醫(yī)學(xué)教材 艾滋病的免疫重建炎癥綜合征

艾滋病的免疫重建炎癥綜合征病例女，40歲，近2月反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，應(yīng)用多種抗生素療效不佳，化驗HIV(+)入院。入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。CD4計數(shù)55。診斷為肺結(jié)核，予以INH、RFP、EMB、PZA治療，1周后體溫正常出院。病例（續(xù)）出院1周后，當(dāng)?shù)谻DC予以ART，方案為d4T+3TC+EFVHART1月后出現(xiàn)高熱、咳嗽，再次入院?；炑驢GB8g/dl，余基本正常；CD4計數(shù)120胸片概述IRIS不是HIV/AIDS患者特有現(xiàn)象，而是一種很久以前就被認識的發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢復(fù)情況下發(fā)生的合并癥IRIS可能發(fā)生于以下情況：糖皮質(zhì)激素突然停藥或減量過快患者、經(jīng)過細胞毒性藥物治療或者骨髓移植后中性粒細胞恢復(fù)的患者概述目前已經(jīng)報導(dǎo)的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ARV）相關(guān)的IRIS包括：細菌感染（結(jié)核分支桿菌、鳥分枝桿菌復(fù)合體以及其他非結(jié)核分枝桿菌）病毒感染（巨細胞病毒、水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、人皰疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒）真菌感染（肺孢子蟲、隱球菌和組織胞漿菌）以及一些寄生蟲感染等[7]。概述IRIS目前還沒有很精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于IRIS的報道大多數(shù)來源于回顧性分析或個案報道西方國家IRIS發(fā)生率在ART患者中占10％～25％，嚴(yán)重免疫抑制患者發(fā)生率25％～30％所有ART患者中大約為15％發(fā)生IRIS發(fā)生占前幾位的疾病是帶狀皰疹>非結(jié)核性分枝桿菌>巨細胞病毒感染>PCP>結(jié)核進行性多灶性腦白質(zhì)病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,簡稱PML）在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶升高很普遍，但是如不進行肝臟穿刺，很難判斷是否是IRIS對于大多數(shù)IRIS而言，必須具備兩個因素：對于CD4細胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機會性感染）必須進行ART在開始ART后，出現(xiàn)罕見的臨床表現(xiàn)諸如小腦腦橋的退化和多發(fā)的硬化樣疾病伴發(fā)眼球震顫、發(fā)音困難、以及輪替運動障礙或局灶神經(jīng)癥狀I(lǐng)RIS的癥狀可以發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄治療幾天后就發(fā)生IRIS可以表現(xiàn)為已經(jīng)存在的感染反常加重入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。入院后胸片示雙肺炎癥，結(jié)核可能性大，PPD(-)，結(jié)核抗體(-)，3次痰A(chǔ)FB檢查，第3次陽性。對于CD4細胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機會性感染）必須進行ARTHART1月后出現(xiàn)高熱、咳嗽，再次入院。所有ART患者中大約為15％發(fā)生IRIS艾滋病的免疫重建炎癥綜合征ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚腦脊液檢查陰性和腦脊液隱球菌抗體滴度效價下降4倍以上甲狀腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲狀腺炎也可在ART治療后短時間內(nèi)發(fā)生臨床癥狀和核磁共振影像檢查和PML加重不能區(qū)分ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚世界衛(wèi)生組織（WHO）建議:對于CD4細胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機會性感染）必須進行ART發(fā)病機制

對于大多數(shù)IRIS而言，必須具備兩個因素：免疫缺陷恢復(fù)和感染ART前的免疫抑制程度、免疫抑制狀況存在持續(xù)時間、免疫重建的速度和程度可能是發(fā)生IRIS的相關(guān)因素，宿主的遺傳背景可能也起到重要作用IRIS也可能發(fā)生在ART早期，甚至在在CD4細胞增高以前就發(fā)生這可能CD4細胞數(shù)增加之前，病灶局部的細胞發(fā)揮免疫作用目前還沒有發(fā)生IRIS的臨床上相關(guān)預(yù)測因素在前瞻性研究中被證實IRIS的臨床類型IRIS發(fā)生時間IRIS的癥狀可以發(fā)生在抗逆轉(zhuǎn)錄治療幾天后就發(fā)生在基礎(chǔ)CD4細胞計數(shù)低于50/mm3的患者，多數(shù)IRIS事件發(fā)生在抗病毒治療的8周內(nèi)也可以在art的一年以后發(fā)生典型表現(xiàn)是病毒學(xué)和免疫學(xué)改善情況下癥狀加重IRIS有時會被誤診為新的機會性感染，可以通過其癥狀不典型進行鑒別不典型癥狀包括炎癥癥狀似乎要擴散時卻局限化，或者肉芽腫疾病卻找不到病原體IRIS可以表現(xiàn)為已經(jīng)存在的感染反常加重疾病譜：輕微不適威脅生命已經(jīng)報道20多種感染性病原體是IRIS的原因肺孢子菌肺炎PCPPCP引起的IRIS通常發(fā)生在ART早期（3天～4周后）起病急驟，胸片呈明顯毛玻璃影治療PCP結(jié)束一個月后開始ART可以減少PCP相關(guān)的IRIS發(fā)生。TB分枝桿菌感染

