第二章 心力衰竭護(hù)理教案

第二章

心力衰竭第一節(jié)心力衰竭總論第二節(jié)慢性心力衰竭第三節(jié)急性心力衰竭重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握心力衰竭的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救方法心力衰竭的臨床類型及藥物的合理應(yīng)用心力衰竭的分期（A、B、C、D）及治療原則內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭（heartfailure，HF）：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足的一組綜合征表現(xiàn)為：呼吸困難、體力活動(dòng)受限、體液潴留（浮腫）內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭的定義心力衰竭總論第一節(jié)（一）按解剖結(jié)構(gòu)分左心衰竭：左心室代償功能不全，肺循環(huán)淤血，常見右心衰竭：多見于肺心病和先心病，體循環(huán)淤血全心衰竭：左心衰→肺動(dòng)脈壓力↑→右心負(fù)荷↑→右心衰竭→全心衰竭（二）按發(fā)病速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）一、心力衰竭的類型內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）按射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HFrEF）：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%，收縮性心衰射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HFpEF）：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞50%，舒張性心衰中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF）：49%＞左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%，輕度收縮功能障礙合并舒張功能不全（一）基本病因1.心肌損害（1）原發(fā)性心肌損害缺血：冠心病、心肌炎和心肌?。?）繼發(fā)性心肌損害：甲狀腺功能亢進(jìn)心肌病、心肌淀粉樣變性內(nèi)科學(xué)（第9版）二、心力衰竭的病因2.心臟負(fù)荷過重（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓等（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：心臟瓣膜關(guān)閉不全，先天性心臟病，其他：貧血，甲亢，妊娠等3.心室前負(fù)荷不足：二尖瓣狹窄，限制性心肌病，心臟壓塞等內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）誘因1.感染：呼吸道感染最常見2.心律失常：心房顫動(dòng)最常見3.血容量增加：鈉鹽攝入增多，靜脈輸液過多過快4.過度體力消耗或情緒激動(dòng)：妊娠，情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)：藥物治療調(diào)整6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾?。盒募」Ｋ赖葍?nèi)科學(xué)（第9版）三、心力衰竭的病理生理（一）Frank-Starling機(jī)制：前負(fù)荷↑→回心血量↑→舒張容積↑→舒張末壓↑→肺（體）循環(huán)淤血（二）神經(jīng)體液機(jī)制1.交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：去甲腎上腺素↑→收縮力↑→心排血量↑2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活（RAAS）：心肌收縮力↑3.其它體液因子：精氨酸加壓素，利鈉肽，內(nèi)皮素，NO等（三）心室重塑：心力衰竭發(fā)生的基本病理機(jī)制。心力衰竭時(shí)交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)受抑的機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）心力衰竭時(shí)RAAS激活示意圖左心室功能曲線慢性心力衰竭第二節(jié)（一）左心衰竭1.癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低、少尿、腎功能受損肺循環(huán)淤血：（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難：最早②端坐呼吸：肺淤血→平臥位回心血量↑③夜間陣發(fā)性呼吸困難：平臥位回心血量↑、迷走神經(jīng)張力↑④急性肺水腫：最嚴(yán)重（2）咳嗽、咳痰（白色漿液性泡沫狀痰）、咯血內(nèi)科學(xué)（第9版）一、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）心排血量降低，器官、組織灌注不足：（3）乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀2.體征（1）肺部濕性啰音：肺底→全肺（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、舒張期奔馬律內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）右心衰竭體循環(huán)淤血1.癥狀（1）消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐（2）勞力性呼吸困難2.體征（1）水腫：低垂部位對(duì)稱性凹陷性水腫，胸腔積液（2）頸靜脈征、肝頸靜脈反流征陽性（3）肝臟腫大（4）心臟體征（一）心力衰竭分期A期：前心衰階段：僅有心衰高危因素B期：前臨床心衰階段：出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變，無臨床癥狀C期：臨床心衰階段：出現(xiàn)臨床癥狀D期：難治性終末期心衰階段：內(nèi)科治療后休息時(shí)仍有癥狀內(nèi)科學(xué)（第9版）二、分期與分級(jí)內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）心力衰竭分級(jí)1.NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起心衰癥狀Ⅱ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。2.6分鐘步行試驗(yàn)＜150m重度心衰150～450m中度心衰＞450m輕度心衰（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.利鈉肽：BNP/NT-proBNP2.肌鈣蛋白:明確是否存在急性冠脈綜合征3.常規(guī)檢驗(yàn)：生化檢查，電解質(zhì)、血常規(guī)等（二）心電圖

無特異性表現(xiàn)，可輔助鑒別病因內(nèi)科學(xué)（第9版）三、輔助檢查超聲心動(dòng)圖內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）影像學(xué)檢查1.超聲心動(dòng)圖：最主要2.X線檢查：心影大小及形態(tài)，可反映肺水腫、肺淤血3.心臟磁共振（CMR）4.冠狀動(dòng)脈造影5.放射性核素檢查（四）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查Swan-Ganz導(dǎo)管：計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）PiCCO：估測(cè)血容量、外周血管阻力、全心排血量等指標(biāo)，指導(dǎo)容量管理（五）心-肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）診斷病因?qū)W診斷心功能評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)（二）鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）四、診斷和鑒別診斷鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）治療目標(biāo)防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量改善長期預(yù)后，降低病死率與住院率治療原則綜合治療，早期管理，調(diào)節(jié)代償，延緩重塑內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療內(nèi)科學(xué)（第9版）體重增加往往早于顯性水腫！監(jiān)測(cè)體重尤為重要?。ㄒ唬┮话阒委?.生活方式管理患者教育，體重管理，飲食管理2.休息與活動(dòng)3.病因治療病因治療和消除誘因1.利尿劑改善癥狀的基石

