡他莫拉菌□不動(dòng)桿菌■其他鏈球菌□其他腸桿菌科細(xì)菌■其他非發(fā)酵菌□其他病原菌4%2%3%2%12%6%10%19%(二)CAP

的診斷·

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。·2、發(fā)熱?！?/p>

3、肺實(shí)變體征和(或)濕性羅音?！?、WBC>10×109/L

或<4×109/L,伴或不伴核左移·

5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液?！?/p>

以上1～4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并除外肺·體檢發(fā)現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音對(duì)檢測(cè)肺炎既不敏感，也無特異性。胸片對(duì)確定病原診斷、預(yù)后有幫助。胸部X

線表現(xiàn)是診斷肺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。幾個(gè)注意點(diǎn)★所有CAP患者均應(yīng)做胸部X

線檢查，以明確診斷并確立有無并發(fā)癥(如胸腔積

液或多葉病變)?！锼虚T診患者應(yīng)進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度的評(píng)

估，但并不要求做痰培養(yǎng)和革蘭染色。★所有入院的CAP患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治?、血生化檢查、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血培養(yǎng)。如懷疑是耐藥致病原或常用經(jīng)驗(yàn)性治療不能覆蓋的致病原，應(yīng)行痰培養(yǎng)，并通過革

蘭染色來幫助評(píng)價(jià)痰培養(yǎng)的結(jié)果。通常痰的革蘭染色結(jié)果不能用于指導(dǎo)最初的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。★血培養(yǎng)的陽性率不高(陽性率5%-14%),但重癥肺炎和免疫缺陷宿主宜行血培養(yǎng)；門診治療失敗、有慢性肝臟疾病、肺部疾病患者常規(guī)的血清學(xué)檢查并不推薦用于CAP患者。

對(duì)嚴(yán)重CAP患者，應(yīng)檢測(cè)尿軍團(tuán)菌抗原(三)

CAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)幾種評(píng)估病情和預(yù)后的量化評(píng)分系統(tǒng)APACHEIⅡ(acute

physiological

andchronic

health

evaluation)(急性生理和慢

性健康評(píng)價(jià))·APS(acute

physiological

score)(急性生

理分?jǐn)?shù))SAPS(simplifiedacutephysiologicalscore)(簡(jiǎn)化急性生理分?jǐn)?shù))··病人特征設(shè)定分?jǐn)?shù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素年齡男年齡數(shù)女年齡數(shù)=10家庭病房居民合并疾病+10腫瘤疾病+30肝臟疾病+20充血性心衰+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10PORT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體溫<35°C

or

>40°C

+15脈搏>125/分

+10

實(shí)驗(yàn)室和放射學(xué)檢查動(dòng)脈血pH<7.35+30血尿素氮>30

mg/dl

+20血鈉<130

mEq/L+20血糖>250

mg/dl

+10

血球壓積<30%

+10

動(dòng)脈血氧分壓<60

mmHg

*10

胸腔積液

+10體檢發(fā)現(xiàn)精神狀態(tài)改變呼吸頻率>30次/分

收縮壓<90mmHg+20+20+20危險(xiǎn)分度分?jǐn)?shù)使用人數(shù)建議病人數(shù)死

亡

率

(

%

)I無30340.1門診IⅡ≤7057780.6門診Ⅲ71～9067902.8門診或簡(jiǎn)短住

院IV91～13013,1048.2住院V>130933329.2住院根據(jù)PORT評(píng)分不同層次的死亡率和建議治療地點(diǎn)CURB-65·Confusion·Uremia:BUN>7mmol/L·respiratory

rate:≥30次/分·

low

bloodpressure:收縮壓<90mmHg,

舒

張壓≤60mmHgage

65years

orgreater0-1分，門診治療；2分，住院治療；≥3分入住ICU·我國CAP指南建議住院治療的指標(biāo)具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時(shí)，建議住院治療

1、年齡>65歲。2、存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾??；②糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年內(nèi)因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3體征異常①呼吸頻率>30次/min;②脈搏≥120次/min;③血壓<90/60mmHg;④體溫≥40℃或<35℃;⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎4、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常①

WBC>20×109/L,

或<4×109/L

,

或中性

粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1×109/L;②呼吸空氣時(shí)PaO?<60mmHg、PaO?/FiO?

<300或PaCO?

