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文檔簡介

基于SOAP格式的作業(yè)治療記錄臨床實踐早在20世紀，美國人LawrenceWeed提出了一種組織康復治療題的一份SOAP記錄。但中國的醫(yī)療機構并未采納POMR系統，而是采用了來源導向的醫(yī)療記錄（source-orientedmedicalrecord，治療記錄的實用工具。我科在此基礎之上不斷完善，形成了自己的一、初始記錄“S”中應該包括治療師在患者處獲取的關于他（她）的損傷或2.患者因素（如ROM、肌力、水腫、感覺）提供具體的測量結果，例如水腫的周徑或體積，握、捏肌力，PROM和AROM，感稱；記錄左/右利手、抓握的形式、有無目的性的抓握和松開，以及是描述患者完成康復治療后或者出院時所能達到的執(zhí)行活動或工作“P”是患者所接受的干預措施，必須包括以下內容：①形式；二、進展記錄治療進展需要定期記錄（通常每周一次進展記錄可包括干預程序的概要信息和患者朝向目標的進步情況。記錄同時會建議繼續(xù)/1.所提供治療的概要簡單說明治療的頻率和已經提供治療的2.患者目前的能力患者朝向目標的進步和患者在作業(yè)方面的三、出院記錄出院記錄常用于總結患者整體功能的改善情況及在必要時推薦7.疼痛：無（4）左上肢近端肌群肌力2-級，遠端肌群肌力1級①肌力減退：上肢近端肌群肌力2-級，遠端肌群肌力1級；經rTMS、磨砂板、肩推器、下棋訓練，左側近端肌力由2-進展至2級；（1）肌力減退：上肢近端肌群肌力2級，遠端肌力1級；修飾中等量幫助下完成，轉移、如廁、穿衣需大（1）肌力減退：上肢近端肌群肌力2-級，遠端肌群肌力1級；3.ADL重度依賴：MBI：35/100分，大小便可自行控制，進食獨立，修飾中訓練、rTMS、ADL宣教后，患者如廁由0分進展到2分，穿衣由2分進展到8進食獨立完成，轉移、穿衣少量幫助下完成，修飾中等量幫助下完成，如廁大3.左上肢近端肌力3+級，遠端肌力2級

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