在TB/HIV共感染的患者中IRIS發(fā)生率占7％～40％，多數(shù)發(fā)生于ART的6－7周新的癥狀的出現(xiàn)或臨床癥狀和放射檢查加重發(fā)熱、淋巴結(jié)病加重、脾膿腫、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎和結(jié)核病主要臨床癥狀和X線表現(xiàn)再次出現(xiàn)為了避免IRD，大多數(shù)專家建議ART應(yīng)該延遲8周，即在抗結(jié)核治療強化期以后進行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療在一項法國的研究表明，在CD4細胞中位數(shù)為100/mm3患者，盡管平均抗病毒治療和抗結(jié)核病治療間隔平均30天，43％的患者出現(xiàn)結(jié)核有關(guān)的IRISTB分枝桿菌感染世界衛(wèi)生組織（WHO）建議:對于CD4細胞低于200/mm3以及所有肺外結(jié)核患者，一旦能夠耐受抗結(jié)核病治療后就應(yīng)該立即開始ART對于CD4細胞在200－350/mm3患者，ART應(yīng)該在抗結(jié)核病治療兩個月后，即強化期結(jié)束后開始，因為這樣可以減少藥物毒副作用和藥物間相互作用對于CD4細胞大于350/mm3患者，最好完成抗結(jié)核病治療后再開始ART，除非出現(xiàn)了一些特殊原因（例如機會性感染）必須進行ART結(jié)核病相關(guān)的IRD很少導(dǎo)致死亡鳥分枝桿菌復(fù)合物(MAC)在AIDS晚期患者中MAC主要為播散性感染,但在MAC相關(guān)性IRIS患者中,感染通常為局限性的,并表現(xiàn)為單個淋巴結(jié)區(qū)域的干酪樣壞死,MAC菌血癥很罕見MAC感染發(fā)生在晚期，隨著ART早期開始治療，MAC引起的IRD已經(jīng)很少發(fā)生，但仍偶有病例報導(dǎo)麻風(fēng)桿菌麻風(fēng)病仍然流行的國家使用抗逆轉(zhuǎn)錄治療，ART誘發(fā)麻風(fēng)病急性炎癥合并麻風(fēng)桿菌感染的患者在ART監(jiān)測期間出現(xiàn)浸潤性皮膚損害或神經(jīng)炎癥狀，在CD4細胞升高后表現(xiàn)為麻風(fēng)1型反應(yīng)提示IRIS神經(jīng)系統(tǒng)疾病

隱球菌感染，進行性多灶性腦白質(zhì)腦?。↗C）、細小病毒B19感染等ART或許導(dǎo)致特異性免疫的上調(diào)，導(dǎo)致腦內(nèi)炎癥浸潤和引起的神經(jīng)的病理過程隱球菌腦膜炎治療隱球菌臨床有效，ART后原來癥狀再次出現(xiàn)或有新的炎癥癥狀腦脊液檢查陰性和腦脊液隱球菌抗體滴度效價下降4倍以上低CD4細胞數(shù)和抗病毒2個月內(nèi)隱球菌感染支持診斷常表現(xiàn)為不典型癥狀，如聽力喪失，腦膜炎癥狀或隱球菌瘤進行性多灶性腦白質(zhì)病

（progressivemultifocalleukoencephalopathy,簡稱PML）

在開始ART后，出現(xiàn)罕見的臨床表現(xiàn)諸如小腦腦橋的退化和多發(fā)的硬化樣疾病伴發(fā)眼球震顫、發(fā)音困難、以及輪替運動障礙或局灶神經(jīng)癥狀臨床癥狀和核磁共振影像檢查和PML加重不能區(qū)分水痘帶狀皰疹病毒相關(guān)的免疫重建綜合征橫斷性脊髓炎；出現(xiàn)致命的小腦腦橋退變抗病毒后的彌漫型腦病巨細胞病毒感染玻璃體炎或葡萄膜炎或者視網(wǎng)膜炎性浸潤進一步并發(fā)癥包括眼后房炎癥、黃斑和視盤水腫、新血管形成、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜前膜形成肝臟疾病ART引起的免疫重建相關(guān)的肝臟損傷之間關(guān)系不很清楚在HIV/HCV共感染的患者抗病毒治療后轉(zhuǎn)氨酶升高很普遍，但是如不進行肝臟穿刺，很難判斷是否是IRIS接受ART的HIV/HCV共感染的患者總體纖維化進程比較慢研究表明,ART可以重建HBV特異性CD4和CD8應(yīng)答，但ART似乎不會引起對HBV更加嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)或者加重肝病進程其它很多寄生蟲可以引起IRIS卡波西肉瘤在抗病毒治療后病情可能加重，嚴(yán)重者可引起死亡在免疫功能重建的過程中還可能出現(xiàn)傳染性軟疣和皮膚口腔疣的激增、毛囊炎、陰莖海綿體炎等其他皮膚表現(xiàn)甲狀腺疾病如Graves’病和自身免疫性甲狀腺炎也可在ART治療后