>50mmHg;③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮

(BUN)

>7.1mmol/L;④Hb<90g/L或紅細(xì)胞壓積

(HCT)<30%;⑤血漿白蛋白<2.5g/L;⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT

)

和部分凝血活酶時(shí)間(PTT)延長(zhǎng)、血小板減少；

廣重癥肺炎(1)意識(shí)障礙(2)呼吸頻率>30次/min(3)PaO2<60mmHg

、PaO2/FiO2<300,

需行機(jī)械通氣治療；(4)血壓<90/60mmHg;(5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累；或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%;(6)少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,

或急性腎功能衰竭需要透析治療。

2007

IDSA/ATS

重癥肺炎(1)呼吸頻率≥30次/分；(2)PaO2/FiO2≤250;(3)多葉肺浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙；(5)尿毒癥，BUN≥20mg/dl;(6)白細(xì)胞減少癥，WBC<4000/mm3;(7)血小板減少癥，血小板<100,000/mm3;(8)低溫<36℃;·(9)要求大量液體復(fù)蘇的低血壓；(1)有創(chuàng)機(jī)械通氣；(2)需要升壓藥物的敗血癥休克。·次要標(biāo)準(zhǔn)

(Minor

criteria):主要標(biāo)準(zhǔn)(Majorcriteria)(五)我國對(duì)CAP診斷的分層VI

組青壯年，無基礎(chǔ)疾病患者VIⅡ組老年人或有基礎(chǔ)疾病患者VⅢ

組需要住院患者VIV組需入住ICU重癥患者A

無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素B

有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素(六)CAP治療早期、適當(dāng)、足夠抗生素的重要性早期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)后的影響·

從國家醫(yī)?；颊咧须S機(jī)抽取65歲以上18,209例患者進(jìn)行回顧性研

究·

所有患者胸片證實(shí)存在肺炎·

13,771(75.6%)

例患者在入院前未用過抗生素·

根據(jù)抗生素應(yīng)用的時(shí)間判斷預(yù)后：一住院病死率-

30天病死率一住院天數(shù)超過中位數(shù)5天的患者比例-30天內(nèi)再入院率Houck

PMetal.ArchInternMed2004;164:637-

441、青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者·①青霉素類(青霉素、阿莫西林等)·②多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)·③大環(huán)內(nèi)酯類·④第一代或第二代頭孢菌素·⑤呼吸喹諾酮類(如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等)。(易產(chǎn)生耐藥及交叉耐藥，增加MRSA以及萬

古霉素耐藥腸球菌等耐藥菌感染的機(jī)會(huì)。北

美指南中，限用于有合并癥，3個(gè)月內(nèi)用過

抗生素或大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥的肺炎鏈球2、老年人或有基礎(chǔ)疾病患者·①第二代頭孢菌素(頭孢呋辛、頭孢丙烯、

頭孢克洛等)單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·

②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫

西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用

或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·③呼吸喹諾酮類。3、需入院治療、但不必收住ICU的患者·①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·②呼吸喹諾酮類·

③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)單用

或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類·④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)

內(nèi)酯類4、需入住ICU的重癥患者(1)A組：無銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素·①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

·②呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類·③β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；·

④厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(2)B

組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素·①具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生

素(如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他

唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還

可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；·②具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生

素聯(lián)合喹諾酮類；·

③環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷2007年IDSA/ATS

指南門診病人·

既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)危險(xiǎn)因素：阿奇霉素(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù));

或多西環(huán)素(推薦度弱；3級(jí)證據(jù))·有基礎(chǔ)疾病或近3月用抗生素：呼吸氟喹諾酮類；或β一內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；住院病人(普通病房)·

呼吸氟喹諾酮類(推薦度強(qiáng)；1級(jí)證據(jù));

或β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(推薦度強(qiáng)；

1級(jí)證據(jù))(推薦β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林；特定病人可用厄

他培南)住院病人(ICU

病房)有假單胞菌感染可能，應(yīng)當(dāng)選擇下述三個(gè)方案之一：

·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙或左氧；·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和阿奇霉素；·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷和抗假單胞菌氟喹諾酮。β內(nèi)酰胺類：抗肺鏈和假單胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南無假單胞菌感染可能·

β內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素或氟喹諾酮(推薦度強(qiáng))。β內(nèi)酰胺類：頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西

林/舒巴坦·如果考慮性社區(qū)獲得性耐甲氧西林葡萄球

菌(CA—MRSA

感染

),加用萬古霉素或

利奈唑胺初始治療后48～72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降呼吸道癥狀可有改善白細(xì)胞恢復(fù)和X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲

凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)

果如何，仍維持原有治療大多數(shù)CAP患者在治療3d

內(nèi)應(yīng)有顯著的

臨床狀況的改善如患者達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)，可轉(zhuǎn)換為口服抗生素，執(zhí)行序貫治療(1)咳嗽和呼吸困難改善；(2)發(fā)熱減退(間隔8h的2次體溫均<378℃);(3)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降；(4)胃腸道功能正常，食欲正常。初始治療72h

后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效，其原因和處理□(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥□(2)特殊病原體感染如結(jié)核分支桿菌、真

菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性

疾病□(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎、膿胸、

遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如

免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)

的處理無反應(yīng)性肺炎的定義抗菌素治療后，臨床癥狀改善不充分。即

癥狀惡化或癥狀無變化。發(fā)生的原因：感染、非感染因素和病因不明三類。無反應(yīng)性肺炎的對(duì)策概括如下：升級(jí)治療，

診斷試驗(yàn)和治療轉(zhuǎn)變。感染因素(~40%):耐藥病原體肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌綠膿桿菌軍團(tuán)菌少見病原體結(jié)核分支桿菌

曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子蟲肺炎

非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水腫B00P嗜酸性肺炎藥物誘發(fā)浸潤(rùn)血管炎病因不明(~459%)出院標(biāo)準(zhǔn)·①體溫正常超過24h·②平靜時(shí)心率≤100次/min·③平靜時(shí)呼吸≤24次/

min·④收縮壓≥90mmHg·⑤不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常

·⑥可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況耐青霉素的肺炎鏈球菌世界分布圖新加坡3%南非80%墨西哥53%巴

西31%日

本

64%港80%(00)IR

(01)I

R13.1%,2.3%(21)

6.5%,1.8%(9)12.1%,1.7%(47)中國青霉素耐藥肺炎鏈球菌的發(fā)生率張秀珍北京等4地區(qū)汪復(fù)

上海

26.9%,1.6%(086)(02-03)I

R23.9%,22.7%(410)地區(qū)北京等》地區(qū)作者王輝11%,84%(1)大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌世界分布圖日本

78%港

82%巴西4.0%南非

13%加坡55五、醫(yī)

院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital

acquired

pneumonia,

HAP)醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial

pneumonia,NP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48

h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)

生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

(ventilator-associated

pneumonia,

VAP):患者在氣管插管48～72小時(shí)后發(fā)生的肺炎，包

括在HAP中。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見2003年美國CDC和HICPAC(HealthcareInfectionControlPracticesAdvisoryCommittee)在新指

南中擴(kuò)大為“健康護(hù)理相關(guān)肺炎”(healthcare-associatedpneumonia)住院4

d內(nèi)發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起：近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的旱發(fā)性HAP

患者有被NIDR

病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn)總體預(yù)后好住院5

d或5d

以后發(fā)生的肺炎致病菌常是多藥耐藥菌(MIDR)病死率高2005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的分期AWeian

Terse

Seckty

DeCwe

@wdees瓣e

Maagee9fACMe

w動(dòng)HosptaH-acGWr

Vewia0-8s9Ce,aalealkeareassetated

PNewen

AmericanJourmalokesparatoryandiCiticalCareMedicine2003,17h(d):388-416晚期HAP/NAP早期HAP/MAP(一)流行病學(xué)-HAP發(fā)病率0.5%～1%HAP居醫(yī)院感染的第一、二位，占13%-

18%。在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位，-ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%,其中接受機(jī)械通氣

患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilationassociated

pneumonia,VAP)高達(dá)18%~

60%,病死率超過50%?！鑫覈鳫AP發(fā)病率2.33%多因素回歸分析表明，引起院內(nèi)肺炎的常見危險(xiǎn)因素有1、老年人(大于60歲);2、慢性肺??；3、意識(shí)障礙；4、機(jī)械通氣，尤其是24小時(shí)內(nèi)頭部仰臥位者；氣管插管，

特別是發(fā)生鼻竇炎者；5、預(yù)防性應(yīng)用抗生素；6、免疫功能低下或缺陷者；7、頭頸、胸及上腹部大手術(shù)；8、使用H?受體阻斷劑和(或)制酸劑；9、多器官功能障礙；10、秋冬季節(jié)(二)病原學(xué)·

