第7版營(yíng)養(yǎng)不良 兒科課件

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良protein-energymalnutrition,PEM

楊穎麗第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科一、概述summary

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良是由于能量和/或蛋白質(zhì)缺乏所致的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，主要見于＜3歲嬰幼兒。表現(xiàn)漸進(jìn)性消瘦，體重明顯減輕，皮下脂肪減少、皮下水腫，常伴各器官不同程度的功能紊亂。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科一、概述summary

臨床上分為三型：消瘦型：以能量供應(yīng)不足為主。浮腫型：以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主。消瘦-浮腫型：介于兩者之間。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科二、病因etiology（一）攝入不足喂養(yǎng)因素1、母乳不足未及時(shí)添加其它乳品。2、人工喂養(yǎng)調(diào)配不當(dāng)如牛奶或奶粉配制過稀。3、突然停奶不再給吃乳制品或斷奶后未及時(shí)添加輔食。4、長(zhǎng)期以淀粉類食品（粥、奶糕）為主。5、不良的飲食習(xí)慣，如偏食、挑食、吃零食過多或早餐過于簡(jiǎn)單。6、學(xué)校午餐攝入不足。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科二、病因etiology（二）疾病因素1、消化吸收障礙消化系統(tǒng)解剖或功能上的異常，如唇裂、腭裂、幽門梗阻、遷延性腹瀉、過敏性腸炎、腸吸收不良綜合征。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科二、病因etiology（二）疾病因素2、需要量增多急、慢性傳染?。ㄈ缏檎?、傷寒、肝炎、結(jié)核）后恢復(fù)期，雙胎、早產(chǎn)、生長(zhǎng)發(fā)育快速階段。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科二、病因etiology（二）疾病因素3、消耗量過大糖尿病、大量蛋白尿、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤。

上述因素單獨(dú)作用或共同組合均可引起本病。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（一）新陳代謝異常1、蛋白質(zhì)由于蛋白質(zhì)攝入不足或蛋白質(zhì)丟失過多，使體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于負(fù)平衡。血清總蛋白＜40g/L，白蛋白＜20g/L，可發(fā)生低蛋白性水腫。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（一）新陳代謝異常2、脂肪（1）因能量攝入不足，機(jī)體消耗脂肪以維持必要的能量需要，血清膽固醇降低。（2）肝臟是脂肪代謝的主要器官，當(dāng)脂肪消耗過多超過肝臟代謝能力，可致肝脂肪浸潤(rùn)及變性。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（一）新陳代謝異常3、糖類由于攝入不足、消耗增多，造成糖原不足和血糖降低，輕度時(shí)癥狀不明顯，重者引起低血糖昏迷甚至猝死。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（一）新陳代謝異常

