醫(yī)?;鸨O(jiān)管現(xiàn)存問題的研究-基于醫(yī)療保障局“曝光臺”的案例分析 論文答辯護理病歷臨床病案_第1頁
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醫(yī)保基金監(jiān)管現(xiàn)存問題的研究——基于醫(yī)療保障局“曝光臺”的案例分析04目錄contents

01

引言02資料來源和方法03研究結果

04存在問題及原因分析

05對策與建議

06結語引言研究背景:

醫(yī)?;鸬暮侠硎褂檬菄裔t(yī)療保障制度能夠持續(xù)發(fā)展的基礎,也是廣大人民群眾經(jīng)濟利益的保障。醫(yī)?;鸨O(jiān)管的質量和效率,關乎著人民群眾的切身利益。醫(yī)保基金是為每位參保人提供減免醫(yī)療服務價格的“救命錢”,是保障每位參保人身心健康的安全線。研究意義:

本文將通過對國家醫(yī)療保障局“曝光臺”案例的分析,了解違規(guī)使用醫(yī)保基金的調查主體、違規(guī)主體、違規(guī)行為以及處罰措施,探索健全和完善醫(yī)?;痖L效監(jiān)管體系的一點有用建議。資料來源和方法(一)資料來源

本文案例選自國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)的“曝光臺”欄目,其中,2019年曝光典型案例24例、2020年曝光典型案件5例、2021年曝光典型案例58例,2022年曝光典型案例53例,共計140例。(二)分析方法

本文使用定性研究對國家醫(yī)療保障局“曝光臺”的違規(guī)案例進行分析,運用Excel2018軟件整理案例中違規(guī)使用醫(yī)?;鸬恼{查主體、責任主體、違規(guī)行為以及處罰措施,使用StataMP17軟件對整理好的數(shù)據(jù)進行分析,探究各要素之間的聯(lián)系和分布情況,最后運用案例分析方法,從對結果的觀察入手提出合理化的討論與建議。研究結果(一)處罰違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的法律依據(jù)

對各種違規(guī)行為的處罰通常會依據(jù)一條或多條法律法規(guī),140個案例中有100個案例對處理依據(jù)進行了說明。表1處罰違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的法律依據(jù)依據(jù)類別舉例次數(shù)占比%國家法律《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國行政處罰法》、《中華人民共和國刑法》7272.00%行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》、《醫(yī)療機構管理條例》《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等1616.00%部門規(guī)章《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《處方管理辦法》33.00%地方性法規(guī)或文件《內蒙古自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險條例》、《天水市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》等5757.00%研究結果(二)違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈闹黧w及涉案金額1.違規(guī)使用醫(yī)?;鸬闹黧w

140個違規(guī)案例中,違規(guī)主體中以各級醫(yī)院為主,占51.43%。表2違規(guī)使用醫(yī)?;鸬闹黧w[n(%)]發(fā)布時間各級醫(yī)院個人基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構其他社會主體總計201915(62.50)1(4.17)7(29.17)1(4.17)24(17.14)20204(80.00)0(0.00)1(20.00)0(0.00)5(3.57)202143(74.14)10(17.24)5(8.62)0(0.00)58(41.43)202210(18.87)26(49.06)0(0.00)17(32.08)53(37.86)總計72(100.00)37(100.00)13(100.00)18(100.00)140(100.00)研究結果(二)違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的主體及涉案金額2.違規(guī)使用醫(yī)?;鹬黧w的平均涉案金額

各違規(guī)主體中,各級醫(yī)院的平均涉案金額為2004940.50元,占所有違規(guī)主體平均涉案金額的61%。研究結果(三)違規(guī)使用醫(yī)保基金機構的調查主體

國家醫(yī)療保障局“曝光臺”140個案例中,有120個案例對調查主體進行了說明。表3不同違規(guī)機構的調查主體分布情況[n(%)]調查主體各級醫(yī)院個人基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構其他社會主體總計州市級醫(yī)保局31(40.26)16(41.03)3(23.08)10(55.56)60(40.82)國家級醫(yī)保局4(5.19)0(0.00)0(0.00)0(0.00)4(2.72)區(qū)縣級醫(yī)保局13(16.88)17(43.59)2(15.38)5(27.78)37(25.17)省級醫(yī)保局15(19.48)1(2.56)1(7.69)1(5.56)18(12.24)第三方機關3(3.90)4(10.26)0(0.00)1(5.56)8(5.44)未說明11(14.29)1(2.56)7(53.85)1(5.56)20(13.60)總計77(100.00)39(100.00)13(100.00)18(100.00)147(100.00)研究結果(四)違規(guī)使用醫(yī)保基金的處罰措施