（關(guān)注電解質(zhì)紊亂）（1）袢利尿劑（呋塞米）（2）噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）（3）保鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）（4）AVP受體拮抗劑（托伐普坦）：不增加排鈉2.RAAS抑制劑ACEI/ARB醛固酮受體拮抗劑

腎素抑制劑血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）3.β受體拮抗劑內(nèi)科學(xué)（第9版）（二）藥物治療延緩重塑改善預(yù)后RAAS抑制劑作用機(jī)制4.正性肌力藥（1）洋地黃類藥物：機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶正性肌力作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)迷走神經(jīng)興奮作用作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌臨床應(yīng)用：伴有快速心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)的收縮性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）洋地黃中毒：臨床表現(xiàn)：胃腸道以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀各類心律失常室性期前收縮常見快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯：特征性表現(xiàn)心電圖ST-T“魚鉤”樣改變處理：立即停藥低鉀者靜脈補(bǔ)鉀心律失常快速型：利多卡因或苯妥英鈉；緩慢型：阿托品電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)（2）非洋地黃類正性肌力藥短期應(yīng)用，不改善長期預(yù)后①β受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺：小劑量［＜2μg/（kg·min）］激動(dòng)多巴胺受體，可降低外周阻力，擴(kuò)張腎血管、冠脈和腦血管中等劑量［2～5μg/（kg·min）］激動(dòng)β1和β2受體，心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，顯著改善心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常大劑量［5～10μg/（kg·min）］興奮α受體，出現(xiàn)縮血管作用，增加左心室后負(fù)荷②磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)、氨力農(nóng)5.伊伐布雷定伊伐布雷定（ivabradine）：選擇性特異性竇房結(jié)If電流抑制劑，減慢竇性心律，延長舒張期內(nèi)科學(xué)（第9版）心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）植入式心臟復(fù)律除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）左室輔助裝置（leftventricularassistantdevice，LVAD）心臟移植：治療頑固性心力衰竭的最終治療方法內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）非藥物治療積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB盡量維持竇性心律在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物內(nèi)科學(xué)（第9版）（四）HFpEF的治療內(nèi)科學(xué)（第9版）HFpEF的治療急性心力衰竭第三節(jié)定義：心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償內(nèi)科學(xué)（第9版）Killip分級(jí)：適用于評(píng)價(jià)急性心肌梗死時(shí)心力衰竭的嚴(yán)重程度一、定義及類型Killip分級(jí)臨床程度分級(jí)Ⅰ級(jí)無心力衰竭的臨床癥狀與體征皮膚干暖，肺部無啰音Ⅱ級(jí)有心力衰竭的臨床癥狀與體征。肺部50％以下肺野濕性啰音，心臟第三心音奔馬律，肺靜脈高壓，胸片見肺淤血皮膚濕暖，肺部啰音Ⅲ級(jí)嚴(yán)重的心力衰竭臨床癥狀與體征。嚴(yán)重肺水腫，肺部50％以上肺野濕性啰音。皮膚干冷，肺部啰音早期末梢循環(huán)障礙組織臟器灌注不足Ⅳ級(jí)心源性休克皮膚濕冷，肺部啰音心源性休克或前兆癥狀突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)30～40次/分強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰體征兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心率快心尖部第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律內(nèi)科學(xué)（第9版）二、臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）輔助檢查BNP/NT-proBNP檢測(cè)胸部X線片：早期間質(zhì)水腫：上肺靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚肺水腫：蝶形肺門嚴(yán)重肺水腫：彌漫滿肺的大片陰影鑒別診斷：支氣管哮喘，其他原因所致的休克BNP/NT-proBNP檢測(cè)陰性者幾乎可排除急性心力衰竭內(nèi)科學(xué)（第9版）三、診斷和鑒別診斷（一）基本處理

：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管！

1.體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂2.吸氧：高流量鼻管給氧；無創(chuàng)呼吸機(jī)（CPAP/BiPAP）3.救治準(zhǔn)備：靜脈通道開放，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)內(nèi)科學(xué)（第9版）四、治療（二）藥物治療1.鎮(zhèn)靜：嗎啡2.快速利尿：呋塞米3.氨茶堿：解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管4.洋地黃類藥物：適用于快室率心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大、左心室收縮功能不全者內(nèi)科學(xué)（第9版）內(nèi)科學(xué)（第9版）（三）血管活性藥物1.血管擴(kuò)張劑（1）硝普鈉：動(dòng)靜脈血管擴(kuò)張劑，2-5分鐘起效，起始劑量：0.3微克/（kg.min）（2）硝酸酯類：擴(kuò)張小靜脈→回心血量↓↓（3）α受體拮抗劑：擴(kuò)血管→外周阻力↓→心臟后符合↓，例如：烏拉地爾（4）人重組腦鈉肽（rhBNP）2.正性肌力藥物（1）β受體興奮劑：多巴胺（2）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)（3