4、水、鹽代謝由于脂肪大量消耗，細(xì)胞外液容量增加，低蛋白血癥可進(jìn)一步加劇而呈現(xiàn)浮腫。

PEM時(shí)ATP合成減少可影響細(xì)胞膜上鈉-鉀-ATP酶的運(yùn)轉(zhuǎn)，使鈉在細(xì)胞內(nèi)潴留，細(xì)胞外液一般為低滲狀態(tài)，易出現(xiàn)低滲性脫水、酸中毒、低血鉀、低血鈣、低血鎂。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（一）新陳代謝異常5、體溫調(diào)節(jié)體溫偏低，可能與下列因素有關(guān)：（1）熱能攝入不足。（2）皮下脂肪較薄、散熱快。（3）血糖降低。（4）氧耗量低，脈率和周圍血循環(huán)量減少。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（二）各系統(tǒng)功能低下1、消化系統(tǒng)消化液、酶分泌減少，酶活力降低，腸蠕動(dòng)功能減弱，菌群失調(diào)，易致消化功能低下、腹瀉、食欲不振。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（二）各系統(tǒng)功能低下2、循環(huán)系統(tǒng)心肌收縮力減弱，心搏出量減少。血壓偏低，脈細(xì)弱。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（二）各系統(tǒng)功能低下3、泌尿系統(tǒng)腎小管重吸收功能減低，尿量增多，尿比重下降。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（二）各系統(tǒng)功能低下4、神經(jīng)系統(tǒng)精神抑制但時(shí)有煩躁不安、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、條件反射不易建立。如營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生在胎兒期、新生兒期、嬰兒期系腦發(fā)育的關(guān)鍵期，可致不可逆的改變，乃至影響日后的智力行為。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科三、病理生理pathophysiology（二）各系統(tǒng)功能低下5、免疫功能（1）非特異性免疫功能皮膚粘膜屏障功能、白細(xì)胞吞噬功能、補(bǔ)體功能明顯降低。（2）特異性免疫功能①體液免疫：IgG亞類缺陷。②細(xì)胞免疫：OT、PHA皮膚試驗(yàn)陰性，常伴T細(xì)胞亞群改變。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations（一）早期表現(xiàn)：體重不增；繼之體重下降；病久者身高也低于正常。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations（二）皮下脂肪逐漸減少甚至消失。皮下脂肪消減的順序，按先后依次為：腹部→軀干→臀部→四肢→面頰部。故早期單看面部而不脫衣作全身檢查不易發(fā)現(xiàn)消瘦。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations

腹部皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。測(cè)量方法：腹部臍旁乳線上，以拇食指相距3cm，與皮膚表面垂直成90°角，捏起皮脂層，量其上緣的厚度為皮下脂肪層厚度。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科四、臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations（三）隨著病程進(jìn)展，臨床上依癥狀的程度將營(yíng)養(yǎng)不良分為輕、中、重三度。（四）體溫偏低，脈細(xì)無力，基礎(chǔ)代謝率降低。（五）食欲低下，常便秘、腹瀉交替。部分小兒可因血漿白蛋白明顯下降而出現(xiàn)指凹性浮腫。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication（一）營(yíng)養(yǎng)性貧血以小細(xì)胞低色素貧血最常見，主要由于缺乏造血所需的原料如鐵、葉酸、維生素B12、蛋白質(zhì)等所致。（二）各種維生素缺乏最常見為維生素A、D缺乏，也可有維生素B、C缺乏。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication（三）感染由于免疫功能低下，易患各種感染，如呼吸道感染、結(jié)核病、中耳炎、尿路感染等，特別是嬰兒腹瀉，常遷延不愈、加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科五、并發(fā)癥complication（四）自發(fā)性低血糖多突然發(fā)生。表現(xiàn)：面色灰白、神志不清、脈搏減慢、呼吸暫停、體溫不升但無抽搐，若未及時(shí)治療，靜脈注射葡萄糖進(jìn)行搶救，可因呼吸麻痹而死亡。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科六、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血清白蛋白降低是最突出的表現(xiàn)，但其半衰期較長(zhǎng)（19～21天），故不夠靈敏。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科六、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）代謝周期較短的血漿蛋白質(zhì)，有早期診斷價(jià)值。如:視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期10小時(shí)）前白蛋白（半衰期1.9天）甲狀腺結(jié)合前白蛋白（半衰期2天）轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期3天）胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）反應(yīng)靈敏、受其它因素影響小，是診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科六、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血漿?；撬岷捅匦璋被釡p少，而非必需氨基酸變化不大。（四）多種酶活力降低如血清淀粉酶、脂肪酶、膽堿酯酶、轉(zhuǎn)氨酶、AKP、胰酶、黃嘌呤氧化酶等活力均下降。

