2023版眼科病例模板

2023年版眼科病例模板

姓名：性別：男年齡：入院時(shí)間：

職業(yè)：婚姻：已婚民族：漢族病史采集：

現(xiàn)住址：郵編：病史敘述者：患者本人

聯(lián)系人：與患者關(guān)系：可靠程度：可靠

地址：電話：過敏史：無

身份證號(hào):

科室第1次入院記錄

主訴：雙眼視物模糊5年，左眼加重2月余

現(xiàn)病史：5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，無畏光流淚，無

眼紅眼痛，無眼前黑影飄動(dòng)，無視物變形，無黑幕遮擋感，無眼

部分泌物增多，無惡心、嘔吐等不適。3年前因視物模糊就診

"*********"診斷為"左眼青光眼、右眼白內(nèi)障"，給予滴眼液

治療（具體用藥及藥量不詳）。治療效果欠佳。2月前，上述癥

狀呈漸進(jìn)性加重，一直未予診治。近來雙眼視物模糊明顯加重，

影響日常生活，現(xiàn)來我院門診就診，以"青光眼"收住入院?；?/p>

者發(fā)病以來，精神可、睡眠可、飲食可、二便正常。

既往史：否認(rèn)"糖尿病、高血壓"病史。否認(rèn)"肝炎、結(jié)核”等其他傳

染病史及其接觸史。無其他手術(shù)外傷史，無輸血、獻(xiàn)血史。無食

物藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行。

個(gè)人史：生于原籍。無疫區(qū)，疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、

低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，吸煙

日20支*30年，偶有飲酒。無吸毒史，無冶游史。

婚姻史：適齡結(jié)婚，婚后育有3子2女，均體健，愛人健在。

家族史：父母已故（均正常死亡），兄妹4人，1弟2姐，均健

康。否認(rèn)家族中存在其他遺傳性病史。

體格檢查

T36.3℃P62次/分R17次/分Bp124/84mmHg

發(fā)育正常，體型中等，營養(yǎng)良好，正常面容，表情自如，自主體位，

神志清楚，查體合作。全身正常，無皮疹、皮下出血、皮下結(jié)節(jié)、瘢

痕，毛發(fā)分布正常，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)

未觸及腫大。頭顱無畸形，無眼瞼水腫，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，

瞳孔等大同圓，外耳道無異常分泌物，口唇無發(fā)絹,乳突無壓痛，聽

力粗試無障礙。嗅覺正常，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌無偏斜、

震顫，齒齦正常，咽部粘膜無充血、，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟無

抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流

征陰性，甲狀腺無腫大。無壓痛、震顫、血管雜音。胸廓正常，胸

骨無叩痛，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙正常，語顫正常。雙側(cè)叩診呈輕

音，呼吸規(guī)整，肺部：雙肺、呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無

胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無隆起，心界叩診無擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)正

常，心濁音界無擴(kuò)大，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及

雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛，

腹部無包塊。肝脾臟肋緣下未觸及，Murphy氏征陰性。雙腎區(qū)無

叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。

脊柱，正常生理彎曲雙下肢無浮腫。四肢肌力肌張力正常，生理反

射存在，雙側(cè)病理征陰性。頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性。

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眼別右眼(0D)左眼(OS)

視視力：0.15視力：0.25

力矯正視力：矯正視力：

眼眼瞼皮膚無紅腫及壓痛，睫眼瞼皮膚無紅腫及壓痛，睫毛及瞼

瞼毛及瞼緣緣

位正，眼瞼啟閉正常。位正，眼瞼啟閉正常。

淚淚腺無紅腫、壓痛，淚點(diǎn)位淚腺無紅腫、壓痛，淚點(diǎn)位正，淚

器正，淚囊囊

區(qū)皮膚無紅腫、壓痛，無膿區(qū)皮膚無紅腫、壓痛，無膿性分泌

性分泌物物

溢出，沖洗通暢。溢出，沖洗通暢。

結(jié)結(jié)膜無充血、水腫及增生，結(jié)膜無充血、水腫及增生，無乳頭、

膜無乳頭、濾泡及瘢痕，無結(jié)石、皰疹及異物，

濾泡及瘢痕，無結(jié)石、皰疹結(jié)膜囊未見粘膿性分泌物。

及異物，

結(jié)膜囊未見粘膿性分泌物。

鞏鞏膜正常，無黃染、充血、鞏膜正常，無黃染、充血、結(jié)節(jié)、

膜結(jié)節(jié)、隆隆

起及壓痛。起及壓痛。

角直徑約11.0mm,透明，無直徑約11.0mm,透明，無知覺減

膜知覺減退、退、

渾濁、浸潤、著色及潰瘍。渾濁、浸潤、著色及潰瘍。

前深度正常，無變深、變淺，深度正常，無變深、變淺，無積血、

房無積血、積膿及異物，閃輝（-）

積膿及異物，閃輝（-）

虹虹膜棕色，紋理清，無粘連、虹膜棕色，紋理清，無粘連、萎縮

膜萎縮及及

新生血管。新生血管。

瞳瞳孔圓，直徑約3mm,居瞳孔圓，直徑約3mm,居中，對(duì)

孔中，對(duì)光反光反

射存在。射存在。

晶狀渾濁渾濁

體

玻璃透明，無液化、渾濁、積血、透明，無液化、渾濁、積血、積膿。

體積膿。

眼眼眶對(duì)稱，無眶緣缺損、眼眶對(duì)稱，無眶緣缺損、壓痛、

眶壓痛、腫塊、腫塊、

球后膿腫、血腫，無眶壁骨球后膿腫、血腫，無眶壁骨折。

折。

眼飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)

球無內(nèi)斜、斜、

外斜、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如。外斜、上下斜，運(yùn)動(dòng)自如。

眼13.3mmHg35.2mmHg

壓

眼眼底視盤邊界清，色淡眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D

底紅，C/D約0.3,約0.69,

黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)黃斑中心凹反光可見.眼底呈豹

膜及血管紋狀，可見少量硬性滲出

未見明顯異常，眼底呈豹紋

狀。

輔助檢叁

1.心電圖：竇性心動(dòng)過緩。（2021-03-16本院查）

2.雙眼視野檢查：雙眼管狀視野。（2021-03-16本院查）

3.3僉光：R：S+2.50C-1.25A86L:S+1.00C-1.00A83O

（2021-03-16本院查）

4.左眼頻域前節(jié)OCT:前房角：23.3。。（2021-03-16本院查）

6.雙眼頻域后節(jié)OCT:右眼視網(wǎng)膜及黃斑中心凹未見明顯異常；

左眼面積杯盤比，垂直杯盤比,水平杯盤比

:0.69：0.83:0.92o

（2021-03-16本