對違規(guī)使用醫(yī)?;鸬奶幜P措施大致分為6種,具體包括追回醫(yī)?;?、罰款、責令整改、移交第三方機關、暫?;蚪獬t(yī)保協(xié)議以及其他處罰措施(包括在區(qū)域內通報、取消醫(yī)保支付資格等)。表4不同違規(guī)機構的處罰措施分布情況[n(%)]處罰措施各級醫(yī)院個人基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構其他社會主體總計追回醫(yī)保基金69(31.08)36(34.29)12(29.27)15(31.25)132(31.73)罰款34(15.32)30(28.57)7(17.07)8(16.67)79(18.99)責令整改35(15.77)1(0.95)5(12.20)2(4.17)43(10.34)移交第三方機關30(13.51)37(35.24)8(19.51)10(20.83)85(20.43)暫?;蚪獬t(yī)保協(xié)議36(16.22)0(0.00)5(12.20)10(20.83)51(12.26)其他處罰措施18(8.11)1(0.95)4(9.76)3(6.25)26(6.25)總計222(100.00)105(100.00)41(100.00)48(100.00)416(100.00)研究結果(五)不同機構的違規(guī)行為分析

根據(jù)國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四章法律責任對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構以及個人主體違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨榈慕缍?,本文將違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為分為9種。表5不同違規(guī)機構的違規(guī)行為分布情況[n(%)]違規(guī)行為各級醫(yī)院個人基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構其他社會主體總計違規(guī)收住院27(15.08)1(2.50)5(16.67)0(0.00)33(12.22)過度診療18(10.06)0(0.00)4(13.33)0(0.00)22(8.15)虛記費用41(22.91)0(0.00)4(13.33)0(0.00)45(16.67)串換項目26(14.53)0(0.00)4(13.33)2(9.52)32(11.85)超范圍結算24(13.41)0(0.00)4(13.33)1(4.76)29(10.74)虛構醫(yī)療項目13(7.26)0(0.00)6(20.00)0(0.00)19(7.04)冒用醫(yī)保報銷憑證5(2.79)10(25.00)0(0.00)2(9.52)17(6.30)偽造報銷憑證9(5.03)18(45.00)2(6.67)2(9.52)31(11.48)其他違規(guī)行為16(8.94)11(27.50)1(3.33)14(66.67)42(15.56)總計179(100.00)40(100.00)30(100.00)21(100.00)270(100.00)存在問題及原因分析(一)監(jiān)管主體較為單一

參與醫(yī)保基金監(jiān)管的主體以各級醫(yī)保部門為主,第三方機關,如公安機關和審計機關也有參與監(jiān)管,但占比較低。(二)監(jiān)管以人工檢查為主,缺乏智能性

人工檢查是醫(yī)?;鸨O(jiān)管的主要手段,面對全民參保、就醫(yī)人數(shù)多,醫(yī)?;鸬氖褂妙l繁,醫(yī)?;鸨O(jiān)管任務量巨大的社會現(xiàn)狀,人工檢查很難滿足現(xiàn)社會醫(yī)?;鸨O(jiān)管的需求。(三)信用體系不夠完善

醫(yī)?;鸬氖褂帽举|上是一種體現(xiàn)信用的契約,在醫(yī)療保險領域,因缺乏誠信、失信成本較低所導致的違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨檩^多。對策與建議(一)加強社會各界力量參與監(jiān)管

醫(yī)保局可通過舉辦年度晚會、公開講座等形式,講解濫用醫(yī)?;鹬卮蟀咐瑸槿嗣袢罕娺M行醫(yī)保知識科普,以此引起社會各界的廣泛關注。

(二)推動信息化、智能化監(jiān)管

信息化、智能化的醫(yī)?;鸨O(jiān)管是科學技術的發(fā)展與醫(yī)保信息數(shù)據(jù)相結合,利用醫(yī)保信息知識庫,實現(xiàn)各主體在使用醫(yī)?;疬^程中的監(jiān)管,有效提高監(jiān)管效率及監(jiān)管質量,有利于達成醫(yī)?;鸨O(jiān)管的長效性。(三)建立成熟有效的醫(yī)?;鸨O(jiān)管信用體系

建立良好的醫(yī)?;鸨O(jiān)管誠信體系,營造出參保人一旦違規(guī)使用醫(yī)?;穑鐣钪袑⑻幪幨芟薜木置?。完善失信主體的違規(guī)信息與社會信用體系的銜接,建立規(guī)范、科學的信用評價指標體系,增加違規(guī)使用醫(yī)?;鸬氖棚L險,使參保人形成不值得違規(guī),不敢違規(guī)的醫(yī)?;鹗褂靡?guī)范意識。結語

醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要適應醫(yī)保改革需要,只有深入推進基金監(jiān)管制度體系改革,才

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