（五）血漿膽固醇、各種電解質(zhì)、微量元素均減少。3/4的患兒伴有鋅缺乏。（六）生長(zhǎng)激素水平升高。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科七、診斷diagnosis（一）依據(jù)1、有無原發(fā)疾病。2、年齡、喂養(yǎng)情況。3、體重下降、皮下脂肪減少，全身各系統(tǒng)功能紊亂及其它營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀、體征。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（二）分型、分度1、體重低下，此指標(biāo)反映患兒有慢性或急性營(yíng)養(yǎng)不良。其體重低于同年齡、同性別參照人群值的均值-2SD以下，如低于均值-2SD～3SD為中度；在均值-3SD以下為重度。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（二）分型、分度2、生長(zhǎng)遲緩，主要反映長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。身長(zhǎng)低于同年齡、同性別參照人群值的均值-2SD，如低于均值-2SD～3SD為中度；低于均值-3SD以下為重度。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（二）分型、分度3、消瘦，此項(xiàng)指標(biāo)主要反映近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。體重低于同性別、同身高參照人群值的均值-2SD，如低于均值-2SD～3SD為中度；低于均值-3SD為重度。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科八、治療treatment（二）祛除病因，加強(qiáng)護(hù)理查明病因，積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形、控制感染性疾病。改進(jìn)喂養(yǎng)方法。每周測(cè)體重1～2次，每月測(cè)身長(zhǎng)1次。（一）處理危及生命的并發(fā)癥如腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水、酸中毒、電解質(zhì)紊亂；腎功能衰竭；自發(fā)性低血糖、感染等。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（三）調(diào)整飲食調(diào)整原則：由少→多，由稀→干，由單一→多樣化，直到小兒恢復(fù)到正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)改善為止。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（三）調(diào)整飲食1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)PEM患兒消化道已適應(yīng)低營(yíng)養(yǎng)的攝入，一旦攝食稍多便可出現(xiàn)消化不良、腹瀉，故飲食調(diào)整應(yīng)根據(jù)實(shí)際消化能力和病情逐步增加，不能操之過急。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)（1）熱能：輕癥，開始250～330KJ（60～80Kcal）/kg/日，中、重度可參考原來的飲食情況從165～230KJ（40～55Kcal）/kg/日開始，逐步少量增加，若消化吸收能力好，→→500～727KJ（120～170Kcal）/kg/日，按實(shí)際體重計(jì)算熱能，待體重恢復(fù)，體重與身高比例接近正常后恢復(fù)至小兒正常需要量。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科1、充分供給熱能和蛋白質(zhì)（2）蛋白質(zhì)：開始1.5～2g/kg/日，逐漸增加到3～4.5g/kg/日，過早給予高蛋白食物，可引起腹脹、肝腫大。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科2、食物選擇及喂養(yǎng)方法（1）母乳喂養(yǎng)兒根據(jù)患兒的食欲哺乳。（2）人工喂養(yǎng)兒開始時(shí)給予稀釋奶，適應(yīng)后逐漸增加奶量和濃度。除乳制品外，還應(yīng)給予其它高蛋白食物：豆?jié){、蛋類、肝泥、肉末、魚粉。還可給予酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素飲食。食物中富含維生素、微量元素。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（四）促進(jìn)消化

1、藥物（1）各種消化酶胃蛋白酶、胰酶、多酶片和B族維生素以助消化。（2）蛋白質(zhì)同化類固醇制劑苯丙酸諾龍10～25mg/次，im,1～2次/W，連續(xù)2～3W。作用：促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增進(jìn)食欲。用藥期間供給充足的熱能和蛋白質(zhì)。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（四）促進(jìn)消化

1、藥物（3）胰島素葡萄糖療法正規(guī)胰島素2～3u/次，皮下注射，1/日。1～2W為一療程。注射前先服葡萄糖20～30g。作用：對(duì)食欲差者，可降低血糖，增加饑餓感，提高食欲。（4）鋅制劑元素鋅0.5～1mg/kg/日，po.作用：提高味覺敏感度，增加食欲。

第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科2、中醫(yī)治療參苓白術(shù)散，調(diào)整脾胃功能，改善食欲。針灸、推拿、撫觸、捏脊也有一定療效。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科（五）其它

靜脈高營(yíng)養(yǎng)液，如脂肪乳劑、多種氨基酸、葡萄糖等可酌情選用；病情嚴(yán)重，伴明顯低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血者，可考慮成分輸血。第7版營(yíng)養(yǎng)不良兒科九、預(yù)后

取決于營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的年齡、持續(xù)時(shí)間、程度，尤其以發(fā)病年齡最重要，年齡越小，遠(yuǎn)期影