單病種流程-缺血性腦卒中

一、卒中接診流程1、按照卒中接診流程；2、神經(jīng)功能缺損NIHSS評估；3、45分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。二、房顫患者的抗凝治療。三、組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）／或尿激酶應(yīng)用的評估。四、入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。五、評價(jià)血脂水平。六、評價(jià)吞咽困難。七、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。八、出院時(shí)使用阿司匹林或／氯吡格雷。九、為患者提供：卒中的健康教育。十、住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評價(jià)。十一、平均住院日／住院費(fèi)用。S1卒中接診流程。對象選擇：所有缺血性卒中住院病歷設(shè)置理由1.《醫(yī)院管理評價(jià)指南》2008版及2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案的重點(diǎn)工作中要求:建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.卒中接診流程的最佳目標(biāo)是：卒中患者“綠色通道”的上述服務(wù)全部時(shí)限目標(biāo)，為小于60分鐘；即是，在患者到達(dá)醫(yī)院急診在5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)、在45分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測。3.尤其是發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)，符合溶栓治療指證的急性缺血性卒中／腦梗死患者在“綠色通道”停留時(shí)限（從抵達(dá)院到用rt-PA的時(shí)間）應(yīng)小于60分鐘，爭取寶貴的時(shí)間窗。包括以下3個(gè)子項(xiàng)敘述S-1.2接診時(shí)間（15分鐘內(nèi)）設(shè)置理由：卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達(dá)醫(yī)院急診5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)），由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師／或經(jīng)卒中技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)師，提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括：發(fā)病時(shí)間。到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）服務(wù)。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息。S-1.2神經(jīng)功能缺損NIHSS評估設(shè)置理由1、每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中量表）NIHSS評估，至少在到院急時(shí)／或入院時(shí)和出院前有二次NIHSS評估（或至少有格拉斯哥（Glasgow）昏迷量評分）記錄內(nèi)容可明示，為制定適宜的治療分案和預(yù)測風(fēng)險(xiǎn)以及轉(zhuǎn)歸提供支持。2、對不具備開展“NIHSS評估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評分，或其他本醫(yī)院認(rèn)為2可行的評估評分方法。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷記錄中顯示有NIHSS評估，或格拉斯哥昏迷量表評分，或其他醫(yī)院認(rèn)為可行的評估或評分方法結(jié)果。S-1.345分鐘內(nèi)完成頭顱CT。實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項(xiàng)檢查設(shè)置理由1、對每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達(dá)后的45分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查（頭顱CT、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖）”的全部信息。2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT／MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、對有明確溶栓治療指證的患者可進(jìn)行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、血?dú)夥治觥Ｑ荡檀┬g(shù)等）。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息。S-2.組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）／或尿激酶應(yīng)用的評估。對象選擇：全部發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中／腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1、衛(wèi)生部2007年《中國腦血管疾病防治指南》中提示：已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大的改善了生存者的生活質(zhì)量。（1）、對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rt-PA，無條件采用rt-PA時(shí)，可用尿激酶代替。（2）、發(fā)病3至6小時(shí)的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）、對發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）、基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。、（5）、超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。3、ESO2008年《卒中指南》推薦（1）、缺血性腦卒中發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，建議給予靜脈rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活物）（ESO:I類證據(jù)，A級(jí)建議）。（2）、缺血性腦卒中發(fā)病超過3小時(shí)后，靜脈rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活物）仍有可能有效（ESO:I類證據(jù)，B級(jí)建議），但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中，記錄有無溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證和實(shí)施重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）／或尿激酶應(yīng)用評估的記錄。未能實(shí)施溶栓治療的原因1.有溶栓治療的禁忌證。2.超過溶栓治療許可的時(shí)間窗（發(fā)病到醫(yī)院時(shí)間）3.患者經(jīng)濟(jì)支付能力問題。4.患者知情同意問題。5.醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）缺陷。6.醫(yī)院尚未開展卒中溶栓治療。7.其他S-3。房顫患者的抗凝治療。對象選擇：缺血性卒中／腦梗死住院患者伴有房顫，無抗凝禁忌證的住院病例。設(shè)置理由1.ESO2008年《卒中指南》推薦：非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性為3%-5%大約占血栓性卒中的50%。缺血性卒中患者如果伴有房顫，發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)，無抗凝治療禁忌證的急性期的應(yīng)給予抗凝治療（口服華法令等）。2.ESO2008年《卒中指南》推薦：非瓣膜病性房顫的患者，如年齡小于65歲，無血管危險(xiǎn)因素，建議服用阿司匹林（ESO:I類證據(jù)、A級(jí)建議）。房顫患者，如不能接受口服抗凝劑，建議服用阿司匹林（ESO:I類證據(jù)、A級(jí)建議）。抗凝藥物的選擇：①、華法林（香豆素）；②氯吡格雷；③噻氯匹啶（Ticlid）；④普通肝素IV；⑤其他全量低分子肝素（重組水蛭素）；⑥其他。S-4.入院48小時(shí)內(nèi)阿司匹林或氯吡格雷治療。對象選擇：全部缺血性卒中／腦梗死的住院病歷。設(shè)置理由1.衛(wèi)生部2007年《中國腦血管疾病防治指南》提示；已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。兩個(gè)大型研究結(jié)果（IST.CAST）顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。2.衛(wèi)生部2007年《中國腦血管疾病防治指南》建議:多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中用藥的信息，無阿司匹林使用禁忌證患者首選藥為阿司匹林，有禁忌證患者可使用氯吡格雷。除外病例1.阿司匹林過敏，尿酸高。2.