引起院內(nèi)肺炎的病原體主要是細(xì)菌，約占80%-90%,

其中以革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌、克雷伯桿菌、大

腸桿菌、腸桿菌屬等)和金黃色葡萄球菌常見。厭

氧菌在院內(nèi)肺炎中的作用不明?！?/p>

國內(nèi)資料表明，革蘭陰性桿菌占50%～70%,革蘭

陽性球菌為28.5%,

真菌占7.1%,厭氧菌占3.4%,

未鑒定菌為3.5%。近年來，厭氧菌、真菌、嗜肺軍

團(tuán)菌致院內(nèi)肺炎的報(bào)道增多。臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP

臨床分離菌特點(diǎn)不動(dòng)桿菌]MRSA嗜血桿菌MSSA]大腸埃希軍Diptheroids肺炎球菌]麥芽窄食單胞菌腸球菌沙雷氏菌固酶陰性葡萄球菌β溶血鏈球菌莫拉氏菌屬非溶血鏈球菌田菌素米氏鏈球菌變形桿菌摩根菌0

10

20分離菌株數(shù)目DavidRParlk.Respiratory

Care,2005,50(6):742-765發(fā)病時(shí)間對(duì)病原菌構(gòu)成的影響肺炎球菌流感嗜血桿菌MSSA腸道革蘭陰性菌多藥耐藥菌(如

耐藥革蘭陰性菌、MRSA等

)罕見或機(jī)會(huì)菌早發(fā)VAP(機(jī)械通氣≤4天)

遲發(fā)VAP(機(jī)械通氣>4天)α溶血鏈球菌

銅綠假單胞菌

耐瑟菌>15-30天極遲發(fā)VAP<2天早早

發(fā)VAP30

4050

60

708090腸桿菌

克雷伯菌4-7天

早發(fā)

VAP5-8天

遲發(fā)

VAP機(jī)械通氣時(shí)間·①銅綠假單胞菌：氣管插管或氣管切開后應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，長(zhǎng)期或大量使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、慢性肺部疾病和營養(yǎng)不良者·②流感桿菌：早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎與未用過抗菌藥物治療的患者·③金葡菌：昏迷、糖尿病、頭部外傷、腎功能衰竭、近期流感、已使用過多種抗菌藥物者(多為MRSA感染)·④軍團(tuán)菌：應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒化療藥物，但未應(yīng)用過抗菌藥物治療的患者·⑤厭氧菌：大量誤吸胃內(nèi)容物、近期做過胸腹部手術(shù)的患者·⑥曲霉菌：使用過多種抗菌藥物、慢性阻塞性肺疾病合并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者·⑦混合性細(xì)菌感染：慢性阻塞性肺疾病、食道反流伴誤吸，反復(fù)應(yīng)用

抗菌藥物。(三)發(fā)病機(jī)制·①呼吸道局部與機(jī)體全身防御機(jī)制受損·②口咽細(xì)菌定植：口咽部細(xì)菌定植與疾病嚴(yán)重程度、抗生素應(yīng)用、

胃液反流、大手術(shù)、基礎(chǔ)疾病如慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)。病情越重，定植率越高·③氣管插管球囊上方滯留物的吸入·④鼻旁竇、食管、胃內(nèi)細(xì)菌等的微量誤吸·

⑤病原菌通過污染的濕化瓶、吸痰管、濕化溶液、呼吸機(jī)管道內(nèi)冷

凝水、氣管導(dǎo)管和侵襲性檢查(如纖維支氣管檢查)等直接進(jìn)入下呼

吸道·⑥HAP的發(fā)生與氣管導(dǎo)管內(nèi)表面細(xì)菌生物被膜(biofilm,BF)的形成

有關(guān)；·⑦通過醫(yī)務(wù)人員的手和病室空氣使患者之間交叉?zhèn)魅?四)診斷2005年ATS/IDSA

有關(guān)HAP/VAP的診斷標(biāo)

準(zhǔn)·

臨床診斷

肺炎定義為出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)加上證明浸潤(rùn)為感染來源的臨床證據(jù)。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)加上3項(xiàng)臨床表現(xiàn)(發(fā)熱>38

°C,

白細(xì)胞增多或白細(xì)胞·病原學(xué)診斷采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)(氣管內(nèi)吸出物、用或不用支氣管鏡采集的BAL

或

PSB

標(biāo)本)來確

定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為

≥10?cfu/mL,支氣管鏡BAL診斷閾值為104或10?cfu/mL,PSB

定量培養(yǎng)診斷閾值為≥103cfu/mLAmerkaTeraste

SecketyDOCWekGwcehmes瓣he

MangeetgAAwesw地Hespta-aurl

Veta-as8Cate,alealtcareasseated

PaewwenAmerican

Journal

oRespOCa論

dicme:200元，171(4):388-416BAL:支氣管肺泡灌洗

PSB:

防污染標(biāo)本刷1.

