中國高血壓防治指南關(guān)于高血壓急癥的解讀

中國高血壓防治指南關(guān)于高血壓急癥的解讀一、高血壓急癥原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者,在某些誘因作用下,血壓突然和顯著升高(通常收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>120mmHg),并伴有高血壓相關(guān)靶器官損害或器官原有功能受損進行性加重為特征的一組臨床綜合征。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品(安非他明、可卡因、迷幻藥等)、圍手術(shù)期高血壓、子癇等。應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值,如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者,血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響,甚至危及生命,處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者,即使血壓僅為中度升高,也應(yīng)視為高血壓急癥。二、高血壓急癥治療原則:高血壓急癥患者的靶器官損害呈急性進行性,病情變化快,此類臨床危急癥患者應(yīng)加強監(jiān)護治療并持續(xù)觀察病情變化。去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因;酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理。升高的血壓是導(dǎo)致靶器官損害的直接原因并可能促進靶器官功能的進一步損害,因此早期快速、安全地控制降壓對高血壓急癥患者意義重大。需要注意的是,血壓下降過快以及降幅過大可能導(dǎo)致器官灌注不足并導(dǎo)致進一步的器官功能損害,因此降壓治療的幅度和速度應(yīng)根據(jù)患者臨床特征及高血壓急癥的類型個體化制定,以保證充足的器官灌注為底限。三、治療藥物根據(jù)受累的靶器官功能及肝腎功能狀態(tài)進行藥物選擇。需要考慮藥物對心排血量、靶器官灌注等血流動力學(xué)的影響，以及對肝腎功能的影響和不良反應(yīng)等。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強度和速度，保護靶器官功能，并且方便進行調(diào)節(jié)。四、降壓的幅度及速度降壓時需充分考慮到患者的年齡、病程、血壓升高的程度及速度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定個體化方案。在不影響組織臟器灌注基礎(chǔ)上的控制性降壓，漸進地將血壓調(diào)控至適宜水平。血壓升高速度越快，降壓速度需相對迅速；血壓升高的病程越長，降壓的速度需相對緩慢。最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。避免不受控制的過快降壓以免導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。1）一般情況下，初始階段（數(shù)分鐘到1h內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓）的降低幅度不超過治療前水平的25%。2）在隨后的2~6h內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。3）如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在其后24~48h逐步降低血壓達到正常水平。不同靶器官受損的高血壓急癥降壓的幅度及速度不同，降壓的目標(biāo)還要考慮靶器官特殊治療的要求。1）高血壓合并急性冠脈綜合征、急性左心衰需要盡快將血壓降至可以改善心臟供血、降低心肌氧耗量、降低阻力負荷、改善心功能的水平。2）高血壓合并主動脈夾層：通常建議該類患者降壓治療的速度和幅度更大，應(yīng)該迅速降壓至維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平，初始1h血壓控制目標(biāo)收縮壓為100~120mmHg。常需要聯(lián)合使用降壓藥，并要重視足量β受體阻滯劑的使用。β受體阻滯劑不適用時，可考慮加用非二氫吡啶類CCB控制血壓，兼顧控制心率及抑制心肌收縮力。3）高血壓合并急性缺血性腦卒中后在24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理，先處理緊張焦慮、疼痛、惡心、嘔吐及顱內(nèi)壓升高等情況。對于未進行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，建議收縮壓≥200mmHg和/或舒張壓≥110mmHg開始降壓治療。對于擬進行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的急性缺血性腦卒中患者，建議在治療前控制血壓≤180/100mmHg，選用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物。4）高血壓合并急性出血性腦卒中：應(yīng)先綜合評估患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療。建議急性期將收縮壓控制在130~140mmHg。早期積極降壓是安全的，但改善預(yù)后的有效性還有待進一步驗證