到達(dá)醫(yī)院時(shí)或到達(dá)醫(yī)院后24小時(shí)內(nèi)活動(dòng)性出血。3.華發(fā)令或香豆素作為預(yù)防用藥。4.醫(yī)師記錄有不給予阿司匹林的其他原因。注釋：（1）“到達(dá)醫(yī)院時(shí)分”既是醫(yī)院診療體系接觸病人的時(shí)間，通常為到達(dá)急診科分診急診掛號(hào)的時(shí)間或急診當(dāng)班醫(yī)師開始接診病人的時(shí)間。（2）“口服阿司匹林時(shí)分”為患者實(shí)際口服到阿司匹林時(shí)間，而非醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間。S-5.評價(jià)血脂水平。對象選擇：全部缺血性卒中／腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1.大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。近期國內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他丁類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。有3項(xiàng)關(guān)于他丁類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國的CARE澳大利亞LIPID試驗(yàn)）顯示他丁類藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%-31%。2.缺血性卒中進(jìn)行血脂水平評價(jià)，對LDL＞2.6mol/L,且伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)使用他丁類藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，使LDL降低30%--40%。信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中記錄（30日之內(nèi)），評價(jià)血脂水平（結(jié)果）記錄包括：1.總膽固醇、甘油三酯；HDL；LDL；糖化血紅蛋白（糖尿病患者）。2.LDL＞2.6mol/L,使用他丁類藥物治療S-6吞咽困難評價(jià)。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1、卒中患者入院時(shí)45%（30%-65%）存在吞咽困難，其中約一半于發(fā)病6個(gè)月是仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。43%-54%由吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸；在這些患者中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎，4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越嚴(yán)重，吞咽困難越常見，此外，48%由吞咽困難的急性卒中患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。2、所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險(xiǎn)。吞咽功能應(yīng)由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院24小時(shí)內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評估。常用的、簡單有效的床旁試驗(yàn)為吞水試驗(yàn)，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地預(yù)測誤吸。吞水試驗(yàn)?zāi)軝z查出大部分吞咽困難患者，但可漏診20%-40%除外病例1.癥狀緩解；2.患者禁食；3.昏迷；4.呼吸困難；5.醫(yī)師認(rèn)可的其他原因。評定患者吞咽能力常用方法臨床床旁檢查視頻透視床旁吞咽評估食管鏡雙重對比床旁吞咽功能評估的簡單標(biāo)準(zhǔn)化（SSA）放射核素研究簡單的吞水試驗(yàn)測壓法減壓吞水試驗(yàn)內(nèi)窺鏡檢查S-7.預(yù)防深靜脈血栓（DVT）。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。1.深靜脈血栓形成（DVT）的危險(xiǎn)因素，包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4-7天。有癥狀的DVT發(fā)生率僅有2%。癱瘓重、年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞（PE），腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。2.對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振顯影(,MRI)等檢查。3.鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高、穿彈性長筒襪或者間斷應(yīng)用血栓泵；盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。4.對于由發(fā)生DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)的或者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝素抗凝治療，物理治療（血栓泵/彈力襪）、康復(fù)治療（肢體主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)）。信息采集：追溯性調(diào)查病歷中，對每一位缺血性卒中患者在病情評估記錄內(nèi)容中，是否需要進(jìn)行“預(yù)防深靜脈血栓DVT”應(yīng)有明確的評估，預(yù)防深靜脈血栓DVT的措施記錄可明示。S-8出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。設(shè)置理由1.對于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。研究證明，缺血性卒中初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（ESPS-2,EuropeanStrokePreventionTrial）結(jié)果提示,阿司匹林和雙嘧達(dá)莫釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用?？寡“逅幬锏膽?yīng)用，需要根據(jù)患者的接受程度及實(shí)際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理的選擇。2.缺血性卒中的患者出院時(shí)，如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)首選阿司匹林，有禁忌證者可改用氯吡格雷進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中的出院記錄中由繼續(xù)予阿司匹林或氯吡格雷帶藥的醫(yī)囑記錄，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的需求。有使用阿司匹林禁忌證記錄的病例除外。S-9.卒中健康教育。對象選擇:全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由：卒中患者的健康教育予康復(fù)治療在腦血管疾病整體治療中的重要性已被國際公認(rèn)。信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育記錄的信息。S-9.1a卒中健康教育（危險(xiǎn)因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）信息采集1.追溯性調(diào)查住院病歷中實(shí)施卒中健康教育，重點(diǎn)是危險(xiǎn)因素的控制和如何預(yù)防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信息。2.危險(xiǎn)因素的控制：例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等。3.預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路感染和尿失禁。吞咽困難和喂食等。S-9.1b接受戒煙建議/戒煙治療吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險(xiǎn)度為2.5-5.6.信息采集：對近一年內(nèi)由吸煙史的患者，應(yīng)追溯性調(diào)查住院病歷中接受戒煙的建議或者戒煙治療的記錄。S-9.2康復(fù)評價(jià)與實(shí)施設(shè)置理由1、康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。2、腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約60%可達(dá)到生活活動(dòng)自理，20%需要一定幫助，15%需要全部幫助；且30%在工作年齡的患者，在病后1年可恢復(fù)工作。3、建議將急性卒中患者收住卒中單元以給予多學(xué)科協(xié)作的富康治療（ESO:I類證據(jù)，A級(jí)建議）。信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中康復(fù)評價(jià)與實(shí)施的記錄。S-10.住院24小時(shí)內(nèi)接受血管功能評價(jià)。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由：住院24小時(shí)內(nèi)（至少在1