患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一：(1)發(fā)熱(2)白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變2.

慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支

氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、

哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性

感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片

顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或

新病變。國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)·

臨床診斷：符合下述兩條之

一附：醫(yī)院感染指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465國內(nèi)下呼吸道醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷：臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一1.經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體2.痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥10?cfu/mL3.

血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌

數(shù)≥10?cfu/mL;

經(jīng)BAL分離到病原菌≥10?cfu/mL;或

經(jīng)PSB、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)

采集的下呼吸道分泌物分離到病

原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/mL 痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體6.

免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué).2003,15(7):460-465病原學(xué)診斷注意點(diǎn)·①準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要

性甚過CAP?！あ贖AP

患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次。·③呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。·④在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真

菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。關(guān)于診斷(VAP)常用標(biāo)準(zhǔn)：X

線新出現(xiàn)或進(jìn)展性炎性浸潤(rùn)十發(fā)熱白細(xì)胞增高

2/3項(xiàng)氣道膿性分泌物敏感性高，但特異性<50%!(五)治療原則①盡早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目股刂委煝诟鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的分布和變化選擇合理的抗生素③根據(jù)下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的治療，控制療程以防止過

度使用抗生素；④應(yīng)用防止產(chǎn)生耐藥性的策略，如針對(duì)糾正危險(xiǎn)因素的防治措施。>目前主張?jiān)讷@得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)當(dāng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，要求覆蓋所有最可能的病原菌抗假單胞β一內(nèi)酰胺類(包括不典型β一內(nèi)酰胺類)聯(lián)合氨基糖苷或喹諾酮類作為推薦方案?！诿庖叩拖虏l(fā)HAP、先期已接受抗生素治療或機(jī)械通氣超過1周的VAP、以及可能

為產(chǎn)ESBL菌株感染者應(yīng)用碳青霉烯類具有

極強(qiáng)指征?！醒芯空J(rèn)為下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+

球菌

與培養(yǎng)分離到MRSA之間存在高度一致，因

而主張?zhí)热敉科l(fā)現(xiàn)G+

球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治

療方案即應(yīng)聯(lián)合萬古霉素。>Kollef提出最初經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)當(dāng)是“猛擊”(hitting

hard)的治療策略，在重癥HAP和

VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、·早發(fā)、輕中癥HAP:

以肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、MSSA

等常見·抗感染藥物可選擇第二、三代頭孢、β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。青霉素過敏者，可選用氟喹諾酮(左氧、加替、莫西沙星)·

晚發(fā)、重癥HAP:

銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科細(xì)菌、MRSA

等多見。藥物

選擇：氟喹諾酮或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥

物：·①抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢吡肟、頭孢

他定、頭孢哌酮或哌啦西林；·②廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑如哌啦西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦；·③亞胺培南或美羅培南；·

④金葡菌感染時(shí)，加用萬古霉素或替考拉

林。除非臨床上肺炎的懷疑程度低且顯微鏡檢查L(zhǎng)RT

標(biāo)本陰性，否則要根據(jù)治療法則以及當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)數(shù)據(jù)開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療在第2和第3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)臨床治療反應(yīng)：(體溫、WBC、

胸片、氧飽和度、膿痰、血液動(dòng)力學(xué)改變和器官功能)48~72小時(shí)是否有臨床改善抗生素治療策略—主要步驟疑似HAP/VAP獲取下呼吸道(LRT)

標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(定量或半定量)和顯微鏡檢查培養(yǎng)陰性查找其他病原

菌、并發(fā)癥；

考慮其他診斷

或其他感染部位培養(yǎng)陽性調(diào)整抗生素治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位是廣譜抗生素治療抗銅綠假單胞菌頭孢/β內(nèi)酰胺-β內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類+氨基苷類/喹諾酮類+萬古霉素/利奈唑胺Dianests

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